多發(fā)傷教學(xué)課件

多發(fā)傷的救治現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)：樓很高---高能

車很快---高速人很躁---群傷多

多發(fā)傷多

在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%關(guān)鍵詞同一外力作用解剖部位至少有一處是致命的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。聯(lián)合傷指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。常見(jiàn)病因及損傷部位多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開(kāi)放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨折由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷臨床表現(xiàn)致傷因素常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等臨床表現(xiàn)致傷因素死亡率高常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合并休克90%3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對(duì)象。3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來(lái)；院內(nèi)搶救時(shí)，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)致命因素死亡率高休克發(fā)生率高常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克的臨床表現(xiàn)低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量減少，小于1ml/kg.h重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷臨床表現(xiàn)致命因素死亡率高休克發(fā)生率高容易漏診常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷多發(fā)傷容易漏診損傷部位多明顯外傷與隱蔽外傷同時(shí)存在閉合傷與開(kāi)放傷同時(shí)存在大多數(shù)傷員不能訴說(shuō)傷情漏診的原因未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查；?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；易被易于覺(jué)察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒(méi)有引起重視。多發(fā)傷時(shí)如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)。這是多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的問(wèn)題。多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救

1多發(fā)傷的院內(nèi)急救

2多發(fā)傷急救護(hù)理要點(diǎn)3

(一)現(xiàn)場(chǎng)急救1、快速檢傷分類：發(fā)生大批量傷員時(shí)，需快速評(píng)價(jià)所有傷員，重點(diǎn)區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血等）并及時(shí)處理,必要時(shí)CPR。特別是無(wú)反應(yīng)能力的傷員，能活動(dòng)呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時(shí)間（幾小時(shí)）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長(zhǎng)骨干骨折、視力聽(tīng)力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險(xiǎn)，需立即手術(shù)來(lái)控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷?，F(xiàn)場(chǎng)處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。幾種國(guó)際上普遍采用的院前評(píng)分和分揀方法（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院（二）CRMAS評(píng)分法總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的方法。每項(xiàng)內(nèi)容分為0-2三個(gè)分值，五項(xiàng)分值相加即為傷員的CRMAS得分。批量傷員分揀方法危重傷重傷傷員分揀AB瀕死或死亡D輕傷C傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟

2、現(xiàn)場(chǎng)急救處理第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓。急救措施第二步驟1、心跳呼吸驟停者予以心肺復(fù)蘇，神志昏迷者保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開(kāi)放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。4、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命體征）。

體格檢查

對(duì)危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無(wú)致命傷，特別是隱蔽的致命傷。在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。

體格檢查按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）急救措施第四步驟1.查血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。2.如果傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；3.如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動(dòng)，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。急救措施第五步驟

施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。（三）急救護(hù)理要點(diǎn)

對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)脫離危險(xiǎn)環(huán)境搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險(xiǎn)環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來(lái)。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進(jìn)行搶救。呼吸道管理暢通氣道——仰頭抬頦法開(kāi)放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)胸部外傷，張力性氣胸——?dú)夤芮虚_(kāi)，閉式引流機(jī)械通氣建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3條輸液通道※觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液

CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點(diǎn)

CVP＞20cmH2O－—心衰

BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量＞估計(jì)失液量補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈重，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，輸液更多10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛立即控制明顯的外出血局部加壓包扎止血臨時(shí)指壓止血填塞止血抬高肢體止血止血帶解除氣胸所致的呼吸困難

對(duì)開(kāi)放性氣胸，應(yīng)迅速用厚層無(wú)菌材料、紗布等嚴(yán)密封閉傷口，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時(shí)，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應(yīng)緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入針頭排氣減壓。閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。

傷口處理

傷口用無(wú)菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重?fù)p傷和增加污染。傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)

在傷員多、病情復(fù)雜，需牽涉到多個(gè)專科時(shí),現(xiàn)場(chǎng)救治人員應(yīng)