機(jī)械通氣概論課件

機(jī)械通氣概論

IntroductionofMechanicalVentilation定義機(jī)械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運(yùn)用器械（Ventilator，通氣機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法機(jī)械通氣的指針和禁忌癥指針和禁忌癥應(yīng)用指針呼吸衰竭一般治療方法無效者；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降，PH<7.20－7.25呼吸窘迫，R>35～40次/分或<6～8次/分；呼吸節(jié)律異常（呼吸不規(guī)則、呼吸暫停）或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；嚴(yán)重肺水腫；嚴(yán)重心肌缺血或心率失常心跳、呼吸停止或即將發(fā)生心跳、呼吸停止的跡象機(jī)械通氣適應(yīng)癥COPD：PaO2氧療后<40mmHg；PaCO2>70-80mmHg并進(jìn)行性升高；RR>35or<6-8次/分；PH<7.20－7.25肺性腦病可先試用無創(chuàng)通氣以下病人可直接有創(chuàng)通氣：血流動力學(xué)不穩(wěn)心肌嚴(yán)重缺血大量氣道分泌物不能排出意識障礙極深，不能配合者禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；嚴(yán)重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

其他需要考慮的因素動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)；在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥；撤機(jī)的可能性；社會和經(jīng)濟(jì)因素。

呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟鼻面罩神清合作者使用方便無創(chuàng)通氣COPD、ARDS、哮喘、肺水腫等臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)是全身麻醉及搶救病人的重要措施通過氣管插管，有利于保持呼吸道通暢，減少解剖死腔，并可清除氣管、支氣管分泌物為氣管內(nèi)給藥、給氧及使用呼吸機(jī)等提供條件臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇新生兒<1000g單位：mm2.51000－2000g3.02000－3000g3.5>3000g4.0兒童1－2歲4.52－12歲4.5＋年齡/4成人女7.5－8.5男8.0－9.0臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟氣管套管選用表號別000123直徑X長度（mm）4.0x4.04.5x4.55.5x5.56.0x6.07.0x6.5管徑大?。╩m）44.55.567適用年齡1～5月1歲2歲3～5歲6～12歲臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟呼吸機(jī)的臨床選用臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟不同情況下呼吸機(jī)的選用應(yīng)用場合MV時間呼吸機(jī)性能要求心肺復(fù)蘇數(shù)分～數(shù)小時簡易呼吸機(jī)，不需要調(diào)節(jié)FiO2手術(shù)后數(shù)小時～數(shù)天定容、定壓，同步，需要調(diào)節(jié)FiO2NM病變數(shù)周～數(shù)年定容、定壓，同步，濕化，需要調(diào)節(jié)FiO2COPD加重?cái)?shù)日～數(shù)月能調(diào)I:E、PEEP，同步，需要調(diào)節(jié)FiO2ARDS等數(shù)日～數(shù)周功率較大的定容呼吸機(jī)，能調(diào)節(jié)FiO2及PEEP臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟控制通氣

（controlledmechanicalventilation,

CMV）

呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。容積控制通氣壓力控制通氣容積控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）a、中樞或外周驅(qū)動能力很差者。b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）①

概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。②

調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR，I/E。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）③

特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。④

應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。

同步（輔助）控制通氣

（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。（4）應(yīng)用：同CMV。

間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。壓力遞增時間:指通過對送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn):指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。

臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟確定有無使用呼吸機(jī)的指針判斷有無禁忌癥（相對禁忌癥可先處理，再機(jī)械通氣）建立人工氣道確定通氣模式：控制通氣或輔助通氣確定MV6.確定f、Vt、I:E等7.確定FiO2臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟8.確定PEEP9.確定報(bào)警限及氣道壓安全閥10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度12.連接呼吸機(jī)13.觀察和調(diào)整呼吸機(jī)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整FiO2FiO2＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。

VT一般為5～15ml/kg容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。過大的VT使肺泡過度擴(kuò)張，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。Vt目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30～35cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。RR（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

I/E一般為1/2。COPD:較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2。ARDS:適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅(qū)動有關(guān)成人：40－100L/min，平均60L/min兒童：4－10L/min受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間PEEP“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。SaO2目標(biāo)值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般從低水平(3~5cmH2O）開始，逐漸上調(diào)（每次2～3cmH2O)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)ARDS患者拐點(diǎn)水平的壓力為10～15cmH2OPEEPCOPD:75％PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2O如何選擇最佳PEEP:1.達(dá)到適當(dāng)氧合的最低PEEP2.最大的氧輸送（以心率,血壓,尿量,PAWP等為觀察指標(biāo)）3.最好的順應(yīng)性4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS為分流量，Qt為心輸出量)5.最低的VD/VT6.最小的動態(tài)過度充氣7.P-Vloop8.對抗靜水壓的PEEP水平同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。

嘆氣（sigh）機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。

參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理的監(jiān)測神志及精神狀態(tài)呼吸狀態(tài)和呼吸形式循環(huán)狀態(tài)動脈血?dú)獾淖兓疦O.12臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟參數(shù)調(diào)節(jié)的注意事項(xiàng)通氣模式與通氣參數(shù)要相互匹配通氣參數(shù)設(shè)置調(diào)節(jié)要個體化根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)節(jié)通氣參數(shù)N0.13臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用準(zhǔn)備檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)更換濾網(wǎng)檢查聯(lián)接管，避免漏氣長時間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng)調(diào)整呼吸機(jī)初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵EPAP：最低位置。PEEPIPAP：5~6cmH2O。PSV聯(lián)接聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右固定面罩：使患者感覺舒適聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī)調(diào)節(jié)－1原則使呼吸形式符合呼吸生理一般30min內(nèi)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)調(diào)節(jié)－2逐漸增加IPAP每次1~3cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)逐漸增加EPAP至4~6cmH2OIPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大調(diào)節(jié)－3需FiO2過高(>60%)通氣量過大通氣阻力過大改用性能較好的呼吸機(jī)機(jī)械通氣對生理功能的影響對呼吸肌的影響全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息糾正低氧和CO2潴留，使呼吸肌做功環(huán)境得以改善長期應(yīng)用呼吸機(jī)會使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮肺牽張感受器和化學(xué)感受器、胸廓和膈肌機(jī)械感受器傳入呼吸中樞的沖動減少，自主呼吸受到抑制對呼吸動力學(xué)的影響人工氣道使氣道阻力增加正壓通氣對氣道的機(jī)械性擴(kuò)張作用使氣道阻力降低正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺表面活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善氣道壓過高，肺泡過度擴(kuò)張和肺表面活性物質(zhì)的減少，使肺順應(yīng)性降低對肺氣容積的影響機(jī)械通氣通過改善順應(yīng)性、降低氣道阻力和對氣道、肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用使肺氣容積增加PEEP的應(yīng)用使呼氣末肺容積增加尤為明顯。

對氣體分布的影響（1）時間常數(shù)（timeconstantTC）TC=R×C，決定氣體在肺內(nèi)的分布，正常為0.4秒。在一個TC內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63％，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100％。局部肺區(qū)TC的不同造成氣體在肺內(nèi)分布不均。機(jī)械通氣通過改善順應(yīng)性和降低阻力而改善氣體分布。（2）自主呼吸參與的程度自主呼吸的主動參與，使外周肺組織擴(kuò)張較控制通氣顯著，加之膈肌的主動下移可使肺門以下的肺葉擴(kuò)張，更多的氣體進(jìn)入下肺區(qū)，從而改善了氣體的分布。

對肺血流和通氣/血流比值（V/Q）的影響（1）改善低氧和CO2潴留,緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善。（2）肺泡壓過高，肺血管受壓，肺血流減少；通氣較差區(qū)域的血流增多，使得分流增加；胸內(nèi)壓增加使回心血量減少，心輸出量降低，進(jìn)一步使V/Q增加，死腔通氣增加。（3）當(dāng)自主呼吸參與正壓通氣時，由于自主呼吸時胸腔壓為負(fù)壓，有利于血流回流及改善血流分布，從而改善V/Q。

對彌散功能的影響彌散功能與膜彌散能力、肺血管床容積和氣體與血紅蛋白的結(jié)合速率有關(guān)。正壓通氣通過減輕肺水腫和增加功能殘氣量使膜彌散能力增加。回心血量減少，使肺血管床容積下降，彌散降低。

肺容積變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響（1）自主神經(jīng)系統(tǒng)肺擴(kuò)張反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。（2）肺血管阻力肺容積增加一方面使肺泡周圍肺泡血管（alveolarvessel）受壓，阻力增加；另一方面，受間質(zhì)壓力（interstitialpressure）影響的肺泡外血管（extra-alveolarvessel）在肺容積增加時，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降低，其阻力下降。但肺容積增加總的凈效應(yīng)是使肺血管阻力增加。肺容積降低時，由于肺彈性回縮力下降，肺泡外血管阻力增加，同時使終末氣道趨于陷閉，產(chǎn)生低氧性肺血管收縮，肺血管阻力進(jìn)一步增加。在ARDS和肺間質(zhì)纖維化患者加用PEEP，使功能殘氣量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。肺容積變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響（3）對心包腔的擠壓類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴(yán)重時使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。（4）左心室（LV）和右心室（RV）的相互作用正壓通氣時，由于RV順應(yīng)性的變化較LV大，當(dāng)心包腔壓力增加時，RV容積縮小較LV顯著，但這種變化對心輸出量的影響如何，取決于雙室的收縮能力。此外，正壓通氣使RV舒張末容積降低，LV順應(yīng)性增加，但LV舒張末容積的變化取決于肺靜脈血流量和壓力。在自主呼吸存在時，則發(fā)生與上述相反的變化。

胸內(nèi)壓的變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響自主呼吸使胸內(nèi)壓更負(fù)，血液回流增加，引起RV前負(fù)荷增加，從而心輸出量增加；同時，心臟的收縮受阻使LV后負(fù)荷增加，心輸出量降低。后一種效應(yīng)在正常時對血流動力學(xué)影響不明顯，但在胸內(nèi)壓顯著降低時（如急性氣道阻塞），后負(fù)荷和前負(fù)荷的增加可誘發(fā)急性肺水腫。正壓通氣使胸內(nèi)壓增加，對循環(huán)系統(tǒng)的影響與自主呼吸相反。對于健康心臟，心輸出量主要與前負(fù)荷有關(guān)，對后負(fù)荷的變化相對不敏感，在正壓通氣時心輸出量下降。在心功能不全者，對前負(fù)荷相對不敏感，主要與后負(fù)荷有關(guān)，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加。

呼吸功耗自主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負(fù)擔(dān)越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影響，心功能常受損，在心輸出量不足以代償呼吸功耗的增加時，往往會發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。

消化系統(tǒng)正壓通氣時胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血（6～30％）。正壓通氣時肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汗分泌亦受一定影響。

腎臟由于正壓通氣時回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），

同時抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善又有利于腎功能的恢復(fù)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。

機(jī)械通氣的并發(fā)癥VAPVALI血流動力學(xué)影響通氣不足、通氣過度胃腸功能不全氧中毒機(jī)械故障其他機(jī)械通氣過程中的監(jiān)測機(jī)械通氣時的呼吸監(jiān)測為機(jī)械通氣治療成敗的條件之一。（一）肺功能監(jiān)測1、潮氣量（x呼吸頻率=分鐘通氣量）：定壓型機(jī)相對不穩(wěn)定，定容型機(jī)易保證。2、氣道壓力：最大吸氣壓、吸氣末正壓、呼氣末正壓、平均氣道壓、呼氣末負(fù)壓。監(jiān)測3、氣道阻力（=最大吸氣壓-吸氣末正壓/流速）及順應(yīng)型（=潮氣量/吸氣末正壓-呼氣末正壓）：有助了解氣道阻塞的嚴(yán)重程度。4、其他項(xiàng)目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分鐘通氣量等在脫機(jī)時可提供生理指標(biāo)。監(jiān)測（二）血?dú)獗O(jiān)測1、動脈血?dú)獗O(jiān)測：通氣30分鐘后采動脈血動脈內(nèi)留置導(dǎo)管法國內(nèi)少用。2、經(jīng)皮PaO2、PaCO2測定：影響因素多，操作繁雜而少用。3、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）測定：簡便而常用。監(jiān)測4、呼出氣CO2監(jiān)測潮氣末CO2分壓可反映肺泡氣CO2，與PaCO2有良好相關(guān)。PaCO2=大氣壓x呼氣末CO2濃度%-3.8mmHg。5、無效腔/潮氣量（Vd/Vt）Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2正常值<0.3。監(jiān)測機(jī)械通氣時的血流動力學(xué)監(jiān)測1、床旁監(jiān)測

體溫、脈搏、血壓、尿量；胸部體檢：呼吸音、心率、節(jié)律、心音2、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測機(jī)械通氣時的血流動力學(xué)監(jiān)測3、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

CVP下降，BP升高－心臟功能增加CVP下降，BP下降－容量減少或VR增加CVP升高，BP下降－心臟功能降低CVP升高，BP升高－容量增加或VR降低4、肺動脈導(dǎo)管的應(yīng)用

監(jiān)測常見問題及處理人機(jī)對抗原因早期容易出現(xiàn)中期：患者咳嗽、氧耗量增加的因素、順應(yīng)性改變、出現(xiàn)并發(fā)癥、心臟功能改變患者以外的因素：呼吸機(jī)同步性能差、人工氣道阻塞、漏氣常見問題及處理人機(jī)對抗的處理患者合作逐漸過渡排除患者以外的因素針對原因處理鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以及呼吸抑制劑等的使用常見問題及處理機(jī)械通氣的濕化與溫化常見問題及處理蒸汽發(fā)生器

常見問題及處理霧化器在連接管道的吸入氣端連接射流或霧化器作定期霧化，可單用生理鹽水，也可加入藥物。每日濕化液的需要350~500ml.常見問題及處理不同進(jìn)氣部位吸入氣濕化

與溫化的要求呼吸系統(tǒng)進(jìn)氣部位舉例吸入氣溫化的目標(biāo)鼻咽部鼻罩溫度22oC，相對濕度50%口咽部面罩溫度29~32oC，相對濕度100%氣管氣管插管氣管切開溫度32~34oC，相對濕度95%~100%常見問題及處理副作用與注意事項(xiàng)1、濕化過度：氣道阻力增加，誘發(fā)支氣管痙攣，引起支氣管黏膜水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)；冷凝水過度，管道水積聚，引起氣道阻力增高，引起誤觸發(fā)；肺泡水腫，造成人為的ARDS，引起彌散功能障礙。2、濕化不足：抑制纖毛運(yùn)動；易形成痰栓；氣道水分丟失；氣道黏膜的壞死；氣道腺體的分泌障礙；不能達(dá)到濕化效果。常見問題及處理機(jī)械通氣中的報(bào)警常見問題及處理立即危及生命的報(bào)警報(bào)警特點(diǎn)：重復(fù)報(bào)警，報(bào)警指示器閃亮，響亮的聲音，報(bào)警聲不能消除。常見原因：

斷電或電力不足，窒息，氣源壓力不足，氣源壓力過度，呼氣閥和記時器失靈。常見問題及處理危及生命的潛在威脅的報(bào)警報(bào)警特點(diǎn)：間斷性，柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。常見原因：備用電池電壓不足，管路漏氣，空氧混合器失靈，氣路部分阻塞，濕化溫度過高或過低，濕化器失靈，peep過大或過小等常見問題及處理不會危及生命的報(bào)警報(bào)警特點(diǎn)：

僅有光報(bào)警見于：

中樞驅(qū)動能力的變化，呼吸動力的變化，內(nèi)源性PEEP大于5cmH2O常見問題及處理報(bào)警限的設(shè)定低于或高于10％～15％需要低值或高值如高壓報(bào)警：擬需要值：35cmH2O高壓報(bào)警值：35＋35×15%=40.25cmH2O低壓報(bào)警的常見原因與病人脫接回路漏氣，易發(fā)生漏氣部位：1.與濕化器、過濾器、存水瓶連接的主回路2.在連的計(jì)量吸入器（MDI）或霧化器3.鄰近壓力監(jiān)護(hù)儀、流量監(jiān)護(hù)儀回路4.呼出氣監(jiān)護(hù)裝置5.在連的密閉吸引導(dǎo)管6.溫度監(jiān)測器7.呼氣活瓣漏氣，活瓣封閉不嚴(yán)或安裝不當(dāng)常見問題及處理低壓報(bào)警的常見原因氣道漏氣應(yīng)用最小漏氣技術(shù)氣囊充氣不足指示球囊漏氣氣囊破裂胸腔導(dǎo)管漏氣常見問題及處理高壓報(bào)警氣道問題：咳嗽.氣道分泌物和黏液栓阻塞.病人咬管。病人相關(guān)情況：肺順應(yīng)性降低（心源性肺水腫.ARDS早期階段）；氣道阻力增加（氣道狹窄.分泌物阻塞導(dǎo)管或氣道.支氣管痙攣）；外源性肺受壓（氣壓傷）；張力性氣胸；管路積水；回路內(nèi)管道紐結(jié)等。通氣機(jī)問題：吸氣或呼氣活瓣故障；霧化吸入時藥物沉積常見問題及處理低PEEP或CPAP報(bào)警報(bào)警閾值設(shè)置:低于PEEP或CPAP水平5cmH2O報(bào)警常見于：病人自主呼吸干擾了PEEP或CPAP的設(shè)置應(yīng)用熱濕交換器（分泌物阻塞）常見問題及處理撤機(jī)機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離，是整個機(jī)械通氣治療技術(shù)的重要組成部分。隨病情而異，機(jī)械通氣治療的時間可以數(shù)小時、數(shù)月或數(shù)年。通氣時間越長，撤機(jī)越困難。撤機(jī)指針一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定呼吸功能明顯改善血?dú)夥治龇€(wěn)定無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂病人能夠配合撤機(jī)1、有效治療引起呼吸障礙的原發(fā)??；2、糾正機(jī)體的病理生理狀態(tài)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)功能和氧輸送能力，營養(yǎng)；3、解除患者心理上的不安。撤離機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備撤機(jī)撤離機(jī)械通氣的呼吸生理參數(shù)PEEP<5cmH2O潮氣量TV>5ml/kg；呼吸頻率RR<25-30次/分；PaO2>60mmHg，F(xiàn)iO2<35-40%，Pao2/FiO2>200；PaCO2達(dá)到正常范圍或COPD患者緩解期水平；VD/VT<0.6。撤機(jī)撤離機(jī)械通氣的技術(shù)方法1、試驗(yàn)性的自主呼吸方式；2、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式；3、壓力支持通氣（PSV）方式；4、SIMV與PSV方式并用；5、經(jīng)T型管自主呼吸方式；6、CPAP、MMV、APPV等方式；7、“PICwindow”。撤機(jī)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征及方法確認(rèn)病人咳嗽、吞咽反射正常，無舌后墜或喉水腫的臨床傾向。氣管切開者逐漸堵管后觀察24小時；拔管前充分吸引氣管內(nèi)分泌物；拔前30-60分鐘可用地塞米松2-5；先將氣囊放氣，在病人采用深吸氣動作時將導(dǎo)管慢慢拔除。撤機(jī)拔管后注意（1）繼續(xù)吸氧；（2）翻身、拍背、霧化吸入以助患者排痰；（3）2小時內(nèi)禁食，以防誤吸；（4）密切觀察呼吸、心率情況，1小時后復(fù)查血?dú)?；?）對高危患者作好再插管準(zhǔn)備。撤機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理的主要任務(wù)病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施氣管插管或氣管切開的特殊護(hù)理通氣效果的觀察和緊急情況的判斷處理病人的心理護(hù)理和教育護(hù)理病人臨床情況的全面觀察護(hù)理觀察記錄表：全面、簡潔神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、體溫呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)腎功能護(hù)理一般護(hù)理翻身：q1~2h；拍胸壓瘡的處理眼睛的護(hù)理口腔護(hù)理尿路感染的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給其他護(hù)理護(hù)理氣管插管的護(hù)理隨時檢查插管深度頭部稍微后仰，每1～2小時變換頭部位置導(dǎo)管要固定牢靠適當(dāng)?shù)难缐|注意口腔護(hù)理、吸痰每3~4小時放氣囊3~5分鐘護(hù)理氣管切開的護(hù)理固定適度，容一手指防止呼吸機(jī)管道重力壓于氣管導(dǎo)管導(dǎo)管氣囊充氣適度，，每3~4小時放氣囊3~5分鐘切口紗布每日更換1~2次，注意有無感染、濕疹等護(hù)理分泌物的清除意義：保持呼吸道通暢，預(yù)防感染吸痰管的選擇：粗細(xì)、長短、質(zhì)量正確的吸痰方法：無菌操作，先吸高濃度氧1~2分鐘，負(fù)壓<-50mmHg，<15秒，吸純氧1~2分鐘后再吸痰，吸痰后再吸純氧1~2分鐘，先吸痰再放氣囊，無菌操作護(hù)理通氣效