危重病人相關(guān)早期識別及應(yīng)對策略課件

危重病人早期識別與應(yīng)對策略

重癥醫(yī)學(xué)科岳茂奎病情判斷----病情分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進(jìn)行監(jiān)測加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。——下一步作何處理？主要內(nèi)容早期識別重癥病人重要性如何早期識別危重病人危重病人應(yīng)對策略重癥反應(yīng)小組早期識別的重要性院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率高

2004年加拿大的一項(xiàng)研究表明，院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率為7.5%。降低院內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率，對改善患者預(yù)后和減少住院費(fèi)用具有重要意義。生理指標(biāo)惡化常被忽視

普通住院患者病情急劇變化并非毫無征兆，多數(shù)情況下在病情變化數(shù)小時前即已存在生理指標(biāo)惡化。

早期識別的重要性早期監(jiān)測危重指標(biāo)具有重要臨床價值休克、嚴(yán)重感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后。早期識別預(yù)警可改善患者預(yù)后2000年澳大利亞住院患者猝死率為2.4／1000，早期干預(yù)、識別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.66／1000。院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時

多數(shù)患者在猝死前有疲勞、胸痛或情緒改變等。有研究顯示，2／3的患者在心臟停搏前6小時會出現(xiàn)心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號，但這些信號卻往往被忽視，僅1/4會被護(hù)士察覺、重視并匯報給醫(yī)生。識別高?；颊呋颊邩O少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病患者的初期評估

階段1初級調(diào)查初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級調(diào)查接下來的審查根本原因是什么？病史對診斷貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰Γ拗菩缘闹委熡^念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全……上述問題的結(jié)合評估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量心率：重視基礎(chǔ)心率和影響因素血壓：高估低血壓，低估高血壓呼吸頻率：危重病人的單個最重要的征象氧合：正常值真的正常嗎？體溫：正常體溫的潛在風(fēng)險與低體溫的嚴(yán)重性尿量：評估容量狀態(tài)意識狀態(tài)：煩躁、緊張不安，往往提示休克早期正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)地監(jiān)測

呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動脈血困難，可用靜脈血）乳酸血糖血樣檢查影像檢查心電圖微生物學(xué)檢查

危重癥的指標(biāo)呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病例一

患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急。追問病史：尿量偏少查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO292%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。乳酸：7.3mmol/L病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。應(yīng)用無創(chuàng)通氣后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此時心率130次/分，血壓110/70mmHg容量負(fù)荷試驗(yàn)：15-30分鐘內(nèi)進(jìn)250ml膠體或500ml晶體液，觀察病人的血流動力學(xué)狀態(tài)，來判斷病人是否存在容量問題。應(yīng)對策略

將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委熓紫却_保病人的生命安全，然后再針對病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。應(yīng)對策略之“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！

應(yīng)對策略之降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當(dāng)時急診情

況適當(dāng)延時診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者普通急癥患者非急癥患者有潛在致命危險患者暫無生命危險急癥者重癥快速反應(yīng)小組（CCRRT）人員結(jié)構(gòu)：主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。設(shè)備配備：必須配備多功能除顫儀(包括除顫、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓、心電圖等)、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、血?dú)夥治鰞x、氣管插管、簡易呼吸囊或便攜式呼吸機(jī)、復(fù)蘇用藥等。CCRRT啟動標(biāo)準(zhǔn)

呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞、呼吸暫?；虺霈F(xiàn)喘鳴音、由于低氧和（或）氣道阻塞等任何需要?dú)夤懿骞堋⑷魏涡问降暮粑щy、呼吸頻率＜8次/min、呼吸頻率＞25次/min、高流量吸氧條件下動脈血樣飽和度仍≤90%、呼吸停止。循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏＜40次/min、脈搏＞120次/min、低血壓、尿量＜50ml(連續(xù)4h以上)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意