病歷的的完整性與醫(yī)課件

病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范

醫(yī)務(wù)科鄒剛內(nèi)容概述：一、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀（一）、病歷基本要求變化（二）、住院病歷要求的變化-入院記錄（三）、住院病歷要求的變化-病程記錄（四）、住院病歷要求的變化-知情同意書（五）、住院病歷要求的變化-手術(shù)及麻醉記錄二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》—醫(yī)療損害賠償解讀三、病歷書寫需解決的新課題（一）、病歷書寫之防御性診療方案的困惑（二）、病歷書寫之醫(yī)學(xué)的特殊性—不可預(yù)知性和不完善性（三）、病歷書寫之病歷記錄的兩面性（四）、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺（一）病歷基本要求變化1、新規(guī)范規(guī)定只有“需要復(fù)寫的資料”才可用圓珠筆書寫，門（急）診病歷不需要復(fù)寫者也要用藍黑墨水書寫。2、病歷修改用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，并注明修改時間和修改人簽名。3、上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷用紅筆。（三）、住院病歷要求的變化-病程記錄1、首次病程記錄：在對“病史、體格檢查、輔助檢查全面歸納整理后”寫出，應(yīng)包括“陽性發(fā)現(xiàn)”和“具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果”。擬診討論（即“診斷分析”）包括診斷依據(jù)和鑒別診斷，應(yīng)“根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析”。診療計劃應(yīng)提出“具體的檢查及治療措施安排”。不要寫“診斷明確，無需鑒別”。2、日常病程記錄：實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄要有“經(jīng)治醫(yī)師簽名”。3、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出記錄：要規(guī)范，包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科別、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過。4、有創(chuàng)操作記錄要求在操作后即刻書寫，內(nèi)容包括：

操作名稱、操作時間、操作步驟、操作結(jié)果、操作過程中患者的一般情況（過程是否順利、有無不良反應(yīng)）、術(shù)后注意事項以及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名等。5、請會診記錄及會診記錄：不要寫在病程記錄中，而要另頁書寫，申請會診的醫(yī)生應(yīng)當在病程記錄中書寫會診意見執(zhí)行情況。6、手術(shù)前查看患者相關(guān)情況在術(shù)前小結(jié)（或討論）中加上“XX醫(yī)生（手術(shù)醫(yī)生）看過病人，發(fā)表XXX意見”之類記錄。7、護理記錄取消了“一般護病記錄”，保留“病重患者護病記錄”，護病記錄同病程記錄醫(yī)護一定要協(xié)調(diào)好，既不可照搬照套，有不可出現(xiàn)差錯。8、輔助檢查：現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查，檢查結(jié)果是一，醫(yī)生不去想二，例如：案例一：病人車禍后來診，訴及左胸疼痛，醫(yī)生開具CT檢查胸部，沒有發(fā)現(xiàn)問題，診斷：胸部軟組織挫傷。治療一周后患者胸痛沒有緩解，醫(yī)生告知其回家休養(yǎng)，回家后當日病人于一次活動后出現(xiàn)呼吸困難，急至上級醫(yī)院拍片檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸，遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。案例二：某患者被他人擊傷胸部，當時疼痛，到某院就診，胸部CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，診斷：胸部軟組織挫傷。住院10天，疼痛略減輕，遂回家治療。傷害鑒定時發(fā)現(xiàn)胸骨骨折，遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。上述案例告知我們，胸部CT主要檢查的是胸腔內(nèi)的臟器，檢查骨折必須X光片檢查。同時在治療過程中出現(xiàn)與臨床癥狀不相符的檢查結(jié)果我們要重視，必要時詳細查體及進行其它必要的檢查。如果上述兩位患者進行X光片檢查，那么漏診可能性就微乎其微。同時建議醫(yī)務(wù)人員在為患者開具輔助檢查單時，要想清楚你要檢查那個部位，CT不能檢查出所有部位病灶。（四）、住院病歷要求的變化-知情同意書新的規(guī)范列出了5種知情同意書：1、手術(shù)知情同意書2、特殊檢查、特殊治療同意書3、麻醉同意書4、輸血治療同意書5、病危（重）通知書6、病情告知書（或告知記錄）注意**A、所有的知情同意書必須是患者本人或其代理人簽字，其他人簽字法律效力會打折扣的。（五）、住院病歷要求的變化-手術(shù)及麻醉記錄1、手術(shù)前必須有術(shù)前討論，討論內(nèi)容要詳盡，不可敷衍了事，并簽署手術(shù)同意書。2、手術(shù)記錄必須認真記錄：包括術(shù)式、手術(shù)步驟、注意事項等等一一記錄。3、術(shù)后記錄要簡明扼要，記錄患者術(shù)后情況，有的醫(yī)生將術(shù)后記錄當成手術(shù)記錄書寫，是錯誤的，要注意。4、麻醉術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師必須查房，并書寫術(shù)前及術(shù)后記錄。5、簽署麻醉知情同意書。6、手術(shù)安全核查記錄必須書寫，并有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字。7、術(shù)后一定要清點器械及敷料數(shù)量，如果有出入絕對不可關(guān)腹。二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

第七章：醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：該條規(guī)定把“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”排除在法律考量的范圍之外。“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”不再是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的前提條件。

新法規(guī)定，患者受到損害，醫(yī)療機構(gòu)只要有過錯，就要承擔(dān)賠償責(zé)任。而不是像以前醫(yī)院可以通過醫(yī)學(xué)鑒定證明患者損害是疾病本身所致或醫(yī)院承擔(dān)主要或次要責(zé)任，現(xiàn)在將責(zé)任完全推到醫(yī)院一邊，導(dǎo)致醫(yī)院被動。案例：長期臥床病人（包括下肢骨骨折制動病人），如果出現(xiàn)肺栓塞死亡，醫(yī)院如果沒有采取溶栓藥物預(yù)防，醫(yī)院要承擔(dān)因治療過錯而承擔(dān)完全賠償責(zé)任。第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。解讀：1、醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。這條規(guī)定首次以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員的說明告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)。2、根據(jù)該條規(guī)定，可以引申以下幾點：(1)醫(yī)務(wù)人員在診療活動的全過程都應(yīng)盡說明告知義務(wù);(2)但是在需要實施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時，需要特別征得患者或其近親屬的書面同意;(3)如雖未盡說明義務(wù)或未得書面同意，但并未造成患者損害的，不承擔(dān)賠償責(zé)任;(4)在已造成患者損害的情況下，雖已盡說明義務(wù)并征得書面同意，但并不一定可以免除責(zé)任;因為(5)在有證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員有過錯之情形下，書面同意的預(yù)先免責(zé)條款并不能阻卻其侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)。案例：外科胃切除手術(shù)，雖然告知可能出現(xiàn)大失血、麻醉意外等，但醫(yī)生沒有準備血液或手術(shù)損傷不應(yīng)損傷的血管造成的失血，或者麻醉穿刺位置過高導(dǎo)致神經(jīng)損傷，醫(yī)院要承擔(dān)完全責(zé)任，不能因盡到告知義務(wù)而免責(zé)。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。解讀：此條明確了醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下的醫(yī)療處置權(quán)和應(yīng)盡的義務(wù)，賦予了醫(yī)療機構(gòu)履行必要程序后的單方行醫(yī)權(quán)，也排除了醫(yī)療機構(gòu)非經(jīng)患方簽字而拒絕搶救的理由，醫(yī)療機構(gòu)有不得拒絕搶救的義務(wù)。這樣的規(guī)定，法律既授權(quán)了醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下的醫(yī)療處置權(quán)，但同時也必然承擔(dān)不作為的法律后果。所以，以后所有生命垂危的患者等緊急情況,必須無條件搶救。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：“當時的醫(yī)療水平”并不僅僅指某個醫(yī)生個人的醫(yī)療水平或本院的醫(yī)療水平。如果某個醫(yī)生不能決斷就應(yīng)及時請求會診；如果本院不能解決就應(yīng)在對患者負責(zé)的前提下，積極聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)院治療。是否在診療活動中盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的治療義務(wù)，將是法院在案件審理中進行考量的重要內(nèi)容。未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。案例：1、一名手指離斷病人，必須向其本人或家屬交代是否有再植成活可能，如果家屬不同意再植手術(shù)，簽字后我們可以清創(chuàng)縫合治療，否則要予以轉(zhuǎn)診。2、一名垂危病人，在我們醫(yī)院可能只有等死，而到上級醫(yī)院就有可能救活，那么，我們必須向患者家屬交代，要求患者家屬選擇，我們沒有選擇的權(quán)利。以前危重患者不允許轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在不然，有120護送即可轉(zhuǎn)診。

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。解讀：醫(yī)療機構(gòu)對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷以及輸入患者體內(nèi)的血液的合格性負有先行賠償?shù)膿?dān)保義務(wù)。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。*前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。解讀：1、醫(yī)療機構(gòu)單純因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療、由于在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)、由于受當時的醫(yī)療水平限制難以診療等原因，即使存在患者受損害的后果，也可免責(zé)。

2、不能因為患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療，就違反或者不按照正常的診療程序進行診治第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供（客觀病歷包括：住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。）。解讀：

對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機構(gòu)不能隱匿；其次，醫(yī)療機構(gòu)必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機構(gòu)必須妥善保管（不能損壞或丟失）；最后，在患者提出要求的時候，醫(yī)療機構(gòu)必須向患者提供查閱、復(fù)制。醫(yī)療機構(gòu)不履行這些義務(wù)，就是過錯。有過錯加之有損害，就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。解讀：1、疾病屬于個人隱私。患者的病情及健康資料，屬于個人隱私。對于這一切，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都對患者負有保密義務(wù)。2、患者身體隱私必須保密，手術(shù)在沒有征得患者同意的前提下，不允許實習(xí)人員觀摩及攝像，不允許傳講患者身體特征。

第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。解讀：1、與第五十五條相對應(yīng)，過度醫(yī)療被正式提到法律約束之下。以往一些為了贏利而出現(xiàn)的過度檢查、過度治療被禁止。小病大治，開具大處方，形成天價醫(yī)療費用，造成患者不必要的損害和損失，要承擔(dān)法律責(zé)任的。2、檢查和治療必須有醫(yī)學(xué)根據(jù)，不能為了贏利而重復(fù)用藥、重復(fù)或過度檢查，重復(fù)檢查或過度用藥治療必須在醫(yī)學(xué)上能解釋清楚，這一點要求醫(yī)生必須做好病程記錄（解釋清楚為何要做此項檢查和為何要用此藥）。

第六十四條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當依法承擔(dān)法律責(zé)任。解讀：這是為唯一的一條相對醫(yī)務(wù)人員來說的安慰劑。我是這樣認為的，以后有醫(yī)鬧來醫(yī)院鬧事，只要干擾了我院正常的診療秩序、威脅到醫(yī)務(wù)人員人身安全和生活安全的我們均可報警，這是侵權(quán)法對我們的保護。三、病歷書寫需解決的新課題（一）、病歷書寫之防御性診療方案的困惑高額的醫(yī)療索賠、不可休止的醫(yī)療糾紛、不明醫(yī)學(xué)真相的新聞報道，使得醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)了過重的社會壓力，有時不得已采取一些防御性診療方案，舍棄醫(yī)學(xué)探索過程中的冒險和求索精神，不利于醫(yī)學(xué)發(fā)展進步和患者利益，導(dǎo)致檢查費用昂貴和固步自封，病例成了醫(yī)務(wù)人員的保護傘，難以想象，這樣的病歷怎能成為科研和教學(xué)資料？（二）、醫(yī)學(xué)的特殊性的困惑醫(yī)學(xué)是一門不可預(yù)知的科學(xué)。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)及患者個體差異，治療過程中可能出現(xiàn)諸多的客觀存在的錯誤，作為醫(yī)學(xué)發(fā)展研究的資料，我們應(yīng)該準確無誤在病歷中記載，其不應(yīng)該成為診療失誤的證據(jù)，但目前如果這樣做，就是我們?yōu)樽约涸诩m紛中敗訴提供了法律依據(jù)，所以我們沒有辦法這樣做，這樣就出現(xiàn)了許多難以解決的醫(yī)學(xué)難題因為沒有臨床資料可查始終無法解決。（四）、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺

1、做好醫(yī)學(xué)解釋工作，當好病歷說明書，在診療工作中解釋一定要到位，及時要患方簽字。2、完善醫(yī)療安全責(zé)任措施，一是各項責(zé)任措施在病歷中的貫徹落實；一是各項責(zé)任措施被患方在心理和行動上予以接受。案例分析

病歷質(zhì)量的好壞，首先取決于診療行為的好壞。首先要做好（包括告知、簽字等），才有可能寫好。一份好病歷的基本標準是客觀真實、完整準確、及時規(guī)范。針對上述，我們通過一些案例來說明。分析病情不全面

某女患者，因腹痛就診。入院時精神不振。醫(yī)生認為系因其父三天前病逝，悲傷所致，而未介意，診斷附件炎，進行一般輸液治療。治療中患者突然死亡。院方診斷為心源性猝死。但尸檢報告為：雙側(cè)輸卵管呈急性蜂窩織炎改變，無心臟疾病的證據(jù)。專家鑒定認為：病人因附件炎導(dǎo)致腹膜炎、敗血癥而死亡，認為院方并沒有認識到病情已發(fā)展到感染性休克，治療上措施不力，搶救不得力。CT檢查掃描不全面患者摔傷后就診于某門診，醫(yī)方未書寫門診病歷。患者因腰疼伴雙下肢疼痛再次就診，CT檢查僅掃描椎間隙，未掃描椎體，導(dǎo)致腰3椎體骨折漏診，僅診斷腰間盤突出癥。8個月后再次檢查發(fā)現(xiàn)腰3椎體陳舊性壓縮性骨折。分析：醫(yī)方漏診未進行制動和避免負重，導(dǎo)致骨折移位加大，與患者腰痛存在一定因果關(guān)系。醫(yī)方承擔(dān)一定責(zé)任，定位四級醫(yī)療事故。未履行告知義務(wù)某雙眼白內(nèi)障患者，術(shù)前交代做右眼手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生臨時決定左眼也做了手術(shù)，術(shù)中更改手術(shù)方案征得患方同意但沒有簽字，而且手術(shù)沒有給患者帶來視力好轉(zhuǎn)，因此患者要求賠償。（即便告知患方，沒有簽字也不能更改術(shù)前指定的手術(shù)方案，否則患方可以不承認院方告知了。）簽字者沒有資格引起糾紛某女性患者行乳腺腫物切除，術(shù)中冰凍提示為惡性腫瘤，醫(yī)生向其丈夫交代需要行根治術(shù)，丈夫簽了字。術(shù)后患者本人將醫(yī)生及其丈夫一同告上法庭（患者以沒有授權(quán)為由起訴，醫(yī)院及其丈夫共計理賠12萬元，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任）。告知不全且事后添加告知內(nèi)容某手術(shù)同意書中告知內(nèi)容共計15條，沒有告知死亡可能，結(jié)果術(shù)中大出血死亡，之后院方在知情同意書中添加了此條。開庭時患方出具了知情同意書復(fù)印件，告知內(nèi)容共有15條，而醫(yī)方拿出的同意書上有16條，經(jīng)鑒定為偽造，院方敗訴。告知不周引發(fā)爭議1、某患者手外傷取足背皮膚植皮，導(dǎo)致足部皮膚與肌腱粘連，踝關(guān)節(jié)活動受限，因醫(yī)生在術(shù)前沒有交代，引發(fā)爭議。2、腸鏡檢查及手術(shù)沒有告知有穿孔可能，檢查及治療時出現(xiàn)腸穿孔（即使交待，如果因操作不當導(dǎo)致后果，醫(yī)方也要承擔(dān)責(zé)任），引發(fā)糾紛。3、患者下肢骨折術(shù)后過早下地，導(dǎo)致患肢縮短，鑒定時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑交待過于簡單，只寫隨診，而沒有寫明如何進行康復(fù)訓(xùn)練、多長時間避免活動、多長時間拍片復(fù)查以決定負重時間，導(dǎo)致醫(yī)方敗訴。4、某胃穿孔病人，醫(yī)生告知急診手術(shù)，但當時在病志中沒有記錄完成術(shù)前談話時間和告知患方簽字，四小時后，患者家屬才同意手術(shù)，但失去最佳治療時間，家屬投訴醫(yī)生延誤診療時間，因沒有證據(jù)證明醫(yī)方告知時間是否及時，導(dǎo)致醫(yī)方敗訴。5、一股骨頸骨折老年（78歲）病人，醫(yī)生沒有告知需股骨頭置換（醫(yī)生應(yīng)該將所有治療方案告知患方，并告知各治療方案利弊以及院方認為何方案最佳，讓患方選擇治療方案），一味保守治療，后期患者離院回家，出院醫(yī)囑沒有交代可能出現(xiàn)的不良后果，病志中沒有任何交待病情患方簽字，最終導(dǎo)致糾紛?？傊覀児ぷ髦幸欢ㄒM到告知義務(wù)，并同時要求患者或代理人簽字，只有我們有了告知患方的證據(jù)方可立于不敗之地。患方簽字問題1、交待病情、患方拒絕治療方案、出院告知、患方退院等情況均需患方簽字。2、患方因某種原因（例如患者死亡，而患方對治療不滿意）不簽字，一定要有旁證，亦即有第三者在場證據(jù)（需要醫(yī)生、護士、其他住院家屬等配合簽字）。3、患方簽字一定要書寫“上述情況清楚、同意此方案、以上情況屬實、拒絕XXX治療”等字樣，當然情況千變?nèi)f化，醫(yī)生一定要考慮周全應(yīng)當要求患方如何簽字。4、醫(yī)務(wù)人員一定不能代替患方簽字，如果無法簽字由其他人員代簽字的，一定要注明代簽字人姓名，并要求患方按手印，以防糾紛。醫(yī)方應(yīng)注意的相關(guān)問題1、糾紛發(fā)生時病歷修改或重新整理，一支筆寫到底，鑒定很容易發(fā)現(xiàn)是修改過的。2、醫(yī)生和護士記錄必須一致，如果發(fā)現(xiàn)有出入，要及時溝通，不能各顧各的。3、對于門診的錯誤診斷，住院醫(yī)生一定要進行必要檢查排除，并重新告知患方病情診斷，否則出現(xiàn)問題容易導(dǎo)致患方誤解。門診收入院的病人診斷可以是含糊診斷，如：發(fā)熱待查、腹痛待查等。（例如某患者入院時有腹痛，門診診斷是闌尾炎，而住院醫(yī)生診斷是胃腸炎，經(jīng)抗炎治療病人好轉(zhuǎn)出院，2天后又出現(xiàn)腹痛，這回診斷闌尾炎并手術(shù)，發(fā)現(xiàn)闌尾有粘連，導(dǎo)致糾紛。）4、病歷內(nèi)容絕對不可偽造，問診、查體及檢查一定要及時到位，否則容易發(fā)現(xiàn)病志偽造。如：沒有仔細查體，僅知道病人有難產(chǎn)史，編造腹部有剖宮產(chǎn)術(shù)后刀口疤痕；沒有測體溫、血壓、脈搏而編造體溫、血壓、脈搏正常值；住院醫(yī)師本人或上級醫(yī)師沒有查房而編造查房意見等。手術(shù)記錄應(yīng)注意的相關(guān)問題案例一：右腹股溝斜疝手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右睪丸移位（不在陰囊內(nèi)），手術(shù)記錄中沒有提及結(jié)扎疝囊前是否找到并分離精索，故不能排除睪丸移位是由于手術(shù)造成的。案例二：病例中缺乏手術(shù)損傷相關(guān)記錄，某甲狀腺腺瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、護理記錄、術(shù)后病程記錄均沒有證據(jù)證明術(shù)中是否保護喉返神經(jīng)以及術(shù)后是否有聲音嘶啞和飲水嗆咳現(xiàn)象，缺乏手術(shù)未損傷喉返神經(jīng)證據(jù)，院方承擔(dān)主要責(zé)任。案例三：手術(shù)記錄不記錄手術(shù)難度：如手術(shù)粘連等。案例四：手術(shù)記錄沒有記錄止血帶壓力和時間，如：某患者右臂開放性外傷，術(shù)后手臂劇痛、腫脹，后發(fā)生肌肉攣縮，患者認為系術(shù)中止血帶使用時間過長、壓力過高所致，醫(yī)方手術(shù)記錄沒有止血帶壓力和時間記載，醫(yī)方敗訴。案例五：骨折術(shù)后未復(fù)查復(fù)位固定情況，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨不連，院方?jīng)]有證據(jù)證明術(shù)后骨折對位對線情況，醫(yī)方敗訴。(X線工作人員注意：骨折等術(shù)后拍片復(fù)查，一定要有X線所見情況描述，并打出診斷報告，不可“骨折術(shù)后復(fù)查”一句話了之。)案例六：手術(shù)清點記錄尤為重要。如：一患者在甲乙兩家醫(yī)院做過手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔腫物，再次手術(shù)取出醫(yī)用紗布，因甲方醫(yī)院有清點記錄而乙方醫(yī)院沒有清點記錄，法院判乙方醫(yī)院承擔(dān)所有責(zé)任。案例七：不僅記錄清楚，必要時要有照片。例如：一名右下肢腫物砸傷病人，診斷“右小腿擠壓傷、右脛骨開放性粉碎性骨折、右腘動脈、靜脈損傷”，患方因腘動脈吻合未成功與醫(yī)方鬧糾紛