急性胰腺炎課件

重癥胰腺炎病情介紹申月，女67歲，于6.26日前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，以右上腹明顯，伴后背疼痛，疼痛較劇，持續(xù)約30分鐘后，逐漸緩解，無惡心，嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，行腹部超聲檢查，提示膽總管擴張，門診以‘’膽總管擴張‘’待查，“腹痛‘’待查，“腹壁疝”，收入院。病情變化上腹部CT及MRCP檢查，考慮膽總管下端結石。完善檢查后，行ERCP取石治療。于6月29日23時00分接檢驗科科報告，患者申月淀粉酶報告為301U/L。目前患者訴有腹痛，程度不重，患者生命體征平穩(wěn)，予以禁食、補液，生長抑素類藥物應用。繼續(xù)觀察病情變化，復查血、尿。于6-30日查房患者訴有腹痛，持續(xù)性，程度中等，以上腹部明顯，訴有腹脹，肛門排氣，排便少，給予開塞露通便后癥狀稍緩解，訴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量不多，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無咳嗽。無訴其它不適；查體，神志清，精神差，痛苦表情，腹稍膨隆，劍突下、右上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音弱?；颊咝g后復查淀粉酶結果明顯升高，考慮患者目前合并醫(yī)院性胰腺炎可能性大，治療上予以禁食水，必要時胃腸減壓，抑酸、抑酶藥物應用。繼續(xù)觀察病情變化，必要時對癥止痛、止吐處理，注意復查血、尿淀粉酶等項目。胰腺炎相關知識胰腺是人類的第二大消化器官，位于胃的后方，第1、2腰椎體前方，分位胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭。相關知識-定義急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。多見于青壯年，女性高于男性（約2：1），急性出血壞死型約占2.4~12%，其病死率很高，達20~40%。相關知識-分型依據(jù)亞特蘭大標準（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。相關知識-臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)瘀血瘀斑等急性胰腺炎的治療治療原則

減輕腹痛，減少分泌，防止并發(fā)癥

輔助檢查（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內升高，24h達高峰，維持5d左右；＞5000U/L有診斷價值。2.尿淀粉酶：方便24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1-2w，＞3000U/L有診斷價值。

淀粉酶的高低不能反應胰腺炎的嚴重程度。輔助檢查3.其他檢查

血糖、血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能（二）影像學檢查（三）腹腔穿刺

急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌1.禁食、禁水，胃腸減壓2.抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3.生長抑素二、抑制胰酶活性三、解痙鎮(zhèn)痛禁用嗎啡四、抗感染五、抗休克急性胰腺炎的治療六.營養(yǎng)支持

早期由于SAP需絕對禁食14-30天，而且SAP患者的能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營養(yǎng)(TNP)是必要的

一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶將至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNP向腸內管（EN）過渡護理評估1.意識、生命體征、腹部癥狀體征等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術、外傷、用藥、感染等5.傷口及引流情況6.營養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等相關護理問題疼痛氣體交換受阻清理呼吸道低效營養(yǎng)失調：低于機體需要量體溫過高體液不足潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺焦慮/恐懼皮膚完整性受損知識缺乏護理措施1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關

（1）禁食、胃腸減壓

（2）協(xié)助病人取舒適臥位

（3）遵醫(yī)囑給予止疼藥

（4）按摩背部，增加舒適感2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、滲出有關

（1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充水、電解質

（2）密觀病人生命體征、意識、皮膚溫度、顏色

（3）準確記錄24h出入量

（4）備好搶救物品、注意保暖護理措施3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、大量消耗有關

（1）觀察營養(yǎng)狀況

（2）給予腸外營養(yǎng)支持

（3）血淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食護理措施4有管道滑脫的危險與未妥善固定、患者躁動有關

（1）給予妥善固定

（2）醒目標識

（3）告知患者其重要性、囑其勿拔管(4)翻身時注意防止導管牽拉護理措施5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關

（1）囑患者在床上活動

（2）給予定時翻身排背

（3）保持床單位整潔、及時更換潮濕的被褥(4)加強營養(yǎng)增強機體抵抗力胰腺炎護理新進展將生大黃15-30g放入開水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后加閉1h芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結成板塊狀予以更換，療程5-7天相關聯(lián)系ERCP術后胰腺炎（PEP）是指ERCP術后患者出現(xiàn)劇烈腹痛，并伴有背痛、惡心（或伴嘔吐）、輕微發(fā)熱等胰腺炎相關臨床癥狀，且血清、尿液淀粉酶升高需要住院或延長住院治療時間的現(xiàn)象。PEP是ERCP術后最常見的并發(fā)癥，相關文獻報道的發(fā)生率差異很大，1%~40%，大多數(shù)前瞻性研究報道的發(fā)生率為1%~7%，主要與初始治療的內鏡中心醫(yī)療水平有關。

與患者有關的危險因素①可疑Oddi括約肌功能障礙:Oddi括約肌運動異常導致膽汁、胰液排出受阻,使膽胰管內壓升高,臨床上表現(xiàn)為膽源性腹痛、梗阻性黃疸、胰源性腹痛與AP。多數(shù)學者認為對疑有SOD患者行ERCP,術后有較高的AP發(fā)生率;②年輕患者;③既往有ERCP術后胰腺炎史;④女性患者;⑤術前正常膽紅素水平;⑥ERCP術中造影膽總管沒有發(fā)現(xiàn)結石。:iw,百拇醫(yī)藥與檢查操作有關的危險因素:①困難插管造成乳頭開口損傷;②術中造影造成胰管顯影而無其它預防措施,多次胰管注射造影劑特別是胰腺顯影及造影附件導致胰管損傷;③乳頭括約肌切開不充分;④術中行乳頭預切開;⑤行乳頭部膽道擴張,膽總管取石:應用內鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術;⑥ERCP檢查的病例數(shù)及操作者的經驗:診斷性ERCP與治療性ERCP因人因解剖異常因素,都有很大難度,尤以治療性ERCP為著,現(xiàn)多數(shù)學者認為操作者的經驗和操作水平與AP的發(fā)生率明顯相關;我們起初行ERCP檢查與治療時,由于經驗不足,常常失敗;后來隨著檢查的例數(shù)增加,成功率逐年提高;⑦行胰管括約肌切開。腹內壓腹內壓：腹腔內壓力（IAP）主要是有腹腔內臟器的靜水壓產生，正常值為0~15mmHg.腹內高壓（IAH）：大于15mmHg腹內間隔綜合征（ACS）：因腹內壓力增高而引起一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，甚至危及生命。

分級一級：10~14mmHg二級：15~24mmHg