急性胰腺炎的診療(相關指南回顧)課件

急性胰腺炎的診斷和治療

（常用指南回顧）GuidelinesA：America [A]B：B1：Britain[B1]B2：Bangkok [B2]C：China [C]E：ESPEN[E]致病因素磷脂酶A彈力蛋白酶胰舒血管素胰腺血管、導管損傷血管通透性增加脂肪酶

細胞膜等脂蛋白結構破壞，組織壞死胰腺及胰周組織水腫、滲出或出血、壞死傳統(tǒng)的胰酶激活學說（始動因素）PGs前列腺素NO一氧化氮ODFR氧衍生自由基KKS血管舒緩素Complements補體TNF腫瘤壞死因子LTs白三烯RAF血小板活化因子炎癥因子的瀑布級聯(lián)反應炎癥介質學說（加重因素）概況急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）：內、外、急診科、ICU常見急腹癥病因多樣胰酶腺體內激活→胰腺自身消化→全身其它臟器功能改變輕型易治，重癥棘手morbidity↑mortality↓DefinitionAP：

胰腺的急性炎癥[B2]

多種病因→胰酶激活→胰腺局部炎癥反應為主要特征+/-其它器官功能改變的疾病臨床上大多數(shù)病程呈自限性，20～30%兇險，totalmortality

5～10%[C]Pathophysiology[A]

PhaseⅠ：

腺泡細胞內胰蛋白酶過早活化PhaseⅡ：

胰腺內炎癥PhaseⅢ：

胰腺外炎癥：如ARDS細胞因子、炎癥因子介導10-20%胰腺內外炎癥強化SIRSMOSF/胰腺壞死Pathogeny其它～[C][B2]

：SOD（壺腹部乳頭括約肌功能不良）解剖異常：十二指腸乳頭旁憩室、胰腺分裂、環(huán)形胰腺高鈣血癥自免性：SLE感染性：柯薩奇v、腮腺炎v腫瘤性醫(yī)源性：ERCP術后、外傷Pathogeny特發(fā)性～[C]

：

經臨床、影像學、生化等，不能確定病因者15-75%原因：SOD[B2]必須除外microlithiasis[B2]（70%）類型：φ<3mm膽石膽色素鈣顆粒膽固醇結晶50%+膽囊結石，20-25%酒精[B1]EUS、MRCP、膽汁采集、Oddi氏括約肌壓力測定危險因素[A]

入院時即應關注→ICU？肥胖：BMI（BodyMassIndex）＞30kg/m2，危險性↑＞40kg/m2，morbidity↑[B2]

年齡：＞55y預后較差胸腔積液：24hmortality↑器官衰竭：mortality↑Clinicalfeature[A][C]

Symptom：Bellyache：

急性起?。?0min），持續(xù)性上腹痛，50%→背部[A][C]少數(shù)無痛[C][B2]+nausea、vomit[A][C][B2]

+fever、jaundice[C]

+tachycardia、shock，胸腔積液，呼衰、腎衰，胰性腦病[C][B2]Sign：Tenderness：輕→劇烈→腹膜刺激征[C][B2]

+腹水、Grey-Turner征、Cullen征[C][B2]

+脾V栓塞[C][B2]+橫結腸壞死[C][B2]

Grey-Turner征（+）Cullen征（+）1-3%，48hDiagnosis三點中的兩點[A]：AP特征性bellyache[A][C]AMY/LPS≥正常值上限3倍[A][C]影像學示胰腺改變[C]（CT[A]）[A]：LPS特異性優(yōu)于AMY，同時監(jiān)測無必要，和病情程度無關排除其它疾病[C]+/-其它臟器障礙[C][B1]：bellyache、vomit、AMY↑為關鍵點Auxiliaryexamination

AMY：2h↑，24h→，3-5d↓UAMY：12-24h↑，48h→，1-2w↓

AMY越高，診斷正確率越高，但和病情無相關性，有假陽性率；UAMY僅作參考[C]

LPS：24-72h↑，7-10d→，特異性強，用于鑒別[A][B1]

CRP：48-72h↑，對是否感染較敏感[C][B1]

IL-6：較CRP敏感，有助于對壞死、臟衰預測[C][B2]

PCT（降鈣素原）：早期指標，對SAP、臟器衰竭預測敏感

TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度[B2]Trypsinogen-Ⅱ（尿胰蛋白酶原-Ⅱ）：1-2h↑，敏感AuxiliaryexaminationBUS：[A]：BUS主要用于cholelithiasis是否為病因[B1]：BUS價值不大（20-30%）[C]：24-48h初步判斷，不準確CT：最準確方法[A][B2][C][A]：首選，薄層多排增強CT[B2]：診斷、分期、分級[C]：標準方法（CT引導下穿刺）[B1]：早期不做CT，1wCT分期無意義，加重時CTAuxiliaryexaminationBUS：

無創(chuàng)，對MAP、假性囊腫可診斷 腸內氣體影響判斷SAPCT：首選

MAP：胰腺彌漫增大，密度不均，邊緣模糊+少量滲出

SAP：體積增大，皂泡狀低密度區(qū)+片狀高密度區(qū)，強 化時明顯，胰周滲出多，腎前筋膜增厚

MRI：對胰周滲出較CT敏感BalthazarCT評分CT分級[C][B2]：

A級：（-）

0

B級：胰腺局部/彌漫增大，密度不均 輪廓模糊，胰周積液（-）

C級：胰腺炎癥改變，胰周滲出（+）

D級：C級，胰周滲出（++） 胰周液體積聚（1處）

E級：胰腺內、外積液（2處以上）邊界不清，胰腺壞死、脂肪壞死/膿腫 壞死范圍評分：

≤30%+2≤50%+4＞50%+6CTSI：CT分級+壞死評分

Ⅰ級：0-3Ⅱ級：4-6Ⅲ級：7-10臨床[C][B2]：

A-C級MAP

D、E級/≥Ⅱ級SAP

1234Ranson預后判斷標準入院（5項）：年齡＞55y，WBc＞16000/mm3，Glu＞10mmol/L，LDH＞350IU/L，AST＞250IU/L48h（6項）：HCT↓＞10%，Ca++＜2mmol/L，PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L，BUN↑＞5mg/dl，體液喪失＞6L

注：每項1分，≥3分→SAP體液喪失=48h入量-（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h引流量）

mortality：0-2分＜1%

3-4分15%

5-6分40%

＞6分100%APACHEⅡ標準⑵評分：A+B+C≥8分→SAPDiagnosisClinicaltyping

[B2][C]：MAP（輕癥AP）：

AP臨床+生化，無臟器障礙/并發(fā)癥*，治療反應良好[B2][C]

BalthazarCT分級A-C；Ranson＜3；APACHEⅡ＜8SAP（重癥AP）：

AP臨床+生化，

+局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）/臟器衰竭

/BalthazarD、E；Ranson≥3；APACHEⅡ≥8[B2][C]Diagnosis[C]：FP（暴發(fā)性胰腺炎）/早期SAP：

SAP+72h內出現(xiàn)：腎功能↓/呼衰/shock/凝血障礙/敗血癥/SIRS臨床不使用病理性診斷名詞廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”等名詞臨床診斷：病因+分級+并發(fā)癥

如：AP（膽源性、重癥、ARDS）臨床：BalthazarCT分級/Ranson標準科研：BalthazarCT分級+APACHEⅡ臨床處理流程圖[C]

AP評估嚴重度/病因診斷SAP動態(tài)增強CTMAP胰腺組織壞死ABP早期ERCP+EST無壞死治療改善疾病惡化CT/BUS引導下穿刺ABP膽囊切除術ERCP+EST（不宜手術）支持治療感染無感染外科治療15-30%AP治療原則支持治療：[B2][C]：目的：補充液體，維持水電解質平衡，防止局部全身并發(fā)癥[B2]：液體復蘇：立即快速足量補液（N、Bp、尿量）輸液速度：35ml/kg+第三間隙液體丟失量HCT30-35%→胰腺灌注最佳vomit→腸梗阻？→胃腸減壓（非常規(guī)）[C]：補液：基礎需要量+間隙內液膠體液、微量元素、維生素腸梗阻→胃腸減壓AP治療原則[C]*：善寧/Sandostatin（奧曲肽）：人工合成生長抑素八肽衍生物，抑制生長激素、胃腸胰內分泌病理性分泌適應癥：肢端肥大癥/預防胰腺手術后并發(fā)癥/食管－胃底靜脈曲張出血減少典型的術后并發(fā)癥（胰瘺、術后AP）烏司他?。喝四蛑蟹蛛x之蛋白抑制劑，抑制各種胰酶活性適應癥：AP/CP/急性循環(huán)衰竭搶救輔助藥AP治療原則針對AP的專用藥物：[B1]：AP藥物治療尚無確切方案Gabexatemesilate、Sandostatin、Lexipafant大規(guī)模隨機研究（RCT）療效不確定AP治療原則鎮(zhèn)痛治療：[B2]：止痛目的：防止非顯性失水，恢復通氣，降低靜脈血栓形成PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果極好未證實嗎啡刺激Oddi括約肌收縮嗎啡-杜冷丁無明顯差異[C]：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療：杜冷丁im嗎啡/阿托品、654-Ⅱ等不推薦AP治療原則抗生素的應用：[A]：MAP：無指征常規(guī)應用antibioticsSAP：預防性antibiotics≠感染率、死亡率、并發(fā)癥率↓（不推薦）高效廣譜antibiotics→真菌二重感染胰腺有壞死+毒血癥→尋找感染源+經驗性antibiotics合理無確認感染源→停用antibiotics[B1]：壞死＜30%感染率很低沒有廣泛壞死antibiotics無效預防性antibiotics爭議預防性antibiotics限定7-14dAP治療原則抗生素的應用：[B2]：壞死→預防感染SAP：antibiotics合適、能進入胰腺實質預防性antibiotics→↓壞死感染、轉手術、并發(fā)癥率預防性antibiotics→↓mortality亞胺培南（泰能）500mgTid×2w4-5d增強CT→壞死→泰能

↓

CT引導下穿刺↓外科清創(chuàng)引流

AP治療原則抗生素的應用：[C]：非ABP：antibiotics不推薦ABP/SAP：antibiotics常規(guī)應用Antibiotics：G-、厭氧菌+脂溶性+有效通過血胰屏障甲硝唑+喹諾酮（一線用藥）7-14d注意真菌感染的可能AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[A]：如果可能：EN；TPN 不推薦MAP：3-7d進食；nutritionalsupport不推薦SAP：如數(shù)周未進食須nutritionalsupportEN較TPN安全、廉價EN未肯定能↓并發(fā)癥率/mortalityEN缺點：患者不耐受管路刺激鼻胃管（安全性、并發(fā)癥率）≈鼻空腸管AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[B1]：nutritionalsupport對MAP無益MAP：不必限制飲食SAP：nutritionalsupport保護腸道粘膜EN較TPN安全、經濟早期EN↓康復期腸梗阻＞5d：TPN鼻飼對80%有效AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[B2]：nutritionalsupport是整體治療的一部分nutritionalsupport應早期非SAP：4d內進食SAP：EN/TPNEN（經鼻腸管，3-4d）：4.18J（1cal）/ml早期EN費用vsTPN=1/3，其余無差異SAP：8000-10000kJ/d（20-30%來源于脂肪）AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[C]：MAP：只需短期禁食SAP：先行TPN，病情緩解，行ENEN：鼻飼管放置于Treitz韌帶遠端EN：4.18J/ml，逐步加量+Gln高脂血癥：減少脂肪攝入AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[E]：必須避免饑餓＞7d（影響預后）MAP：營養(yǎng)狀況/代謝無改變

3-7d進食（脂肪＜30%）

進食5d后仍腹痛，ENSAP：能量消耗/蛋白分解↑↑

80%負氮平衡40g/d→mortality↑↑→

nutritionalsupportENvsPN：死亡率/并發(fā)癥率相似，費用低，住院時間短，SIRS↓SAP：盡早EN（不足+PN），↓細胞因子生成、代謝及蛋白分解鼻胃管EN安全EN：無特殊禁忌癥AP治療原則ICU：[A]：持續(xù)器官衰竭/SAP/重癥傾向→ICU持續(xù)低氧血癥、難治性低血容量、腎功能不全→ICU[B1]：1w，＞48h器官衰竭→mortality↑↑出現(xiàn)器官衰竭→ICUABP的處理原則[A]：MABP：避免常規(guī)ERCPMABP：LC+術中造影→ERCP/開腹膽管探查ABP+膽總管梗阻：ERCPEST較LC適于MABP/不能手術者SAP：急診（24h）ERCP/膽管炎膽總管結石/膽管梗阻/LC術后結石：擇期ERCP+ESTABP處理流程圖[B2]MAPABPSAP/膽管炎ERCP+EST（不宜手術）膽囊切除術不宜手術早期ERCP+EST出院ABP的處理原則[B2]：ABP+膽管炎/SAP/+膽總管結石：急診ECRPABP+膽管炎/SAP：EST防止復發(fā)膽囊結石/不能手術：EST手術高位者：EST足夠未做EST：復發(fā)率50%此類ABP：同次住院時LC/開腹膽囊切除+術中造影MABP：任何時候手術ABP的處理原則[C]：推薦內鏡治療ABP/疑似者：+SAP/膽管炎/惡化→EST/ENBD對AP無菌性壞死的處理[A]：48%→器官衰竭2-3w內的無菌性壞死：內科治療2-3w后手術：“機化性壞死”→可能免于手術癥狀未緩解者： 手術/穿刺/內鏡清除SAP+無菌性壞死：微創(chuàng)手術早期急診手術三前提：腹腔間隔綜合征結腸/小腸穿孔假性動脈瘤大出血對AP無菌性壞死的處理[B2]：無菌性壞死：保守治療效果良好無菌性壞死：抗生素療效肯定＞7d+敗血癥：CT+FNA感染性壞死的治療[A]：SAP：33%出現(xiàn)感染性壞死/10d→48%器官衰竭鑒別：CT示腹膜后氣泡征/CT引導下穿刺檢查第一次穿刺：2-3w檢查（-）/中毒癥狀持續(xù)：再穿刺/5-7dG-（+），無藥敏時：喹諾酮+甲硝唑/頭孢三代+甲硝唑G+（+），無藥敏時：萬古壞死物清除術（術前3w抗生素）清除時機由胰腺外科醫(yī)師確定壞死物切除+閉式引流+/-沖洗后腹膜微創(chuàng)清創(chuàng)+引流/腹腔鏡清除+引流/經皮置管引流膿腫：手術/經皮/內鏡引流感染性壞死的治療[B1]：所有感染性壞死：影像引導下外科引流感染性壞死的診斷：胰腺積氣/F