常見的關節(jié)脫位(執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習)課件

運動系統(tǒng)1、骨折2、常見關節(jié)脫位3、手外傷及斷肢（指）再植4、常見神經損傷5、骨與關節(jié)化膿性感染6、骨與關節(jié)結核7、骨腫瘤8、勞損性疾病9、非化膿性關節(jié)病八個單元，估計理論試題在20題以內。骨折概念、解剖、生理、病理生理復習和應用1.骨折的臨床表現及X線檢查（1）全身表現（2）局部表現（3）X線檢查2.骨折的并發(fā)癥（1）早期并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥3.骨折的急救及治療（1）急救目的及急救固定的目的（2）治療原則（3）常用的復位方法及固定方法（4）復位標準4.骨折的愈合（1）愈合過程（2）影響骨折愈合的因素3.分類1）根據骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：①閉合性骨折②開放性骨折。2）根據骨折形態(tài)和程度分為①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：1）裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。2）青枝骨折：見于兒童。②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。二、骨折的臨床表現及X線檢查1.全身表現（1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內臟損傷等而引起休克。（2）體溫：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫略有升高，但通常不超過38℃。開放性骨折如有體溫升高時，應考慮可能有感染。2.局部表現※（1）畸形：骨折段移位所致?！?）反常活動：無關節(jié)的部位出現活動?！?）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。（5）局部腫脹與淤斑。（6）功能障礙。三、骨折的并發(fā)癥1.骨折的早期并發(fā)癥（1）休克（2）內臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。（3）重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈;股骨髁上骨折的遠折端可能傷及腘動脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈。（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴重并發(fā)癥。如頸段和胸、腰段骨折脫位，出現損傷平面以下的截癱。（5）周圍神經損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經、正中神經和尺神經。腓骨頸骨折時，經常同時造成腓總神經損傷。（6）脂肪栓塞（綜合癥）：在成人，由于骨折處髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認為由于創(chuàng)傷的應激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結成直徑達10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細血管。（7）骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側和小腿，常由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內內容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導致骨筋膜室內壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現為：①瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復血供，可不留后果；②缺血性肌攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復血供，也要嚴重影響肢體功能；③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，可導致休克和急性腎衰竭等。5“P”征：（1）由疼痛（pain）轉為無痛。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。（3）感覺異常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）無脈（pulselessness）。四、骨折的現場急救1.急救的目的及急救固定的目的（1）骨折急救的目的：搶救生命，保護患肢，迅速轉送。①一般處理：②創(chuàng)口包扎：絕大多數的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經或內臟損傷；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于運輸，若備有特制的夾板，最為妥善。④迅速轉運：病人經妥善固定后，應迅速運往醫(yī)院救治。（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬運過程中造成周圍軟組織及血管、神經等損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人痛苦；③便于運送。五、骨折的治療

原則：復位、固定、功能鍛煉（1）復位：復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。（2）固定：固定是將骨折維持于復位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。（3）功能鍛煉：在不影響固定的前提下，盡快恢復患肢肌、肌腱、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質疏松、軟組織粘連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。常用復位和固定方法（1）復位方法：分為手法復位、切開復位和牽引復位。切開復位的指征：①骨折斷端間有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；②關節(jié)內骨折手法復位后對合不好，將影響關節(jié)功能者；③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者；④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復位內固定術；⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當的部位施行切開復位內固定術。（2）固定方法：外固定和內固定。外固定：主要用于骨折經手法復位后的患者，也有些骨折經切開復位內固定后，需加用外固定者。內固定：主要用于切開復位后，采用金屬內固定物將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有時須植骨。.復位標準（1）解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系，即骨折對位對線完全良好。（2）功能復位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。每一部位功能復位的標準不盡一致，一般認為：①骨折部的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側方成角與關節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多；前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉功能。⑤長骨干橫骨折，復位如能端端對接，對位應至少達1/3左右，干骺端骨折側方移位經復位后，至少應對位達3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。骨折的愈合（1）愈合過程1.血腫機化演進期在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應。隨著纖維蛋白滲出，毛細血管增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，逐步清除機化的血腫，形成肉芽組織，進而演變?yōu)槔w維結締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期骨內膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內、外形成新骨（膜內化骨），新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內纖維連接轉化為軟骨組織，稱為軟骨內化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。3.骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷加強，應力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復正常結構。骨折痕跡完全清除。常見關節(jié)脫位僅限于：肩關節(jié)、髖關節(jié)、肘關節(jié)、橈骨小頭脫位歷年考試所占比例極小從復位來簡略闡述關節(jié)脫位復位的操作要點：關節(jié)脫位的運行路線反過來運行即是復位的運行路線；應在無痛、肌肉放松的原則下進行；（麻醉)

應遵循牽引與反牽引的復位原則；復位后多數須外固定3周。肩關節(jié)脫位的復位：常用Hippocrates法、Kocher法和Stimson法(一)Hippocrates法（亦稱手拉足蹬法）1．局部浸潤麻醉或靜脈復合麻醉。2．患者平臥位。3．術者立于患側，足蹬患者腋窩以反牽引，雙手抓握患肢手腕略外側展位做持續(xù)平衡牽引。4．內收、內旋患肢可感肱骨頭滑入肩盂。5．各向運動關節(jié)確認復位后做外固定3周。(二)Kocker法1．多用局麻。2．患者采用坐位。3．助手用寬布帶繞患者腋窩做反牽引，術者抓握患肢手腕及肘部，屈肘于90°位以使肱二頭肌松弛，做平衡牽引。4．另一手做肩關節(jié)外展、外旋牽引后內收使上臂貼近胸壁、內旋上臂即可望復位，5．復位后外固定3周。髖關節(jié)脫位的復位常見為后脫位，然后是前脫位以及中心性脫位(一)后脫位復位術1．Allis法：(1)全麻或椎管內麻醉。(2)患者取平臥位。(3)助手固定骨盆并向下做反牽引，術者置患肢髖、膝于90°位，用雙手繞過胭窩向上做牽引，平衡牽引中略旋轉下肢，可望復位。(4)術后皮牽引2～3周，逐步下床活動。

2．Bigelow法（亦稱問號法）：(1)全麻或椎管內麻醉。(2)患者取平臥位。(3)助手固定骨盆并向下做反牽引，向前雙手握住患者小腿,平衡牽引中使左髖做“?”或右髖做反“?”運動，可達到復位目的。(4)術后皮牽引2～3周，逐步下床活動。Bigelow法Stimson法肘關節(jié)后脫位的復位

1．臂叢麻醉或局部浸潤麻醉。2．患者坐位或臥位。3．助手握住肘關節(jié)以上做反牽引。4．術者置患肢屈肘位，手握前臂，一手置于肘