壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防課件

壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防壓瘡的概念因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對(duì)骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害。NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì))壓瘡的概念原因:局部組織長(zhǎng)期受壓——壓力病理實(shí)質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死。是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥長(zhǎng)期臥床患者受壓部位氣管插管固定壓迫舌、粘膜、口唇、頸部引流管壓迫周?chē)M織（傷口引流、胃管、尿管等）壓瘡的危險(xiǎn)因素壓力方面移動(dòng)力、知覺(jué)組織耐受方面外部因素：剪切力、摩擦力、潮濕內(nèi)部因素：營(yíng)養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會(huì)狀態(tài)、吸煙、系統(tǒng)性疾病壓瘡的危險(xiǎn)因素—壓力形成壓瘡的主要因素正常人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力為4.26kPa（32mmHg）左右；為正常血壓的1/4。壓瘡的危險(xiǎn)因素—壓力坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)處壓力達(dá)到8—69.2kPa!上述受壓區(qū)壓力遠(yuǎn)超出毛細(xì)血管動(dòng)脈端的4.26kPa壓力，預(yù)防措施不當(dāng)可造成壓瘡。壓瘡壞死的特點(diǎn)—錐狀壞死原因：1.骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉。2.局部組織缺血時(shí)，深方的肌肉組織代謝活動(dòng)高，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺氧更為敏感。實(shí)際情況遠(yuǎn)比我們看到的要嚴(yán)重！關(guān)于壓力您想到了什么？您工作中存在哪些與壓力相關(guān)的危險(xiǎn)？重力型：體位？患者病情重限制翻身？非重力型：引流管？靜脈留置針？……

壓力因素—移動(dòng)力以下情況會(huì)使患者活動(dòng)力下降長(zhǎng)期臥床、軀體多部位骨折手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用壓力因素—知覺(jué)感受智力障礙、嗜睡者或抑郁的患者可能對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)減慢（如對(duì)疼痛及不適感減弱）使用鎮(zhèn)靜藥組織耐受性耐受性：組織能耐受一定壓力皮膚屏障作用：受潮濕、摩擦、剪切力、營(yíng)養(yǎng)、年齡、認(rèn)知狀態(tài)、體溫等因素影響保護(hù)皮膚—目前壓瘡預(yù)防重點(diǎn)措施壓瘡危險(xiǎn)因素—外部因素剪切力由摩擦力和壓力相疊加而成,體位關(guān)系密切，常發(fā)生于半臥位病人骶尾部。是因骨骼及深層組織由于重力作用會(huì)向下滑行，而皮膚表層組織因摩擦力而停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)性移位引起。壓瘡危險(xiǎn)因素—外部因素剪切力比垂直方向的壓力更具危害臥床病人抬高床頭時(shí)的身體下滑傾向，引起骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位,血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。壓力大時(shí)-作用于深層，引起組織相對(duì)位移，切斷較大區(qū)域血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。治療護(hù)理中易被忽視的問(wèn)題膠布固定敷料時(shí)導(dǎo)致的水皰貼膜張力過(guò)高致水皰協(xié)助翻身造成骶尾部剪切力搬運(yùn)時(shí)摩擦力壓瘡危險(xiǎn)因素—外部因素潮濕皮膚潮濕：滲透性增加，角質(zhì)層易脫落；有利于微生物滋生。潮濕的皮膚，皮膚被浸軟，耐受性降低，軀體移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力會(huì)使其加倍受損。傷口引流液及大小便對(duì)皮膚有化學(xué)刺激，處理不及時(shí)很快破潰。這張照片讓您想到了什么？變被動(dòng)為主動(dòng)針對(duì)外部因素我們能做什么？強(qiáng)化對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)善于思考重視預(yù)防干預(yù)：被動(dòng)主動(dòng)護(hù)理思維在壓瘡管理中的價(jià)值體現(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)因素—內(nèi)部因素營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一，也是直接影響其愈合的因素。營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡皮下脂肪減少肌肉萎縮壓瘡危險(xiǎn)因素—內(nèi)部因素營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致組織器官功能減弱(尤其是免疫系統(tǒng)、骨骼肌和呼吸肌)增加壓瘡發(fā)生的高危因素,形成惡性循環(huán)壓瘡危險(xiǎn)因素—內(nèi)部因素體溫體溫升高1℃，機(jī)體代謝、耗氧增加10%汗液浸漬、刺激皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素—內(nèi)部因素體重過(guò)輕(消瘦)：危險(xiǎn)在那里？缺少脂肪組織的保護(hù)，骨隆突處易受壓過(guò)重(肥胖)：存在哪些危險(xiǎn)？壓力增加，脂肪組織不足以保護(hù)受壓部位變換體位費(fèi)力，易產(chǎn)生摩擦皮膚皺褶處年老活動(dòng)能力下降感覺(jué)下降身體抵抗力減弱血循環(huán)下降肌肉減少皮膚組織及結(jié)構(gòu)下降細(xì)胞修復(fù)速度減慢對(duì)內(nèi)部因素我們?cè)撟鍪裁刺岣呔瑁褐匾曨A(yù)防分析內(nèi)部因素存在情況及對(duì)機(jī)體影響程度積極采取有效措施預(yù)防告知壓瘡管理，預(yù)防是關(guān)鍵識(shí)別高危人群：借助評(píng)估工具（工具作用）針對(duì)危險(xiǎn)因素的相應(yīng)措施據(jù)危險(xiǎn)因素針對(duì)性預(yù)防：臥位變換、床墊難免性壓瘡：積極預(yù)防、咨詢(xún)專(zhuān)家、適當(dāng)告知、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（主動(dòng)）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：評(píng)估工具理想的評(píng)估工具：預(yù)測(cè)性好、靈敏度高、特異度高、評(píng)分簡(jiǎn)便等特征。靈敏度：評(píng)估有壓瘡危險(xiǎn)患者占實(shí)際壓瘡患者百分比特異度：評(píng)估無(wú)壓瘡危險(xiǎn)患者占未發(fā)生壓瘡患者百分比選取評(píng)估工具結(jié)合病種、病程演變、病情危重度、住院時(shí)間等特點(diǎn)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：評(píng)估工具評(píng)估工具：NortonScale、BradenScale、WaterlowScale使用前：了解量表，統(tǒng)一培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)一致。適用范圍：所有病人使用要求：入院時(shí)進(jìn)行、病情變化時(shí)觀察所有受壓部位（骨隆突處）皮膚情況BradenScale評(píng)估表Braden（美國(guó)）認(rèn)為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有6種，據(jù)此做評(píng)估，包括：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、失禁情況、營(yíng)養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力BradenScale評(píng)估表分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極度危險(xiǎn)：≤9分，難度、工作量大BradenScale評(píng)估表

1234感覺(jué)完全受限對(duì)疼痛沒(méi)有反應(yīng)或身體接觸床的大部分面積都沒(méi)有疼痛感非常受限對(duì)疼痛有反應(yīng)，但除呻吟、煩躁不安外，不能表達(dá)其不適輕微受限對(duì)語(yǔ)言指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)清楚；或一到兩個(gè)肢體有感覺(jué)障礙無(wú)缺損對(duì)語(yǔ)言指揮反應(yīng)良好，完全沒(méi)有感覺(jué)障礙潮濕持續(xù)潮濕皮膚持續(xù)暴露在潮濕中，每次翻身均發(fā)現(xiàn)潮濕潮濕皮膚經(jīng)常處于潮濕中，但不是始終潮濕，幾乎每次移動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)潮濕有時(shí)潮濕皮膚有時(shí)會(huì)潮濕，每天需額外更換單子很少潮濕皮膚一般情況下干爽，只需常規(guī)換單子

運(yùn)動(dòng)量限制臥床臥床坐位行走能力嚴(yán)重受損或不存在，站不起，需依賴(lài)輪椅偶爾行走可短距離行走，伴或不伴輔助，每次移動(dòng)需消耗大量力氣時(shí)常行走每天至少室外行走兩次，室內(nèi)每?jī)尚r(shí)活動(dòng)一次控制力完全受限沒(méi)有輔助，身體或肢體不能輕微改變位置非常受限可偶爾或輕微改變身體或肢體位置輕微受限可獨(dú)立經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置，但不能大的改變不受限制可獨(dú)立進(jìn)行大的改變營(yíng)養(yǎng)非常缺乏從來(lái)未吃完整的一餐，或很少吃完每餐的1/3，每天2餐，缺乏蛋白質(zhì)，攝入液量少或腸外營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)清流或超過(guò)五天靜脈輸液維持可能缺乏很少吃完一餐，通常只吃完每餐的1/2，蛋白質(zhì)只是每日三餐中的肉或奶制品，偶爾進(jìn)行每日規(guī)定食物以外的補(bǔ)充或全靠液體食物或少于最適量飲食足夠一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾拒絕吃一餐，或管飼或腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)豐富每餐均能吃完，不需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，偶爾會(huì)在兩餐間加一次食物摩擦力和剪力明顯有問(wèn)題移動(dòng)中需中等或大量輔助，不能抬起身體來(lái)避免滑動(dòng)潛在有問(wèn)題可虛弱的或需少量輔助來(lái)移動(dòng)，但還需輔助，大部分時(shí)間可在床或椅上無(wú)明顯問(wèn)題可獨(dú)自移動(dòng)，完全避免滑動(dòng)

BradenScale評(píng)估表注意事項(xiàng)重視量表使用認(rèn)真評(píng)估及時(shí)記錄醫(yī)護(hù)合作—及時(shí)與醫(yī)生溝通、告知及時(shí)上報(bào)病例分享病例-1患者女性，54歲，急性胰腺炎收入普外ICU，給予禁食、胃腸減壓，氣管切開(kāi)呼吸機(jī)支持、胃管灌入大承氣（導(dǎo)瀉）等治療，無(wú)意識(shí)，不能活動(dòng)，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮膚如圖所示。請(qǐng)制定壓瘡預(yù)防計(jì)劃。壓瘡預(yù)防計(jì)劃（一）使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)程度、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)部位。

評(píng)分為8分，處于壓瘡極度危險(xiǎn)狀態(tài)。（二）根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂壓瘡預(yù)防措施1.醫(yī)護(hù)人員根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確定對(duì)此患者壓瘡預(yù)防的重視程度2.將患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況向相關(guān)人員進(jìn)行有效告知3.根據(jù)患者具體危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)部位制定預(yù)防措施病例分析1.此患者處于壓瘡極度危險(xiǎn)狀態(tài)，必須向家屬進(jìn)行告知。2.醫(yī)護(hù)人員要高度重視，預(yù)防難免性壓瘡的發(fā)生。3.預(yù)防措施重點(diǎn)是局部減壓，尤其是夜班要特別注意此項(xiàng)措施的落實(shí)。