急性腦梗塞診治課件

腦血管病的診治干部病房/老年病科羅方急性卒中患者的緊急診斷性檢查所有患者1腦影像學(xué)檢查:CT或MRI2心電圖3實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間或INR、部分凝血活酶時(shí)間血清電解質(zhì)、血糖C反應(yīng)蛋白或紅細(xì)胞沉降率肝功能和腎功能影像學(xué)診斷疑似TIA或卒中行急診頭顱CT(ⅠA)或MRI(ⅡA)TIA、小卒中、早期自發(fā)性恢復(fù)，立即行診斷性檢查，包括急診血管影像學(xué)檢查(超聲、CTA、MRA)(ⅠA)卒中服務(wù)和卒中單元所有卒中患者都應(yīng)該在卒中單元內(nèi)接受治療(ⅠA)各種類型的患者，不論性別、年齡、卒中亞型、嚴(yán)重程度，都能從卒中單元治療中獲益卒中單元由醫(yī)院病房的獨(dú)立區(qū)域組成，獨(dú)立治療卒中患者，配備有專業(yè)的多學(xué)科人員。核心學(xué)科包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)和語(yǔ)言治療和社會(huì)工作者。急性卒中單元，綜合卒中單元，康復(fù)卒中單元缺血性卒中的一般治療旨在穩(wěn)定危重患者的病情，控制可能影響卒中恢復(fù)的全身問(wèn)題包括□呼吸和心臟功能監(jiān)護(hù)□液體和代謝管理□血壓控制□預(yù)防和治療癇性發(fā)作□預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞□吞咽困難□吸入性肺炎、其他感染、褥瘡□顱內(nèi)壓增高

缺血性卒中的一般治療發(fā)病72h內(nèi)有嚴(yán)重的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損的患者，間斷性監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)、脈搏、血壓、體溫、PaO2(Ⅳ級(jí)，GCP)PaO2<95%：吸氧(Ⅳ級(jí)，GCP)重癥卒中或吞咽功能障礙患者：定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)(Ⅳ級(jí)，GCP)卒中發(fā)病后24h內(nèi)，使用生理鹽水補(bǔ)液(Ⅳ級(jí)，GCP)缺血性卒中的一般治療監(jiān)測(cè)血糖(Ⅳ級(jí)，GCP)血糖>180mg/dL(10mmol/L)，靜脈滴注胰島素(Ⅳ級(jí)，GCP)血糖<50mg/dL（2.8mmol/L），靜脈注射葡萄糖或靜脈滴注10%～20%葡萄糖(Ⅳ級(jí)，GCP)缺血性卒中的一般治療發(fā)熱(T>37.5℃)，迅速尋找并發(fā)的感染灶(ⅢC)發(fā)熱(T>37.5℃)，給予對(duì)乙酰氨基酚和吹風(fēng)治療(Ⅳ，GCP)不推薦在免疫功能正常的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療(ⅡB)1.肺功能和氣道保護(hù)沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明在所有急性卒中患者中給予常規(guī)低流量吸氧有效缺氧的診斷和治療對(duì)于下列患者是重要的：□大面積腦干梗死或半球性卒中□癇性發(fā)作□肺炎□心功能衰竭□肺栓塞□慢性阻塞性肺病加重1.肺功能和氣道保護(hù)缺氧的治療：□鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2～4L/min)提高PaO2□嚴(yán)重呼吸功能受損的患者可能需要機(jī)械通氣進(jìn)行機(jī)械通氣之前，需要考慮總體預(yù)后、內(nèi)科合并癥和患者的意愿2.心臟監(jiān)護(hù)心律失常、心衰、MI和猝死是卒中的并發(fā)癥每例卒中患者入院時(shí)都應(yīng)行ECG心電監(jiān)測(cè)維持高于正常的血壓和心率來(lái)優(yōu)化心輸出量是卒中標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分正性肌力藥物不常規(guī)用于臨床補(bǔ)液糾正血容量不足增加心輸出量可以增加腦灌注3.血壓的管理在卒中急性期積極升高血壓無(wú)確定性結(jié)果沒(méi)有提供任何令人信服的證據(jù)說(shuō)明：急性卒中后的積極血壓管理可以影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸3.血壓的管理收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg：開始謹(jǐn)慎的降壓治療出現(xiàn)下列情況時(shí)才考慮降壓治療:

□嚴(yán)重心功能不全

□急性腎功能衰竭

□主動(dòng)脈夾層分離

□惡性高血壓溶栓治療，血壓＜185mmHg3.血壓的管理存在血壓突然降低的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免舌下含服硝苯地平北美地區(qū)經(jīng)常靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭柺褂孟跗这c4.血糖的管理急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質(zhì)受累以及功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)急性缺血性卒中積極降低血糖能否改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前的證據(jù)非常有限4.血糖的管理血糖＞180mg/dL(10mmol/L)時(shí)應(yīng)降血糖治療卒中發(fā)病最初24h內(nèi)，使用生理鹽水，避免應(yīng)用葡萄糖溶液低血糖<50mg/dL(2.8mmol/L)的臨床表現(xiàn)可能酷似急性缺血性梗死，應(yīng)靜脈推注葡萄糖或滴注10%～20%葡萄糖5.體溫的管理體溫升高可能是中樞性高熱或并發(fā)感染，與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)卒中患者體溫升高，應(yīng)迅速尋找感染灶并給予適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)退熱藥物進(jìn)行的研究尚未得出明確結(jié)論T>37.5℃，常用對(duì)乙酰氨基酚特殊治療溶栓之前，血壓≥185/110mmHg行降壓治療(Ⅳ，GCP)卒中發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為癇性發(fā)作，如果確定神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，推薦靜脈應(yīng)用rtPA(Ⅳ，GCP)經(jīng)過(guò)選擇的18歲以下和80歲以上，推薦行靜脈rtPA溶栓治療(ⅢC)對(duì)6h時(shí)間窗內(nèi)的急性MCA閉塞行動(dòng)脈溶栓治療(ⅡB)特殊治療在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用動(dòng)脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞(ⅢB)發(fā)病3h后，靜脈溶栓是基底動(dòng)脈閉塞的一種治療選擇(ⅢB)卒中發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林(負(fù)荷劑量160～325mg)(ⅠA)計(jì)劃或已進(jìn)行溶栓，卒中發(fā)病24h內(nèi)不給予阿司匹林或其他抗栓藥(Ⅳ，GCP)腦水腫和ICP增高占位性腦水腫是幕上大面積腦梗死早期病情惡化和死亡的主要原因危及生命的腦水腫通常發(fā)生在發(fā)病后2～5d，1/3患者發(fā)病24h內(nèi)神經(jīng)功能惡化腦水腫和ICP增高<60歲的進(jìn)展性惡性MCA梗死在發(fā)病48h內(nèi)行外科減壓治療(ⅠA)手術(shù)治療前應(yīng)用滲透療法治療ICP升高(ⅢC)低溫療法，目前尚無(wú)推薦(Ⅳ，GCP)壓迫腦干的大面積小腦梗死，行腦室造口或手術(shù)減壓(ⅢC)并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)于DVT或PE高?；颊?，皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(ⅠA)應(yīng)用抗驚厥藥預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作(ⅠA)過(guò)去沒(méi)有癲癇病史，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅳ，GCP)并發(fā)癥的治療和預(yù)防評(píng)價(jià)吞咽功能，沒(méi)有充分證據(jù)推薦一種特殊治療方法(Ⅲ，GCP)營(yíng)養(yǎng)不良、非吞咽困難卒中患者，經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(ⅡB)吞咽功能受損，早期開始鼻飼(ⅡB)發(fā)病2周內(nèi),不考慮經(jīng)皮胃造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ⅡB)康復(fù)治療即使接受包括溶栓在內(nèi)的最佳的卒中單元治療，能完全恢復(fù)的卒中患者不到1/3康復(fù)治療旨在使存在殘疾的卒中患者實(shí)現(xiàn)并維持最佳的軀體、智力、心理和/或社會(huì)功能康復(fù)的目標(biāo)已從最初的盡量減輕功能缺損轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)更加復(fù)雜的干預(yù)以促進(jìn)患者的積極參與康復(fù)治療急性卒中患者進(jìn)入卒中單元，接受協(xié)調(diào)的多學(xué)科康復(fù)治療(ⅠA)無(wú)論年齡、性別和卒中嚴(yán)重程度,所有卒中患者入住專業(yè)卒中單元都能改善臨床轉(zhuǎn)歸卒中單元中接受治療的患者能獲得更高的存活率，更好的功能轉(zhuǎn)歸，遠(yuǎn)期益處卒中單元由卒中專業(yè)人員組成協(xié)調(diào)性多學(xué)科小組。一般包括卒中醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師康復(fù)治療早期開始康復(fù)治療(ⅢC)功能缺損較輕的患者，病情穩(wěn)定后盡早離開卒中單元，在社區(qū)內(nèi)由包括卒中專家在內(nèi)的多學(xué)科小組提供康復(fù)治療(ⅠA)出院后，在卒中后1年內(nèi)應(yīng)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練(ⅡA)增加康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度(ⅡB)二、一般治療管理全身狀態(tài)：呼吸、血壓、體溫等預(yù)防合并癥：肺炎、胃潰瘍、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成等。越是重癥患者，其全身狀態(tài)管理與合并癥預(yù)防越重要1.呼吸管理重癥：意識(shí)障礙，舌根后墜，排痰困難

□確保氣道通暢：口咽導(dǎo)管/氣管內(nèi)插管

□人工通氣

□測(cè)定PaO2

□

吸氧：PaO2＞90mmHg輕癥：無(wú)意識(shí)障礙者不必吸氧2.血壓管理腦梗塞急性期原則上不予降壓推薦謹(jǐn)慎的降壓：□持續(xù)存在收縮壓＞220mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg□合并夾層大動(dòng)脈瘤□急性心肌梗塞□心功能不全□腎功能不全2.血壓管理準(zhǔn)備溶栓的患者：收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg推薦靜脈用藥的降壓療法藥物：鹽酸地爾硫卓、鹽酸尼卡地平、硝普鈉、硝酸甘油等靜脈藥物。三、特殊治療臨床類型、發(fā)病后的時(shí)間、嚴(yán)重程度的不同，可以選擇的治療方法亦不同發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病例，應(yīng)首先判斷是否適合rtPA治療包括：腦水腫治療抗血栓治療(溶栓、抗凝、抗血小板)腦保護(hù)治療(依達(dá)拉奉)血液稀釋法1.腦水腫治療藥物心源性腦栓塞、動(dòng)脈硬化血栓性梗塞等引起伴顱內(nèi)壓升高，大面積腦梗塞急性期

□

推薦使用高張甘油(10%)靜脈給藥

□

劑量根據(jù)年齡、重癥度調(diào)整

□10～12ml/kg分次給藥甘露醇在腦梗塞急性期可以考慮使用，但沒(méi)有充分的根據(jù)甘油在腔隙性腦梗塞是否使用，指南中沒(méi)有提及，為了改善癥狀，經(jīng)驗(yàn)上可以使用2.溶栓療法(1)rtPA靜脈溶栓發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的病例在腦梗塞急性期治療中，在治療效果上其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分,最引人注目rtPA靜脈溶栓療法的使用與臨床類型無(wú)關(guān)rtPA(alteplase)0.6mg/kg靜脈給藥如果有經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生，在有適當(dāng)設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全遵守適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的情況下,腦梗塞急性期治療的有效性可以期待。2.溶栓療法應(yīng)用rtPA的病例在24小時(shí)內(nèi)禁用抗血栓治療違反常規(guī)使用rtPA如：發(fā)病3小時(shí)以上、血壓＞180/110mmHg容易發(fā)生出血性合并癥有報(bào)告稱NIHSS評(píng)分大于23分的患者出血性合并癥較多2.溶栓療法(2)局部纖溶療法大腦中動(dòng)脈栓塞神經(jīng)功能缺損，癥狀從輕度到中度CT上不能確認(rèn)梗塞灶發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)推薦：經(jīng)動(dòng)脈選擇性尿激酶局部溶栓(B級(jí))(3)抗凝療法發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)的腦梗塞可以考慮使用肝素,但其有用性沒(méi)有科學(xué)根據(jù)。對(duì)腦梗塞雖有抑制效果,但容易導(dǎo)致腦出血。發(fā)病48小時(shí)以內(nèi),病變長(zhǎng)徑超過(guò)1.5cm的腦梗塞(心源性腦栓塞除外)推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿加曲班(argatroban),特別是重癥、進(jìn)行性動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞使用阿加曲班。(4)抗血小板療法動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞可以使用奧扎格雷鈉(ozagrel)和阿司匹林。奧扎格雷鈉靜脈點(diǎn)滴給藥的適應(yīng)證是急性期(發(fā)病5日內(nèi))的腦血栓形成(除外心源性腦栓塞的腦梗塞)。同溶栓療法相比,其出血性合并癥明顯減少。奧扎格雷鈉除了抗血小板作用外還有增加血流的作用,該藥物的療效可能也與此有關(guān)。在日本,奧扎格雷鈉比阿司匹林的應(yīng)用更廣泛。阿司匹林(160～300)mg/日的口服給藥,在發(fā)病早期(48小時(shí)以內(nèi))的腦梗塞患者推薦使用,但其絕對(duì)效果并不充分。(5)腦保護(hù)藥依達(dá)拉奉是世界上第一個(gè)腦保護(hù)藥,具有抗氧化作用。無(wú)論哪種臨床類型都推薦使用(B級(jí)),但高齡者、腎功能損害者要慎用腦梗塞急性期治療原則超早期治療個(gè)體化原則整體化觀念調(diào)整血壓、改善循環(huán)脫水、降顱壓對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥