羊膜腔感染課件

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DesignTemplateaddyoursubheading1患者35歲。2004年10月10日在外院經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，產(chǎn)后1周出現(xiàn)39.8℃高熱、切口感染，因產(chǎn)后高熱伴輕度昏迷，于2004年10月17日入院。身體檢查：患者輕度昏迷，體溫39.9℃，心率115次，呼吸25次。血常規(guī)：白細胞計數(shù)35.8×109/L，嗜中性粒細胞0.95，淋巴細胞0.02，單核細胞0.03，血紅蛋白97g/L，血小板152×109/L；紅細胞沉降率（血沉）45mm，中性粒細胞堿性磷酸酶積分（NAP）365分；B超檢查：腹腔內(nèi)可見5cm×5cm低回聲區(qū)。B超提示腹腔膿腫。B超定位下對膿腫進行穿刺檢查，穿刺物為灰白色膿性液，涂片后鏡檢可見大量破碎白細胞成分；呈革蘭陽性及革蘭陰性球菌，單個、成對或呈短鏈排列。細菌培養(yǎng)結果為溶血孿生球菌感染。根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏實驗結果，應用喹奴普汀-達福普汀抗感染治療2周后，患者體溫恢復正常，手術切口愈合，血常規(guī)及血沉各項指標恢復正常。痊愈出院，至今隨訪患者情況良好。出院診斷：剖宮產(chǎn)術后腹腔感染溶血孿生球菌。2什么是羊膜腔感染？羊膜腔感染綜合征(intraamnioticinfectioussyndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱，包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。4（一）發(fā)病原因

1.胎膜破裂

傳統(tǒng)產(chǎn)科學胎膜破裂是IAIS的原因，胎膜破裂時間越長，IAIS的發(fā)生率越高，胎膜破裂或早破只是IAIS的原因。近代產(chǎn)科學發(fā)現(xiàn)胎膜破裂和IAIS互為因果關系，而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因。由于各種原因引起的IAIS的存在，導致胎膜破壞、宮頸擴張和子宮收縮，進而胎膜破裂，羊膜腔與陰道相同，隨時間延長感染復雜而嚴重。

2.產(chǎn)科醫(yī)師操作所致醫(yī)源性感染包括以各種診斷和治療為目的羊膜腔穿刺技術、胎兒外科或?qū)m內(nèi)手術、羊膜鏡和胎兒鏡技術、圍生期的陰道檢查、肛查和陰道手術操作等。

3.孕產(chǎn)期生殖系統(tǒng)感染主要指宮頸和陰道炎癥，如常見的細菌性陰道病、真菌性陰道炎和滴蟲陰道炎等。宮頸或陰道內(nèi)細菌，上行通過破裂或未破裂的羊膜，到達羊膜腔，在羊膜腔內(nèi)進一步繁殖，引起嚴重感染。

4.絨毛膜羊膜炎通常孕婦于妊娠前合并亞臨床的慢性子宮內(nèi)膜炎，孕期炎癥累及胎盤和胎膜，進一步擴散到羊膜和羊膜腔。6(二)發(fā)病機制

IAIS的特點是細菌性炎癥或病原微生物引起的炎癥，其致病機制和對母兒的影響均來自細菌和細菌引起的炎癥反應過程。

1.細菌和細菌產(chǎn)物細菌本身的不斷生長、分裂和擴散，細菌因各種原因死亡裂解，細菌本身和細菌的各種裂解和代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素或外毒素都能直接或間接對孕婦和胎兒造成各種損害。

2.炎癥反應

(1)高熱或發(fā)熱：發(fā)熱是各種炎癥的重要特征，IAIS的發(fā)熱除對孕婦產(chǎn)生各種影響外，不要忘記發(fā)熱對胎兒的影響。發(fā)熱甚至高熱會引起胎兒嚴重的水電解質(zhì)紊亂或嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

(2)血管反應：炎癥的定義是活體組織的血管對各種刺激的反應，血管反應是各種炎癥的中心，包括血管壁本身和血管內(nèi)的血液成分發(fā)生的各種反應。胎盤部位的血管反應對于妊娠的影響至關重要，直接涉及到胎盤功能。胎盤部位的血管反應主要有充血、水腫、滲出、出血、血栓形成，血栓和各種變性和壞死組織的機化、鈣化、壞死、纖維化等。這些改變都能使胎盤的物質(zhì)交換功能下降，造成胎兒窘迫。

7(二)發(fā)病機制(3)免疫功能異常：細菌性炎癥可以激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，包括非特異性細胞和體液免疫，特異性細胞和體液免疫功能。免疫功能的適度增加主要為提高機體的抵抗力，但免疫機制的介導也是造成各種炎癥損傷特別是胎盤損傷的重要機制。炎癥細胞如白細胞釋放的蛋白酶類物質(zhì)如：MMP8和MMP9等可以破壞胎膜的正常組織結構，容易發(fā)生胎膜早破。另外免疫系統(tǒng)的細胞和細胞因子的變化是目前檢測亞臨床IAIS的重要方法，包括IL-6，IL-8，GCSF和TNF-α等。

(4)炎癥介質(zhì)：炎癥反應過程中有激肽緩激肽系統(tǒng)、凝血和抗凝血系統(tǒng)以及花生四烯酸系統(tǒng)的參與，其中花生四烯酸系統(tǒng)產(chǎn)生的前列腺素對產(chǎn)科意義重大。近些年的研究發(fā)現(xiàn)PGE2和PGF2α可以引起強烈宮縮，子宮頸口擴張，宮縮抑制劑難以控制。

(5)細菌性炎癥過程中的細菌，細菌代謝或裂解產(chǎn)物，炎癥反應的細胞、因子和介質(zhì)，可能通過胎兒的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚和臍帶進入胎兒體內(nèi)，引起各種反應。8（三）臨床表現(xiàn)與檢查

根據(jù)病史的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查即可診斷。臨床表現(xiàn)分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總發(fā)病率5%～10%，臨床型的約占12.5%，其余為亞臨床型。

9（三）臨床表現(xiàn)與檢查(4)血常規(guī)：IAIS患者的血液系統(tǒng)與急性感染性炎癥相同，表現(xiàn)為白細胞數(shù)量增加，中性粒細胞比例增加，核左移。但正常妊娠婦女的血白細胞呈增高的表現(xiàn)，所以當白細胞超過15×109/L對診斷IAIS才有意義。

(5)微生物學檢查：①羊水的革蘭染色：為明確致病菌，對羊水進行革蘭染色是一種快速簡便的方法，但該方法存在假陰性率高和不能發(fā)現(xiàn)衣原體和支原體等缺點;②細菌培養(yǎng)：羊水的各種細菌培養(yǎng)是最佳的方法，在確定致病菌后同時可以進行藥敏試驗。該方法的缺點是需要時間太長，至少需要幾天時間才能給出細菌培養(yǎng)的結果，如果作藥敏試驗，時間更長。11（三）臨床表現(xiàn)與檢查亞臨床型IAIS亞臨床型IAIS通常無上述臨床型IAIS的表現(xiàn)，包括典型的癥狀、體征、白細胞增多等，既往早產(chǎn)、IAIS、生殖系統(tǒng)炎癥或本次妊娠出現(xiàn)早產(chǎn)或早破水的表現(xiàn)對進一步診斷亞臨床IAIS很重要。明確診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法：

(1)羊水檢查：

1）檢查項目：針對于IAIS的羊水的檢查項目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白細胞數(shù)目變化，白細胞酯酶濃度測定，白細胞吸引試驗，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細胞因子和炎性介質(zhì)的變化，羊水的革蘭染色，羊水細菌培養(yǎng)和羊水的PCR技術等。結合臨床應用，選擇應用何種方法的原則是該方法應該盡可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求，但同一種方法很難同時達到，目前認為下述方法組合為最佳檢測方案。

12（三）臨床表現(xiàn)與檢查2）常用檢查方法：

A.羊水中細胞因子和炎性介質(zhì)的檢測：IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質(zhì)和細胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等，可以采用ELJSA法進行檢測;該方法快速、簡便、靈敏度高，但缺乏特異性，可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經(jīng)進行多年研究并可以應用于臨床的因子是IL-6，羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的并已經(jīng)顯示出美好的應用前景的是MMP-8，效果可能好于IL-6。經(jīng)過該方法的篩查，對可以IAIS者進行進一步的病原學檢查。

B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養(yǎng)：在前面臨床型IAIS的診斷中已經(jīng)加以描述，但值得強調(diào)的是亞臨床型IAIS無典型的臨床表現(xiàn)，病原學檢查對于診斷更重要。

C.PCR技術：羊水的細菌培養(yǎng)是金指標，但僅針對于活細菌，不同細菌培養(yǎng)條件不同，存在假陰性，而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質(zhì)即細菌核糖體16SRNA(bacterialribosomal16SRNA)，通過PCR技術進行擴增并檢測可以確定是否存在細菌感染。該方法快速，靈敏度高，但缺乏特異性，但可以彌補羊水的細菌培養(yǎng)技術的缺點，2種方法互相補充。

(2)血清學檢查：對于亞臨床IAIS，孕婦體內(nèi)可能存在多種與IAIS相關的因子，主要表現(xiàn)在孕婦血清或血漿中某種因子的變化，但現(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)一特別有代表性的標志物。

(3)產(chǎn)后病理：對產(chǎn)后的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查，對亞臨床型IAIS的意義重大，具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。13（四）預防和治療。1.主要是針對易引起羊膜腔感染的高危因素進行預防首先是胎膜早破的處理。目前多主張破膜12h則預防性使用抗生素，也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療。當胎膜早破估計胎兒成熟(多數(shù)孕齡達到34周者胎肺即已成熟)，宜及早終止妊娠。胎膜早破后大約有70%的孕婦在24h內(nèi)自然發(fā)動分娩。若24h仍無宮縮，應使用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。也有人主張破膜后12h以上仍未臨產(chǎn)，則陰道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前發(fā)動而不增加剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發(fā)生。若破膜時孕齡<34周，為保證胎兒在宮外能存活，則宜用期待療法，期待治療期間，促胎肺成熟與預防感染同時進行，有關促胎肺成熟時使用皮質(zhì)激素是否增加宮內(nèi)感染機會，目前尚不明了，但無論如何，胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內(nèi)感染更為嚴重。因而，目前仍主張孕28～34周破膜時，常規(guī)使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至于孕周<28周的胎膜早破，多主張積極引產(chǎn)，以免期待時間過長而發(fā)生宮內(nèi)感染。值得注意的是期待時間過長，盡管預防性使用抗生素可以減少宮內(nèi)感染，但對改善圍生兒預后不良的作用并不大。

2.治療無癥狀性菌尿

無癥狀性菌尿是孕期常見的泌尿道感染，有3%～10%孕婦曾患過無癥狀性菌尿，其發(fā)生率與種族、孕產(chǎn)次及社會地位有關。無癥狀性菌尿患者有30%～50%發(fā)展為腎盂腎炎。新近有一項匯總分析表明，孕期無癥狀性菌尿患者發(fā)生早產(chǎn)及低體重兒的危險性較大。同時也發(fā)現(xiàn)無癥狀性菌尿與宮內(nèi)感染有密切關系。因此，積極治療無癥狀性菌尿可以減少宮內(nèi)感染的發(fā)生。

3.積極處理滯產(chǎn)，產(chǎn)程中注意各種操作的消毒清潔工作，增強無菌意識產(chǎn)程中避免過多的肛查及陰道檢查。通常在產(chǎn)程中肛查不要超過10次。

144.治療孕婦全身感染性疾病有人報道，孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時，新生兒死亡后肺內(nèi)雖無炎性病理改變，但肺組織培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。通常，各種病原體血癥可以經(jīng)血行播散，傳輸?shù)綄m內(nèi)，引起宮內(nèi)感染，孕婦患感染性疾病時，包括各種特異性和非特異性感染，經(jīng)積極治療后可以降低胎兒宮內(nèi)感染的機會。積極治療孕期泌尿道感染，以減少相應并發(fā)癥的發(fā)生。

5.預防胎兒宮內(nèi)感染TORCH，做好衛(wèi)生宣教工作必要時進行育齡婦女相應的預防接種。

6.治療細菌性陰道病細菌性陰道病時，陰道分泌物性質(zhì)發(fā)生改變，陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，而與細菌性陰道病有關的細菌增加，革蘭陰性細菌及厭氧菌如加德納菌、動彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等。孕期細菌性陰道病的發(fā)生率估計在16%左右，是孕婦陰道分泌物異常的常見原因。但也有近一半細菌性陰道病患者無癥狀。有很多研究都提示細菌性陰道病與宮內(nèi)感染有密切關系。甚至有人認為下生殖道的細菌感染是上生殖道感染的一個標志。引起細菌性陰道病的病原體可以穿過宮頸管的黏液栓，穿過完整的胎膜引起羊膜腔感染。細菌性陰道病患者陰道內(nèi)細菌內(nèi)毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。這些細胞因子的增加均與宮內(nèi)感染的發(fā)生有密切關系。有人發(fā)現(xiàn)有細菌性陰道病病史的患者，剖宮產(chǎn)時發(fā)生的絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，較無細菌性陰道病病史的患者要高4倍。因此，積極治療孕期細菌性陰道病對于減少宮內(nèi)感染的發(fā)生有重要意義。15Clicktoeditheadline2004200320022001step1step1step1step1Clicktoedityourtitle17ClicktoeditheadlineConclusion1Conclusion2Clicktoedityoursubject1Clicktoedityoursubject1Clicktoedityoursubject1Clicktoedityoursubject2Clicktoedityoursubject2Clicktoedityoursubject218ClicktoeditheadlineConclusion1ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext19Clicktoedit