手術室醫(yī)院感控制課件

手術室是外科系統(tǒng)進行手術治療的場所，感染是外科領域中最常見的嚴重并發(fā)癥。控制手術感染的發(fā)生，是手術成敗的關鍵之一。概述感染來源感染的危險因素感染控制的目的感染控制的措施微生物的來源來自醫(yī)院的工作人員

醫(yī)院工作人員是手術部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源。雖然手術人員已完全按照無菌操作常規(guī)進行工作，但當手術者皮膚有感染而手套一旦破裂，術者的手就成為患者手術部位感染的重要菌源。工作人員皮膚的鱗屑所帶有的細菌、內衣所沾有的細菌，也可透過潮濕的手術衣、無菌巾進入手術野或經過手術室內空氣傳播至手術野，使患者發(fā)生手術部位感染。工作人員的頭發(fā)是另一個重要的細菌貯存處。醫(yī)院工作人員鼻腔帶有金黃色葡萄球菌，術者可通過咳嗽、噴嚏、呼吸和說話使細菌排至空氣中或通過帶菌飛沫直接噴出污染手術野。

來自于患者本身

細菌來源手術鄰近的感染灶后有開口與外界相通的空腔臟器，在對上述部位進行手術過程中，這些部位所帶有的細菌污染了手術者的手套、無菌器械及無菌巾而未能及時更換，造成鄰近部位的手術感染。細菌還可以經淋巴和血液循環(huán)播散，引起手術后感染。

微生物的來源手術間空氣

據WHO調查結果表明空氣中浮游菌700-1800cfu∕m3時，則術后感染率顯著增高，若較低到180

cfu∕m3以下，則感染率明顯下降。

不潔的醫(yī)療器具

手術過程中使用的器具要求達到無菌。手術器械經高壓滅菌處理后，一般都達到無菌狀態(tài)，但仍有醫(yī)院對部分手術器械采用化學浸泡的方式，這是很危險的手術感染的危險因素操作者有關的因素

①

操作技巧：手術操作過程中，手術醫(yī)生較徹底地清除壞死組織；細輕柔的操作，避免對健康組織的損害；消滅手術中的無效腔，減少細菌滋生的場所；適當安置引流物，保持引流的通暢。

②

手術持續(xù)時間，手術時間越長，術后感染率越高。手術感染的危險因素與患者免疫功能下降有關的因素

①

年齡：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成術后感染。

②

疾病的影響：基礎疾病嚴重，如患者有糖尿病、惡性腫瘤等，術后易發(fā)生感染。③

對免疫功能產生影響的治療：患者使用腎上腺糖皮質激素、放療、化療均能使術后感染率增高。

④

術前備皮：傳統(tǒng)的術前準備中，用剃刀去除患者手術區(qū)域及周邊部位的毛發(fā)以防止手術中毛發(fā)落入手術區(qū)域中引起感染。然而目前一些研究結果表明，有剃刀剃除毛發(fā)可增加術后感染的危險程度，尤其是在手術前1天或更早進行剃毛。因為剃刀損傷皮膚，破壞了皮膚的屏障作用，增加了較深皮膚層細菌的定植。正確的做法是用脫毛劑或者剪刀剪去切口的粗毛，然后用洗滌劑清潔皮膚，備皮時間離手術越近越好。來源所占比例空氣5%器械10%醫(yī)護人員35%病人50%切斷手術感染的四條途徑手術部位空氣的消毒手術器械和用品滅菌參加手術人員的手和臂的消毒手術區(qū)域皮膚的消毒手術部位空氣的消毒手術部位空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正比，WHO推薦的手術部位空氣細菌含量為：Ⅰ類手術室即器官移植、心血管、矯形外科等手術室的空氣應少于100cfu∕m3；Ⅱ類手術環(huán)境即除了上述手術外的普通手術室、急診手術室、無菌物品存放間等一般消毒后應控制在小于200

cfu∕m3；我國衛(wèi)生部在2003年4月頒布的最新的醫(yī)院感染管理規(guī)范中明確規(guī)定：手術部由于人員流動頻繁，空氣中的浮游菌經常超標，特別是在手術進行中，超標準的數量更大，所以采用空調凈化系統(tǒng)來控制空氣中細菌的含量，空氣過濾器分為初、中、高效三種，可根據手術的不同要求，采用相應等級過濾器。手術器械和用品滅菌滅菌技術應保證所提供的手術器械絕對無菌。應選擇適宜的無菌方法并結合科學的檢測手段，才能保證達到無菌效果。

1、所有手術器械、用品、材料，凡能夠耐高溫、高濕的物品均要求采用壓力蒸汽滅菌，并在滅菌前充分的刷洗（沖洗→酶洗→漂洗→終末漂洗），盡可能的減少所攜帶的原始細菌數量。包裝時中心放置化學指示卡，包外用化學指示膠帶封包（定期放置生物指示劑作檢測）。無菌包使用前，應嚴格核對無菌有效期及指示膠帶與指示卡變色是否均一致，是否達到無菌要求。

2、對不耐熱、高溫的器具、導管等應充分洗刷，并用高壓噴槍沖洗干凈后妥善包裝，采用環(huán)氧乙烷氣體或其他低溫消毒器滅菌。參加手術人員的手和臂的消毒參加手術的醫(yī)護人員的手消毒不能采用通常的滅菌方法，只能通過清洗去污以及借助化學消毒劑去除參加手術人員手和臂皮膚上的暫住菌，以減少這些部位的常住菌至最低限度或達到幾乎無菌并維持較長時間的抑菌作用。手及上臂的皮膚有癤腫和破損的不得參加手術，定期對工作人員的手和臂消毒情況監(jiān)測。

污染方式非無菌物品與無菌物品接觸非無菌水或飛沫掉落無菌區(qū)非無菌空氣吹進無菌區(qū)手術傷口感染原因患者自身菌株工作人員發(fā)菌引發(fā)手術環(huán)境病人準備規(guī)范病人首飾病人衣著備皮術前淋浴工作人員準備規(guī)范口罩口罩不但提供了一道屏障屏蔽空氣傳播的細菌，并且保護戴口罩的人不受噴射出的血液和體液的污染。有必要讓醫(yī)務人員受到保護以避免外科煙霧吸入和激光刺激。所有操作人員除了要戴口罩（過濾微粒<1.1微米）外還要在口鼻上戴護目鏡。每次手術應戴新口罩，如果口罩潮濕則要更換。手術中規(guī)范正確穿戴手術衣手套手套有雙重作用：作為一道保護屏障，避免直接接觸病人血液和滲出物。防止醫(yī)生手上的細菌進入手術部位。各種外科手術的隨機研究表明，使用兩付手套與僅使用一付手套相比，可以減少滲漏3-9倍。戴兩付手套也許不太舒服，而且降低了手的靈巧性和敏感性，但是它更能保護醫(yī)生不被縫針扎傷。免接觸式戴無菌手套手術中規(guī)范手術帽刷手的工作人員應該戴一次性帽子，因為他們最接近手術區(qū)域，尤其是在一個層流區(qū)域。手術中規(guī)范無菌手術衣和手術鋪巾使用無菌手術衣和手術鋪巾是為了防止醫(yī)務人員和病人未消毒的區(qū)域的細菌進入傷口或空氣當中，或者在衣服濕了的時候阻止細菌通過滲透作用被吸附。衣服也能保護醫(yī)務人員不被病人血液污染。在評價手術衣和手術巾的質量時，需要考慮到細菌通過空氣和滲透作用傳播。無菌技術原則無菌區(qū)內只能使用無菌物品，任何可疑均視為污染無菌手術袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子視為無菌無菌臺只有吧面以上視為無菌區(qū)且應保持干燥只有無菌人員才能接觸無菌區(qū)，非無菌人員盡量減少交談及移動布置無菌區(qū)的時間應盡可能接近手術開始時間無菌物品使用前注意有效日期，注意潮濕、破損現象手術中更換位置，傳遞器械均遵守規(guī)定非無菌人員避免進入無菌區(qū)，無菌人員也應避免倚靠非無菌區(qū)且應面向無菌區(qū)手術中規(guī)范假指甲假指甲藏匿著病原體，假指甲越長，病原體越有可能存在。建議手術室里一定不要戴假指甲。手術室刷手的工作人員不應戴假指甲。手術中規(guī)范離開手術室著裝-外衣穿著手術衣離開手術室后再次返回不換清潔的手術服會增加外科傷口感染率。手術衣外面罩一件衣服可以減少污染程度。由于醫(yī)務人員、參觀者和大眾關于手術室規(guī)章制度的關注，盡管沒有充分的證據，手術室人員還是應該在離開手術室時快速在手術衣外罩一件衣服。手術中規(guī)范手術室規(guī)則手術室參觀人員進入手術室的參觀人員應該換上手術服。穿鞋套會增加手術風險。手術中規(guī)范手術室里活動細菌進入開放清潔傷口的主要途徑包括：病人皮膚外科醫(yī)生的手空氣中的微生物傷口要用的器械。控制進入和在手術室里走動旨在減少空氣污染途徑。要盡可能減少進出手術室的次數。門要關閉以保證通風系統(tǒng)的效果。手術中規(guī)范手術室房間環(huán)境清潔手術室地板應該在每次手術后都清潔。除了清除體液溢出物以外，無需使用消毒劑。地板上的體液溢出物應當盡快被清除，相應的區(qū)域要用消毒劑清洗和干燥。墻壁和天花板通常污染嚴重；一般一年清洗兩次比較合適。清潔要清除污染物而不是再次傳播污染物。掃地機應該有除垢裝置以清潔自身，拖把應該每天熱洗和干燥，一些設施的表面應該用一次性濕布或紙去除粉塵。手術室地板應該在每次手術后消毒并且每天清掃。推薦使用絨布清潔手術室。手術中規(guī)范注意術中保暖，使用溫熱鹽水，保溫墊等。手術技巧：嚴格無菌操作和熟練的手術技巧是減少手術部位感染的有力保證，組織處理不當，止血不徹底，切口沖洗不夠，切口縫合張力過高，縫合部位缺血，引流管放置不當或局部存在死腔等，均可增加術后手術部位感染機會。污染物品的處理：認真及時收集術中污染物品，嚴格區(qū)分放置清潔物品與污染物品，保持手術室的清潔干燥。醫(yī)院職業(yè)暴露與防護暴露物質暴露類型暴露量暴露源級別評估緊急處理暴露物質及類型暴露物是否是傳染性物質暴露量及暴露源暴露量與危險度量大暴露時間長、量小暴露時間短高危粘膜或可能有損傷