急性白血病課件

護理教學查房--急性白血病

血液內科一夏和芳2015-9-14

查房內容病史回顧相關知識護理診斷及措施

新進展

4123病史回顧既往史：高血壓史：無糖尿病史：無藥物過敏史：無化學藥品接觸史：無病史回顧入院后血常規(guī)病史回顧胸部CT：1.右肺下葉背段胸膜下、左肺下葉基底段少許炎癥伴局部胸膜增厚粘連。2.左肺下葉上段胸膜下小結節(jié)，炎性肉芽腫考慮。3.肝右葉鈣化灶。診療計劃1.完善三大常規(guī)、凝血功能、生化全套等2.治療上予維A酸聯(lián)合三氧化二砷化療，同時予抗感染、止血、護肝等治療。3.必要時予輸注血小板、新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液等治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。為改善凝血功能多次輸注新鮮冰凍血漿，8月19日血小板低，為預防出血，輸注單采血小板10u。相關知識定義分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查常用治療方法相關知識——分類急性白血病急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病L1L2L3M0M1M2M3M4M5M6M7相關知識——分類M0：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性粒-單核細胞白血病M5：急性單核細胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病相關知識——病因1.病毒因素：成人T淋巴細胞病毒2.放射因素：X-射線、λ-射線、電離輻射3.化學因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥物如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4.遺傳因素：染色體遺傳、家族性、先天性疾病5.其他血液病：如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。相關知識——臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱為半數(shù)患者早期常見癥狀，可高熱，也可低熱，較高發(fā)熱常說明有繼發(fā)感染。二、出血常見皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、口腔出血、子宮出血、眼底出血、顱內出血。三、貧血隨病情發(fā)展進行性加重。四、白血病細胞浸潤器官和組織的表現(xiàn)1、骨骼和關節(jié)疼痛2、肝、脾及淋巴結腫大3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病4、其他部位

相關知識——實驗室檢查相關知識——實驗室檢查3.細胞化學染色4.免疫學檢查5.染色體和基因檢查6.其他：腎功能檢查、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查相關知識——治療要點1.對癥支持治療1）防治感染：查明感染部位及病原菌2）改善貧血：嚴重者可輸注濃縮紅細胞3）防治出血：維持血小板>20×109/L，輸注濃縮血小板4）防止尿酸性腎?。憾囡嬎?，堿化尿液5）糾正水、電解質及酸堿平衡失調相關知識——治療要點2.化療藥物治療1）誘導緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復正常造血，短時間獲得CR2)緩解后治療：鞏固和強化治療，防止病情復發(fā)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治4.造血干細胞移植5.細胞因子治療：粒細胞集落刺激因子6.老年急性白血病的防治Gordon十一項健康功能型態(tài)1.健康認知與健康處理型態(tài)：患者無吸煙飲酒史，15年前確診M3，治療后緩解，后定期復診，復發(fā)后會主動詢問治療過程及疾病發(fā)展，并遵從醫(yī)護人員之治療與健康指導。2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：體重正常，入院后血紅蛋白下降，三餐進食正常，反復發(fā)熱，能量代謝高。3.排泄型態(tài)：大便每日一次，成形便，無腹瀉或便秘，無痔瘡病史，小便能自解，尿色尿量正常。4.活動運動型態(tài)：日常靜態(tài)活動能耐受，動態(tài)活動不能難受，易感疲勞。5.睡眠休息型態(tài)：夜間睡眠可，約7-8小時睡眠時間，且有午睡習慣。Gordon十一項健康功能型態(tài)6.認知與感受型態(tài)：無感覺知覺喪失，無記憶力減退現(xiàn)象，能夠正確認知與感受并表達。7.自我感受與自我概念型態(tài)：患者自主獨立，對自我形象感到滿意。8.角色與關系型態(tài)：能夠適應病人角色，家庭關系和睦。9.性與生殖型態(tài)：目前未婚，無性關系。10.應對與壓力耐受型態(tài)：對身體不適較易有緊張與焦慮感，但能配合醫(yī)護人員治療與健康指導。11.價值與信念型態(tài)：無宗教信仰，有戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關。1）病情監(jiān)測：注意觀察病人貧血的癥狀、體征，評估其活動的耐受能力。2）休息與適度活動:合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動計劃，鼓勵生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應停止活動?；顒訒r有人陪伴，防止跌倒。3）給氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）4）輸血或成分輸血的護理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細胞以減輕貧血，緩解機體缺氧。護理措施2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關。1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關癥狀，如：咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）飲食護理：鼓勵患者進食，選用高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，以增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。鼓勵病人多飲開水，指導病人注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷食物、水果削皮后食用，以防止胃腸道感染。3）預防感染：保持病房空氣清新、物品整潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人員及次數(shù)，戴口罩，如粒細胞低于0.5×109/L，應給予保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4）指導病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣：做好口腔、皮膚、肛周護理。5）用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素治療，觀察藥物作用及副作用。護理措施4）鼻出血的預防與處理保持室內濕度50%-60%，鼻腔干燥時可用少許石蠟或抗生素軟膏涂擦，勿擰鼻或外力撞擊鼻腔；少量出血，棉球或明膠海綿填塞，無效者可用1:1000腎上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血嚴重時，可做后鼻腔填塞術。5）口腔、牙齦出血的預防護理用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙，避免食用油炸食物或質硬的水果，保護口腔清潔，勤漱口，牙齦滲血可用腎上腺素棉球或明膠海綿片貼敷牙齦，及時清除血跡，加強口腔護理。6）關節(jié)腔出血或深部組織出血的預防與護理減少活動量，避免過度負重和易致創(chuàng)傷的運動。一旦出血，立即停止活動，臥床休息，抬高患者并固定于功能位。7）內臟出血的護理消化道少量出血，可進溫涼流質，大量出血應禁食，建立靜脈通路，配血和做好輸血的準備。8）眼底及顱內出血的護理眼底出血，應減少活動，盡量讓病人臥床休息，不要揉搓眼睛。顱內出血是血液科病人死亡的主要原因之一，一旦發(fā)生，及時聯(lián)系醫(yī)生，積極配合搶救。護理措施4.預感性悲哀：與疾病復發(fā)、擔心治療效果差有關1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內心感受。2）向患者說明長期的負面情緒反而會加重疾病，不利于治療與護理。3）向患者介紹治愈的典型病例。4）根據(jù)體力做一些有益的事情，提高生存信心。5）囑家屬多關心、陪伴與安慰病人。護理措施6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。1）選擇深靜脈留置導管或者PICC導管進行注射藥液以保護血管，并做好導管護理。2）骨髓抑制的預防與處理：定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應的預防與處理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。4）肝腎功能損害得防護：用藥期間觀察病人有無黃疸，并定期檢測肝功能。化療輸注期間保證輸液量，鼓勵病人多飲水，觀察小便的色和量，一旦發(fā)生血尿，應停止使用，同時檢查腎功能。5）鞘內注射化療藥物護理：推注藥物易慢，注畢去枕平臥6小時，觀察有無頭痛、發(fā)熱等反應。問題一1..立即匯報醫(yī)生2.立即去枕平臥，頭偏向一側，床頭抬高30度，煩躁者，給予床欄保護。3、清除嘔吐物及口腔分泌物，保持呼吸道通暢。4.吸氧，心電監(jiān)護，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松、速尿等，以降低顱內壓。5.觀察并記錄病人生命體征，注意意識狀態(tài)及瞳孔的大小，注意患者肢體活動情況，有無抽搐、偏癱、肌力下降等。6.如需CT或MRI檢查，聯(lián)系影像科，攜帶急救藥品和急救器械，醫(yī)生或護士陪同，途中嚴密觀察。

問題二輸血過程中一旦發(fā)生輸血反應該如何處理？

問題二1.立即停止輸血，換輸生理鹽水，更換輸血器。2.通知主管醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶救，保留換下的血袋和輸血器送相關部門，必要時重新采集病人血樣送輸血科。3.安慰病人，減少焦慮，觀察并記錄病人的生命體征及搶救過程。4.及時向護士長及有關部門匯報。

問題三如何做好骨髓穿刺術的配合與護理？問題三1.術前準備1）解釋：向病人解釋本檢查目的、意義及操作過程，取得病人配合。2）化驗及藥物過敏試驗：查出血及凝血時間。若用普魯卡因作局部麻醉，病人需做皮試。3）用物準備：治療盤、骨髓穿刺包、棉簽、2%利多卡因、無菌手套、玻片、培養(yǎng)基、膠布等。4）體位準備：根據(jù)穿刺部位協(xié)助病人采取適宜的體位胸骨穿刺—仰臥位，枕頭墊于背后髂前上棘穿刺—仰臥位髂后上棘穿刺—側臥位或俯臥位棘突穿刺—坐位，盡量彎腰問題三2.術后護理1）解釋：向病人說明術后穿刺處疼痛是暫時的，不會對身體有影響。2）觀察：穿刺處有無出血，如有滲血，立即更換無菌紗布，壓迫傷口直至無滲血為止。3）保護穿刺處：指導病人72小時內不要弄濕穿刺處，多臥床休息，避免劇烈活動，防止傷口感染。新進展造血干細胞移植（hematopoieticstemcelltransplanta