基層醫(yī)生眼中的微課件

微創(chuàng)的定義微創(chuàng)是手術(shù)治療過程中微小的創(chuàng)口或創(chuàng)傷，是相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言的現(xiàn)代外科手術(shù)的特點(diǎn)，是高科技帶來的醫(yī)學(xué)革命!微創(chuàng)是一種理念,并不僅僅指腔鏡手術(shù)和小切口,只要對(duì)病人整體影響小,利于病人的恢復(fù)都是微創(chuàng)的范疇微創(chuàng)主要包括：（1）內(nèi)鏡外科技術(shù)、（2）腔鏡外科技術(shù)、（3）介入超聲技術(shù)、（4）介入放射技術(shù)，以及（5）微創(chuàng)化外科技術(shù)，如：微創(chuàng)針治療高血壓腦出血、微創(chuàng)腋臭等。主要具有四大特點(diǎn)：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少。術(shù)后的處理常規(guī)1、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏及氧飽和度監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治?。（術(shù)后常規(guī)）2、密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和次數(shù)，待患者清醒后，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，可適度給予化痰劑，有利于咳出痰液，防止肺部感染。（全麻常規(guī)）

術(shù)后的處理之

二氧化碳?xì)飧沟挠绊?/p>

二術(shù)中為了充分暴露手術(shù)部位，腹腔內(nèi)注入大量的二氧化碳，使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔容積和肺容量減小，致心肺功能下降，或者腔靜脈回流減慢，出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈搏加快等。二氧化碳經(jīng)腹膜及腹腔內(nèi)臟高彌散吸收又可并發(fā)高碳酸血癥皮下氣腫。1、高碳酸血癥的觀察：術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖，雙手撲動(dòng)等癥狀，如果伴隨有二氧化碳分壓升高，應(yīng)該考慮有高碳酸血癥的可能。2、皮下氣腫腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥。少量皮下氣腫在腹壁戳口的周圍，觸及有捻發(fā)音，一般無需特殊處理，待手術(shù)結(jié)束，氣腹解除，多可自行吸收。2、皮下氣腫如果范圍廣泛，波及胸腹腔部、腋下、面頰、眼周甚至下腹部及會(huì)陰部，皮下有明顯握雪感，并且伴有明顯的呼吸急促和發(fā)紺等，此時(shí)如果在術(shù)中，馬上解除氣腹，用粗針頭穿刺排氣，同時(shí)向穿刺孔方向擠壓腫脹組織，盡量排出皮下積氣，一般24小時(shí)腫脹消失。如果發(fā)生氣胸或者縱隔氣腫，應(yīng)該行胸腔閉式引流。我們科室還將開展的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)腹腔鏡下甲狀腺包塊切除術(shù)腹腔鏡下成人疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡輔助乳腺癌淋巴結(jié)清掃乳腺微小腫塊的微創(chuàng)治療闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（一）我院常規(guī)做！理由如下：一、對(duì)病人的優(yōu)點(diǎn):1、費(fèi)用并沒有增加。（麻醉費(fèi)用增加，住院時(shí)間縮短）2、手術(shù)時(shí)間縮短。（一般的情況10分鐘即可，后位闌尾優(yōu)勢(shì)更明顯，增加20分鐘即可）3、病人痛苦明顯減輕。（術(shù)中沒有痛感，術(shù)后疼痛輕）4、術(shù)中腹腔干擾少，術(shù)后活動(dòng)好，胃腸道恢復(fù)快。（基本上數(shù)小時(shí)就肛門排氣）5、術(shù)后發(fā)生腸粘連、切口裂開并發(fā)癥的并發(fā)癥明顯減少。6、家屬照顧輕松，心情愉快，美容（可以一個(gè)切口都看不見）7、其他的腹腔鏡常規(guī)有的優(yōu)點(diǎn)都有！闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（二）我院常規(guī)做！理由如下：一、對(duì)醫(yī)生的優(yōu)點(diǎn):1、術(shù)中應(yīng)變能力強(qiáng)（不用擔(dān)心病人是胃穿孔、婦科疾?。?、術(shù)中可以全面檢查腹腔，發(fā)現(xiàn)一些其他地方異常。3、手術(shù)操作起來更輕松，免去開腹關(guān)腹的麻煩，器械護(hù)士輕松。4、只要闌尾根部是好的，都可以用腹腔鏡手術(shù)治療5、免切口感染的二期縫合和就此煩人的醫(yī)患溝通。6、術(shù)中膿液清除更清楚，術(shù)后術(shù)者心中更有底。7、病例多，腹腔鏡技術(shù)操作提高會(huì)更快！闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（三）我院常規(guī)做！理由如下：一、對(duì)醫(yī)院的優(yōu)點(diǎn):1、減少成本，紗布用的更少了，一般就2個(gè)紗條2、吸引病人，提高醫(yī)院效益LA術(shù)中布局術(shù)中的布局：術(shù)中應(yīng)對(duì)后位闌尾輕松！助手主刀闌尾系膜的處理方法方法一1、根部直接用雙極電凝電凝系膜根部2、用剪刀在遠(yuǎn)端剪開。無需結(jié)扎或鈦夾或可吸收夾夾住。方法二用帶電的彎鉗從闌尾的尖端開始緊貼闌尾將系膜從闌尾上電凝并撕裂下來，（好處：1、系膜出血少而其便于處理2、闌尾較容易取出）方法簡(jiǎn)單實(shí)用安全。（注意：邊用電邊撕有一定危險(xiǎn)，碰到周圍腸管，慘了）方法三在闌尾系膜的中部用帶電的彎鉗電凝后，在其遠(yuǎn)端直接用電切接觸，將其切下，速度快！方法四超聲刀沒有闌尾的處理1、根部7號(hào)絲線結(jié)扎兩次。（一定要手打結(jié)，操練打結(jié)技術(shù)，很簡(jiǎn)單）2、結(jié)扎線0.5cm剪斷，電凝殘端。暴露系膜較困難時(shí)，亦可以先根部打洞結(jié)扎闌尾再處理系膜。取出闌尾的方式較小的闌尾直接從操作孔中拿處來闌尾較大怎么辦？1、剪成數(shù)塊后逐個(gè)取出，可以避免傷口感染2、用手套取出，傷口感染可能大，不可取。3、目前最好的方式：處理系膜時(shí)，將闌尾系膜從闌尾表面盡量全部剝離，使闌尾較小，較容易取出4、當(dāng)闌尾巨大時(shí)候，炎癥也很重，那就很無奈了，取闌尾就40分鐘（2010.11.12)。我個(gè)人仍然不主張用手套取闌尾。5、取出闌尾時(shí)要將直徑1cm的qioka深入到闌尾區(qū)，避免取闌尾時(shí)，部分掉入腹腔沒有發(fā)現(xiàn)！荷包的縫合1、3-0可吸收線縫合（帶線針）2、要在結(jié)扎根部之后進(jìn)行，一般沒有做。3、要從5點(diǎn)鐘位進(jìn)針，3—4針即可。或者直接8字縫合包埋殘端。3、注意：不要剪線，將遠(yuǎn)端留在體外，近端縫合好后，在針上留少許線取出針，打一個(gè)結(jié)，腹腔內(nèi)一個(gè)鉗子夾住一個(gè)線頭和助手牽住體外的的線頭，另一個(gè)鉗子包埋后打結(jié)。4、一般增加10分鐘時(shí)間。術(shù)中操作注意事項(xiàng)（穿刺相關(guān)）膀胱損傷（1、從腹股溝內(nèi)側(cè)窩，靠臍內(nèi)側(cè)襞進(jìn)入2、可以從膀胱上窩進(jìn)入）術(shù)前必須排空小便腹壁下動(dòng)脈損傷（腹股溝韌帶下1/3附近與肚臍連線）精索損傷（下孔注意不要直接打在斜疝切口上）術(shù)中操作注意事項(xiàng)（用電）所有的電凝均應(yīng)該提起來進(jìn)行，用電是LA最大的風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)刻小心！所有的操作一開始都應(yīng)該離根部遠(yuǎn)一點(diǎn)，避免損傷盲腸。電凝后在撕開的時(shí)候要停止電凝，否則可能損傷周圍的腸管。闌尾的殘端不可電凝過度，避免損傷近端盲腸。剪斷闌尾根部時(shí)注意不要留的太短LA術(shù)中的一些教訓(xùn)1、麻醉要醫(yī)務(wù)人員到位后才開始；2、患者有嘔吐時(shí)候，一定要將腹腔內(nèi)的鉗子拿出；3、根部水腫厲害時(shí)，直接結(jié)扎根部不牢固，容易切割，用縫合根部的方法才能保證不會(huì)腸漏！腹腔鏡在胃穿孔術(shù)中的應(yīng)用我科以后可以常規(guī)用腹腔鏡做。最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)老年體弱患者不用擔(dān)心傷口裂開感染等并發(fā)癥。胃穿孔縫合1針“8”字縫合即可?？p合的方法:1、可先從大網(wǎng)膜進(jìn)針，然后縫合穿孔，然后打結(jié)，大網(wǎng)膜自動(dòng)覆蓋，2、“8”字縫合時(shí)候要從視野的遠(yuǎn)方縫合的近處！3、縫合的線準(zhǔn)備20cm足夠胃穿孔放置引流管1、盆腔2、肝腎隱窩3、溫氏孔4、更多人主張只是放置肝腎隱窩的引流管，必要的話再放置盆腔就夠了??！基層醫(yī)生做微創(chuàng)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)1、微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)有其優(yōu)越性，但不能完全替代開放手術(shù)。我們?cè)诨鶎俞t(yī)院開展微創(chuàng)手術(shù)必須要以開刀為基礎(chǔ)，不能僅僅會(huì)腹腔鏡，不會(huì)傳統(tǒng)開刀。傳統(tǒng)外科是微創(chuàng)外科生存與發(fā)展的后盾和保障：傳統(tǒng)外科是開展微創(chuàng)外科的重要保障，突出體現(xiàn)在對(duì)微創(chuàng)技術(shù)不能夠完成治療和微創(chuàng)技術(shù)并發(fā)癥的處理兩個(gè)方面。

2、微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科共同發(fā)展

傳統(tǒng)外科與微創(chuàng)外科相輔相成：微創(chuàng)外科豐富和發(fā)展了傳統(tǒng)外科；傳統(tǒng)外科“保駕”微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，是發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)的重要保障。傳統(tǒng)外科與微創(chuàng)技術(shù)并存、共用