圍手術(shù)期抗菌藥物課件

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用

圍手術(shù)期的定義?·圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍手術(shù)期使用抗菌藥物目的預(yù)防手術(shù)部位感染，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染·SSI約占全部醫(yī)院感染的15%·約占外科病人醫(yī)院感染的35%~40%

切口深部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物，則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1、從切口深部流出膿液2、切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛3、臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4、外科醫(yī)師診斷為切口深部感染注：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征

*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)*術(shù)中污染重容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）

病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前處理

術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上術(shù)條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防預(yù)防用抗生素的選擇

★選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選

應(yīng)用方法

★應(yīng)靜脈給藥，20~30min滴完

短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)

★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)★時(shí)間太長(zhǎng)

★選藥不當(dāng)缺乏針對(duì)性

預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的孕期及產(chǎn)時(shí)處理背景介紹

·艾滋病的流行是當(dāng)今全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，母嬰傳播是15歲以下兒童感染HIV的最主要途徑·先天梅毒發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)·新發(fā)乙肝主要傳播途徑為母嬰傳播·有效開展預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，將直接減少兒童的新發(fā)感染。

目錄

第一部分：HIV感染艾滋病母嬰傳播途徑

·宮內(nèi)傳播1、病毒直接感染絨毛膜細(xì)胞2、病毒通過破損胎盤缺口直接進(jìn)入胎兒循環(huán)3、孕婦體內(nèi)病素養(yǎng)載量超過胎盤的緩沖能力產(chǎn)時(shí)傳播胎兒接觸含有病素養(yǎng)的血液及宮頸—陰道分泌物產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播1、母乳中含有HIV2、乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者胃腸道造成新生兒感染艾滋病母嬰傳播的時(shí)機(jī)

·母嬰傳播可以發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期·妊娠晚期和分娩期的傳播比例大·在產(chǎn)程中最易發(fā)生母嬰傳播

孕早期保健要點(diǎn)

1、及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，進(jìn)行咨詢、盡早作HIV檢測(cè)

2、知情選擇妊娠結(jié)局注：首診負(fù)責(zé)。不歧視原則。保密的原則（專人管理、專卷管理）孕中期保健要點(diǎn)

·加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育·為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病素藥物·孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，及早確定抗病素治療方案，盡早服藥·孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染分娩期保健要點(diǎn)·按照用藥方案繼續(xù)產(chǎn)時(shí)用藥·提供安全助產(chǎn)服務(wù)，醫(yī)療和職業(yè)暴露防護(hù)·盡量避免側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等可能增加傳播危險(xiǎn)的操作·不主張將HIV（+）作為剖宮產(chǎn)指征·建議人工喂養(yǎng)，指導(dǎo)喂養(yǎng)方法·有條件的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)必須接產(chǎn)，不得推諉病人·消毒隔離同乙肝大三陽(yáng)病人

新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給予服藥，超過12小時(shí)后用藥效果會(huì)減弱，服藥時(shí)間最遲不超過48小時(shí)

人工喂養(yǎng)產(chǎn)后喂養(yǎng)方式—喂養(yǎng)方式：艾滋病病毒陽(yáng)性產(chǎn)婦的乳汁中艾滋病病毒的檢出率高達(dá)58%—乳腺疾?。喝橄傺住⑷轭^皸裂、乳房膿腫時(shí)哺浮，母嬰傳播的幾率明顯增加—提倡人工喂養(yǎng)—避免母乳喂養(yǎng)—杜絕混合喂養(yǎng)（對(duì)嬰兒胃腸道損傷很大）第二部分：梅毒妊娠期梅毒治療方案：

梅毒的治療首選青霉素G。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。目前尚無對(duì)青霉素耐藥的報(bào)告

對(duì)于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。·替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）孕婦禁用·大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）·頭孢三嗪（頭孢曲松）美國(guó)CDC已推薦為梅毒的替代藥物

孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療。嬰兒預(yù)防性治療

孕婦未經(jīng)充分治療或無條件隨訪1、孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療2、對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進(jìn)行預(yù)防性治療第三部分：乙肝·乙肝人群感染率高，新發(fā)病例主要為母嬰傳播。·自90年代我國(guó)實(shí)施新生兒乙肝疫苗接種措施以來，人群乙肝感染率由9%下降到7%。HBV的母嬰阻斷

·母嬰阻斷的重點(diǎn)時(shí)期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時(shí)期

·出生后24小時(shí)內(nèi)注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位注射10цg重組酵母·1個(gè)月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗?！ば律鷥海捍笸惹安客鈧?cè)肌肉

·如果出生后24小時(shí)內(nèi)未能及時(shí)接種，仍應(yīng)按照上述時(shí)間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種?！さ?針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)，第3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并且第1和第3針的間隔要在4個(gè)月以上。

·乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體，而第二針后有50%~70±，第三針后90%±產(chǎn)生抗體?！?guó)產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護(hù)時(shí)間可以達(dá)到12年，從全國(guó)來講不常規(guī)加強(qiáng)。免疫無應(yīng)答分析·疫苗因素：注射劑量不夠?！C(jī)體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。·接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等·其它因素：母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等乙肝免疫球蛋白

·HBIG使用禁忌癥