外科常見的病課件

普外科田景中科主任外科基石——外科常見病、多發(fā)病的診療我國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學習理論和實踐脫節(jié)在工作中使用時和學習時不一樣學習是：疾病名稱，流行病學調查，分類，癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，預后。使用時：癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，診斷，預后。病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。主要內容1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見疾病4診療時的注意事項5經(jīng)驗分享（外科思維）從腹痛來講解外科常見疾病的診療模式6病例討論腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它既與病變所在部位和嚴重程度有關，也受個體感知或患者疼痛閾值的影響。腹痛是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約?；瘜W分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離的神經(jīng)末梢同時也是觸覺、溫度覺感受器。游離神經(jīng)末梢到達組織后,其末端神經(jīng)軸突的髓鞘消失,成為裸露的纖細分支分布于組織細胞之間。當組織損傷或受到疼痛刺激時,組織細胞產(chǎn)生K離子、H離子、激肽、組織胺等化學介質刺激游離神經(jīng)末梢裸露支,引起相應部位傳入神經(jīng)纖維產(chǎn)生具有特殊形式的動作電位腹痛的病理生理基礎回顧二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經(jīng)纖維傳導定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術治療三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內臟痛與A纖維短路誘發(fā)相應皮膚疼痛四.內臟--內臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜撕裂樣疼痛伴后背部放射——夾層血性腹腔積液——腸道缺血（血栓、扭轉皮膚燒灼痛——皰疹黃疸——膽道系統(tǒng)……腹痛對應的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數(shù)增多。鑒別要點：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。（4）腹部過敏反應（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）結締組織?。嚎捎懈雇矗Ｎ挥谀氈?，無腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽性。（6）皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區(qū)相當。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應皮膚區(qū)感覺異常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴因“臍部持續(xù)性疼痛2小時”入院。能診斷嗎？（依靠流行病學，最常見的腹痛為？？）+發(fā)熱38.5℃+體檢麥氏點有明顯壓痛，其余部位無明顯壓痛+彩超提示：闌尾腫脹，直徑約1cm，壁厚2mm，連續(xù)完整，闌尾根部可見強回聲。急性闌尾炎轉移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛WBC升高彩超提示闌尾腫脹、壁增厚、糞石崁頓急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術史、藥敏史。查體：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部肌衛(wèi)陽性，上腹部壓痛明顯，腹肌緊張，下腹部無明顯壓痛，無胃腸型、蠕動波，腹部觸診不滿意，肝濁音界存在，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。腹部彩超提示：腹腔少量積液，透聲差。腹部立位片雙側膈下未見明顯游離氣體。診斷要點：潰瘍病史；有口服止痛藥物病史；漸進性劇烈腹痛；板狀腹；全腹壓痛；腸鳴音消失；X線腹部立位片間膈肌下游離氣體；彩超提示腹腔積液透聲差，腹穿抽出食物殘渣或黃色含膽汁液體治療：保守：早期空腹穿孔，治療后病情好轉明顯。手術：腹腔鏡下穿孔修補術開腹穿孔修補術胃、十二指腸潰瘍穿孔腸梗阻診斷要點：腹部手術或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔吐；肛門停止排氣、排便；腸鳴音亢進；腹腔脹氣；胃、腸型；腹部立位平片可見多個氣液平面注意尋找腸梗阻的病因；注意及時發(fā)現(xiàn)絞窄。治療：以對癥治療為主，積極尋找病因，對病因進行治療(腸套疊；腸系膜動脈栓塞；腸扭轉；腫瘤；嵌疝等)。1要點：與活動有關的疼痛和血尿腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關。膀胱刺激癥狀，尿道放射痛治療：一般結石<0.6cm（第7版外科學，683頁）；光滑，無梗阻、無感染，可先使用保守治療。體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術；輸尿管鏡取石或碎石術；腹腔鏡輸尿管取石；開放手術治療。泌尿系結石治療輕型：3~5天可治愈。禁食、胃腸減壓；---胰腺休息維持水、電解質及酸堿平衡；保障能量供應；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長抑素：常用八肽、十四肽抗生素。重型：病死率30%~60%（早期治療）輕型基礎上監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、實驗室及影像學檢測?？剐菘思凹m正水電解質平衡紊亂；3.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，療效？4.解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：針對G-桿菌用藥，兼顧厭氧，預防用藥？6.血液凈化7.鼻膽管引流，鼻空腸營養(yǎng)管，穿刺引流8.手術較少病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心電圖大致正常；腹平片示結腸脹氣，未見膈下游離氣體，未見氣液平。急性結石性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠時。消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等腹膜刺激征Murphy征陽性處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。手術治療：膽囊結石：腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽道結石：膽總管切開取石T管引流術。手術適應癥（第7版外科學，545頁）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結石考慮手術無癥狀的膽囊結石下列情況要考慮手術：1、結石直徑>=3cm2、合并需要開腹的手術3、伴有膽囊息肉>1cm4、膽囊壁增厚5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6、兒童膽囊結石7、合并糖尿病8、有心肺功能障礙9、邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員10、發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點滴狀，少于月經(jīng)量，導致患者誤認為“月經(jīng)”;昏厥與休克;腹部包塊.查體：呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時間長、內出血吸收時可有吸收熱，但低于38℃。下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側明顯。但肌緊張不明顯。盆腔檢查：（外科缺少的技能）陰道：有少量出血，穹窿部飽滿，有觸痛。宮頸：宮口閉，有舉痛。子宮：稍大、軟，內出血多時有漂浮感附件：在子宮的一側或其后方可觸及邊界不清的軟性包塊，觸痛明顯。如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對稱。

彩超常能提示。治療：

治療原則：1.大出血休克時，積極抗休克同時手術。2.無或少量內出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評估后選擇適當治療手術治療：根治手術保守手術腹腔鏡手術藥物治療：化學藥物治療中藥治療期待療法主動脈夾層

未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進展的途徑。血壓與脈搏常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術CTA計算機體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內超聲。診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正常或稍降低

③短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和

(或)二尖瓣關閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則

⑥本病確診有賴于影像學診斷技術治療

藥物治療手術血管內導管介入治療導管介入手術創(chuàng)傷小、恢復快

,多數(shù)患者能耐受；避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術治療聯(lián)合的重要組成部分

遇到腹痛患者該怎么處理？01腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）02腹痛的性質（quality）外科思維：PQRST總結腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問03腹痛的部位（region）04腹痛的嚴重度（severity）05時間特點（temporalcharacteristics）外科思維：PQRST1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質、嚴重度均十分重要。初診時可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法

盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關科室會診作好溝通解釋工作腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈內容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見疾病4診療時的注意事項5經(jīng)驗分享（外科思維）6病例討論病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，