南中醫(yī) 腦外傷的康復(fù)治療課件

腦外傷的康復(fù)治療

康復(fù)醫(yī)學(xué)中心馮慧學(xué)習(xí)目標(biāo)

顱腦損傷的臨床診治閉合性or開放性？硬腦膜格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間腦損傷根據(jù)致傷因素又可分為原發(fā)性損傷：暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷

腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷：隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變

顱內(nèi)血腫

腦水腫腦腫脹接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷接觸力？？？？阻力作用力慣性力受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。腦血管病臨床表現(xiàn)與腦外傷可能有哪些不同？

臨床表現(xiàn)

彌漫性軸索損傷

腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷

臨床表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷

MRI：腦白質(zhì)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦室周圍多個點狀小出血點

腦挫裂傷

好發(fā)于額葉和顳葉，合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、腦疝

CT檢查：低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度出血灶。

原發(fā)性腦干損傷

癥狀和體征在損傷當(dāng)時即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存?zhèn)蟪潭容^深的昏迷有腦干損傷的癥狀和體征病理變化：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化

顱內(nèi)血腫

硬膜外血腫：

位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間

視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面

之間有梭形密度增高影，可明確部

位、出血量、腦室受壓情況及中線移

位情況等。

硬膜下血腫：

復(fù)合性血腫：

對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極

及其底面單純性血腫：腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面?？捎幸庾R障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)

CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影

腦內(nèi)血腫；

淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中

深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷

進(jìn)行性意識障礙加重及局灶癥狀CT檢查：腦挫裂傷灶附近或腦深

部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高

密度影，血腫周圍低密度水腫區(qū)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：

傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。

臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙加重

臨床診治病情觀察

鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段

早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調(diào)整治療方案

病情觀察的重點：

意識情況

瞳孔

神經(jīng)系體征

生命體征急診處理要求

1、輕型顱腦損傷1）留急診室觀察24小時2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查4）對癥處理5）向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能

3、重型顱腦損傷1）住院或重癥監(jiān)護(hù)病房2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測4）積極處理高熱、躁動、癲癇5）昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)常用的手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)

臨床康復(fù)康復(fù)介入時機(jī)？康復(fù)內(nèi)容顱腦外傷康復(fù)治療特點中、重度顱腦損傷，認(rèn)知功能障礙特別突出認(rèn)知功能損害包括：注意力及覺醒記憶感覺及知覺語言及交流情緒智力行為

顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的

學(xué)會代償?shù)姆椒?，其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失的功能

顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機(jī)制：

暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、

神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等。

康復(fù)目標(biāo)：感覺、運動、生活自理、認(rèn)知、言語交流和社會生活功能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。（一）昏迷和無意識期的康復(fù)康復(fù)目標(biāo)：盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）促醒治療：1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒的穴位3、語言刺激：患者家屬呼喚、講話及生活護(hù)理過程中的語言4、感覺刺激：治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激（二）行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療1、躁動不安的康復(fù)處理一種神經(jīng)行為綜合征，包括認(rèn)識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊?？祻?fù)處理：鎮(zhèn)靜藥物消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。2、異常行為的康復(fù)處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當(dāng)?shù)慕忉專?）在治療中給予適當(dāng)鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn)（4）建立責(zé)任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強(qiáng)迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當(dāng)改變環(huán)境（7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開（三）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療認(rèn)知是認(rèn)識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。1、失認(rèn)癥的訓(xùn)練（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿5）鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意（2）視覺失認(rèn)1）顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。2）面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)親人的照片。3）方向失認(rèn)：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。4）結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左/右方，接著辨認(rèn)左/右方的物體?？韶灤┯谶\動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。2）手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。3）失讀：讓患者按自動語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。4）失寫：

輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫2、失用癥的訓(xùn)練先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合對難度大的動作加強(qiáng)重復(fù)性訓(xùn)練先做粗大動作，再逐步練習(xí)精細(xì)運動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時可給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運動失用如果訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。（3）穿衣失用訓(xùn)練穿衣時，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓(xùn)練，在上一個動作將要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。（5）意念運動性失用設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達(dá)到治療目的。3、記憶訓(xùn)練（1）記憶訓(xùn)練課四部分組成：小組成員報告家庭作業(yè)討論所經(jīng)歷的實際記憶問題介紹一個新的和切實可行的記憶策略課程結(jié)束時介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)1）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2）單詞記憶：將單詞融入形象的故事或句子中進(jìn)行記憶。3）日常生活活動記憶：建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練；可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜；視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。（2）輔助記憶法利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法1）日記本：在患者能閱讀也能寫時應(yīng)用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關(guān)鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。2）時間表：將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所3）地圖：適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點和順序，以便利用。4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物：帶在手上的報時電子表，將所需要做的事情進(jìn)行提醒。5）記憶提示工具：包括清單、標(biāo)簽、記號、提示等。4、注意力訓(xùn)練（1）猜測游戲取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上，讓患者指出球在哪個杯里。反復(fù)數(shù)次．如正確，改用兩個以上的杯子和一個彈球。（2）刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、字母或圖形。（3）時間感患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止；以后延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時間可延長至2分鐘；當(dāng)每10秒鐘誤差不超過1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練。（4）數(shù)目順序讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。（5）代幣法在30分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5次作為行為基線。每當(dāng)患者能注意治療時就給予代幣，可逐步提高給定位。

5、解決問題能力的訓(xùn)練（1）指出報紙中的消息報紙首頁的信息，如報紙名稱、大標(biāo)題、日期指出報紙中的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告尋找特殊信息，如球隊比賽的比分、電影、天氣尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進(jìn)已排好的3張之間。（3）問題狀況的處理讓患者在紙上寫一個簡單動作的步驟，如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。（4）從一般到特殊的推理從工具、動物、植物、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品，盡量多地想出與其有關(guān)的細(xì)項；可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如運動，哪些運動需要跑步？哪些需要球？（5）分類一張有30項分屬于三類物品(如食品-家具-衣服)名稱的單子，讓患者分類?？杉?xì)分為植物、肉類、奶類。（6）作預(yù)算讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目，哪一項花費最高或最低？各項開支每年的總消耗？

三、顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理（一）康復(fù)護(hù)理觀察1、精神狀，生命體征。2、對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護(hù)理及藥物的副作用。3、認(rèn)知功能障礙4、運動障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力，給予必要的生活護(hù)理，防止發(fā)生意外。5、感覺障礙加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。6、定期進(jìn)行全面的功能評定，注意有無癲癇的發(fā)作。（二）一般護(hù)理1、體位排痰護(hù)理促進(jìn)排痰，改善日常的通氣功能，促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。體位排痰：定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰：在翻身時振動、叩擊患者的胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動、振動，同時鼓勵患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。

2、皮膚護(hù)理

感覺、運動功能障礙而長期臥床的患者，應(yīng)每2小時翻身1次；易發(fā)生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時更換；用熱水袋保溫或冰袋降溫時，避免燙傷或