處方書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)課件

處方書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)專題講座

根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

不合理處方

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

不規(guī)范處方

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。

不規(guī)范處方

3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）

具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)。

適宜性審核內(nèi)容包括

1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

2.處方用藥與臨床診斷的相符性；

劑量、用法的正確性；

3.選用劑型與給藥途徑的合理性；

是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

4.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

5.其它用藥不適宜情況。不規(guī)范處方

4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的

新生兒、嬰幼兒年齡表示：

從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天；

大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月

大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月

體質(zhì)弱、體重輕的要求寫(xiě)明體重。

*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。不規(guī)范處方

6.未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方

藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱

沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；

拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫(xiě)或者代號(hào)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的名稱必須與批準(zhǔn)的名稱一致。不規(guī)范處方

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；

容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；

中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書(shū)寫(xiě)單位：

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；

溶液劑以支、瓶為單位；

軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；

注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；

中藥飲片以劑為單位。

劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時(shí)，克（g）可以省略，直接寫(xiě)成0.1、0.5即可，其它單位必須寫(xiě)明；“0.5mg”避免寫(xiě)成“.5mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；

包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫(xiě)“一瓶、一盒”。

不規(guī)范處方

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句

藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；

用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無(wú)法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無(wú)法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。

不規(guī)范處方

9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；

藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，尤其是用藥劑量差異大時(shí)，如腫瘤化療、激素沖擊療法等，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。不規(guī)范處方

11.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品

開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；

輸液溶媒及藥品均分別計(jì)數(shù)，中藥飲片不受此限制；

一般門(mén)診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；

對(duì)少數(shù)患有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過(guò)五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名。不規(guī)范處方

12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由

慢性病、老年病：一般指需要長(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間服藥，期間不需要檢測(cè)檢查，如糖尿病、高血壓等；

特殊情況如：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過(guò)30日用藥為限；

原則：必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量。不規(guī)范處方

13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方（相關(guān)方面有詳細(xì)的規(guī)定，請(qǐng)參閱）不規(guī)范處方

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方

按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。

*參見(jiàn)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文件）及我院相關(guān)詳細(xì)規(guī)定不規(guī)范處方

15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開(kāi)具處方；

中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明；

體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；

中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）；

有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；

處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”不適宜處方

1.適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開(kāi)具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；

處方開(kāi)具藥品的【適應(yīng)癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。

不適宜處方

3．藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型不適宜：

鼻炎用噴鼻劑開(kāi)成哮喘用粉吸入劑；

婦科用栓劑開(kāi)成皮膚用軟膏劑；

滴眼劑開(kāi)成滴耳劑；

鼻飼患者開(kāi)緩控釋制劑。

給藥途徑不適宜：

只能靜脈注射的藥物開(kāi)成肌內(nèi)注射；

外用藥品用法寫(xiě)為口服；

肌內(nèi)注射藥品開(kāi)成靜脈注射；

注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫(xiě)注射。不適宜處方

4．無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物

“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品；

國(guó)家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。

*《藥物目錄·基層部分》化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共205個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。不適宜處方

6．聯(lián)合用藥不適宜

產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；

聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；

聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；

不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。

*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物

不適宜處方

7．重復(fù)給藥

重復(fù)用藥的常見(jiàn)情況有：

同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；

藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；

同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。

超常處方

1.無(wú)適應(yīng)證用藥

無(wú)適應(yīng)證用藥，即無(wú)用藥指征而開(kāi)具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是“濫用藥物”；

患者疾病無(wú)用藥需求。

超常處方

3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥

超說(shuō)明書(shū)用藥是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國(guó)家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法；

“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；

超說(shuō)明書(shū)用藥是臨床用藥的現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)建立專門(mén)管理制度，履行管理程序。

超常處方

4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物

“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；

同一處方開(kāi)具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；

不同就診科室為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物情況。

處方的意義主要表現(xiàn)在法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性。處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開(kāi)具的用藥指令,是藥學(xué)技術(shù)人員為患者調(diào)配藥品的憑據(jù),是處方開(kāi)具者與處方調(diào)配者之間的書(shū)面依據(jù),具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。因開(kāi)具處方或調(diào)配處方所造成的醫(yī)療差錯(cuò)或事故，醫(yī)師和藥師分別負(fù)有相應(yīng)的法律責(zé)任。規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方既是我們的義務(wù)，也是避免醫(yī)療糾紛，保護(hù)我們的手段。處方書(shū)寫(xiě)原則

清晰

規(guī)范：名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量安全、有效、經(jīng)濟(jì)

時(shí)效處方格式

1.標(biāo)準(zhǔn)處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量

Sig.單次劑量用法每日次數(shù)

例：Rp：Inj.Penicillin80萬(wàn)u×6支

Sig.80萬(wàn)ui.m.B.i.d(皮試)

2.簡(jiǎn)易處方格式

Rp：藥品名（劑型）單次劑量

用法每日次數(shù)×天數(shù)

例：Rp：Inj.Penicillin80萬(wàn)u

i.m.B.i.d×3(皮試)西文處方：

例：Rp：Tab.Bisolvan8mg×24

Sig.8mgp.o.T.i.d.

亦可寫(xiě):

Rp：Tab.Bisolvan8mgp.o.T.i.d.×3

中文處方：

①

西醫(yī)處方：

Rp：鹽酸丙卡特羅片25μg×20片

Sig.25μgp.o.B.i.d

5%葡萄糖注射液500ml×1

青霉素注射劑400萬(wàn)u×2

Sig.5%葡萄糖注射液500mli.v.drip

青霉素注射劑800萬(wàn)u40gtt∕min中文處方：

②

中醫(yī)處方：

Rp：清熱解毒口服液10ml×20支

用法：20ml口服一日三次

速效傷風(fēng)膠囊10?！?盒

Sig.1粒p.o.B.i.d.中文處方：

③

中草藥處方：

Rp：川貝10g炙桑皮15g炒杏仁15g全栝樓15g

酒黃苓10g炙紫苑15g百部10g化橘紅2g

桔梗10g金銀花（后下）15g甘草6g

生石膏（先煎）30g朱砂（沖服）0.5g

10味×3付

用法：水煎服每日一付

中西文混合處方：