圍手術(shù)期輸液課件

圍術(shù)期輸液上海兒童醫(yī)學中心不同年齡體液分布(占體重的%)Moore(1953)手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，ADH，醛固酮↑，水鈉潴留，術(shù)中應(yīng)限制鈉進入。術(shù)中輸液理論1.術(shù)前禁食禁水所致的失液量2.正常維持輸液量3.麻醉引起的失液量4.手術(shù)所致的失液量術(shù)中輸液包括每小時液體維持量體重液體維持量(ml/h)<10kgKg*410~20kgKg*2+20>21kgKg+40術(shù)前禁食失液量=禁食時間*每小時液體維持量

手術(shù)第1h補充失液量1/2第2，3小時各補充1/4血管擴張麻醉裝置緊閉法失液少，無重復吸入裝置失液多(1-2.5ml/min/L通氣量)

麻醉引起的失液量

晶體液手術(shù)損失功能性細胞外液,必須補充含鈉溶液。液體選擇常用細胞外液補充液(電解質(zhì)濃度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH總堿滲透量(mOsm/L)細胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286復方氯化鈉液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273乳酸鈉復方氯化鈉液(平衡液)1000ml含NaCl6g，CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸鈉3.1g補充細胞外液損失1.補充Na離子，避免低血鈉，尿量可增加2.補充血容量3.血液稀釋，降低血粘度，改善微循環(huán)4.維持酸堿平衡5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移平衡液優(yōu)點1.迅速滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi)2.是低滲液，滲透濃度275mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。平衡液缺點高滲氯化鈉液(1.5%-7.5%)1.血漿滲透濃度迅速增高，細胞外液甚至細胞內(nèi)液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，是血容量迅速增加2.高鈉使心肌收縮力增強，血壓升高，脈搏減慢3.補充可交換鈉4.產(chǎn)生利尿作用小容量復蘇

SmallVolumeresuscitation高張-高膠滲混合液hypertonic-hyperoncoticsolution7.5%NaCl+10%羥乙基淀粉(或10%右旋糖酐)3~4ml/kg迅速恢復血容量，改善心功能，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓，改善組織氧供。5%葡萄糖液

葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補液一般不用。血糖過高引起并加重缺血性腦損害。反方：手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡萄糖液正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預防代謝性酸中毒術(shù)中低血糖的標準(40mg%即2.2mmol/L)偏低小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液目前觀點術(shù)中同時輸注平衡液和葡萄糖液術(shù)前缺失量術(shù)中第三間隙液體喪失量每小時液體維持量—用5%葡萄糖液補充,每小時120-300mg/kg補充平衡液舉例

20kg小兒，每小時維持輸液量60ml輸5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小時150mg/kg10kg小兒，每小時維持輸液量40ml輸5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小時200mg/kg晶體液擴容時效短，效力低，輸平衡液只有25％留在血管內(nèi)，75％到組織液中，大量輸入易引起組織水腫，不能改善微循環(huán)灌注和組織氧供。MeIloroy健康人試驗二組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后5～7min內(nèi)輸注平衡液或6％賀斯各1000ml賀斯組平衡液組5min1123±116ml630±127ml30min917±149ml292±67ml羥乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類中分子HES（賀斯）6％HES(200/0.5)分子量20萬，克分子取代級0.5，取代級反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度，分子量相同時，取代級越高，血管內(nèi)停留時間越長，不良反應(yīng)也高。6％HES(200/0.5)峰值血漿增效量100％，此后維持4h，8h后仍有72％，一次用藥維持循環(huán)穩(wěn)定4～8h,國產(chǎn)羥乙基淀粉（706，70/0.9)，效果不如中分子HES。明膠溶液－來自牛骨膠原琥珀明膠－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h尿聯(lián)明膠－血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h明膠溶液過敏反應(yīng)0.05％～10％白蛋白提高營養(yǎng)不合理，因半衰期15～20天，人體只能利用其降解后的氨基酸，不如直接輸氨基酸。白蛋白的適應(yīng)癥是終末期肝病患者，嚴重的低蛋白血癥，導致腹水，胸水的原因需補充白蛋白白蛋白用于危重病例死亡率高于液體治療組每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。因此，白蛋白使用率在歐美明顯減少。Cochrane創(chuàng)傷組對30篇1204例病人研究結(jié)果(BMJ317:235-240,1998)

死亡病例數(shù)白蛋白組對照組低血容量38/25626/278燒傷19/818/82低蛋白血癥41/25924/248總計98/59658/608血液代用品膠體液只能代替血漿，補充血容量，不能代替血液的攜氧功能。全氟碳溶液氧溶解度40～50ml%使用時必須吸高濃度氧，溶液才有攜氧能力在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h由呼吸排出，需保存在-15oC~-20oC冰箱中，臨用時解凍，使用不便，臨床少用血紅蛋白載氧溶液(Hb-basedO2carryingsolution,HBOC)

過期人血Hb處理后成無基質(zhì)的Hb溶液，有攜氧能力，補充血容量，對肝腎功能無損害，已通過I，II期臨床實驗。其載氧功能是暫時的，代謝后自由鐵被機體利用，促進RBC生成，網(wǎng)織細胞增加。通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)，用牛血生產(chǎn)HBOC，一頭500kg牛，約有35L血液，提供4.2kgHb。輸入量的考慮

通過動脈壓，靜脈壓，脈搏，尿量，血氣分析，DO2，SvO2，乳酸鹽，胃腸粘膜pH等監(jiān)測決定輸入量。出血量與膠體輸入比為1：1，出血量與晶體輸入比為1：3～4，臨床上晶體液與膠體液混合應(yīng)用比單用晶體液好。氧供—圍術(shù)期輸液管理的目標DO2=CO*CaO2*10正常值1000ml/min液體治療增加血容量，但降低Hb含量氧供>600mlO2/min.m2預后好圍術(shù)期醫(yī)師不能準確評估血容量組織灌注情況輸液是否過量是否存在低血容量正確的輸液速度體液分布容量輸液后血容量擴充量預測公式血漿擴充容量（PVE)=靜脈液體輸入量