膽道疾病講課-lidesen課件

DiseasesoftheBiliaryTract膽道疾病解剖肝外膽道膽總管

長：7-9cm，直徑：0.6-0.8cm，>1cm病理

分段：十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指腸壁段膽囊

長：8-12cm寬：3-5cm壁厚：≤0.3cm分底、體、頸三部膽囊管

長：2-3cm，直徑：0.3cm膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系

解剖膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的分泌、成分和功能：

分泌：肝細胞、膽管細胞,量?成分：97%為水，膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂……

功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制細菌、

刺激腸蠕動、中和胃酸。膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能“白膽汁”：膽囊管梗阻、膽色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。解剖生理概要重點內(nèi)容膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系膽總管:直徑：0.6-0.8cm，>1cm病理膽囊三角(Calot三角)：？膽汁的功能：？膽固醇、膽紅素的溶解膽囊生理功能：？特殊檢查超聲檢查：首選檢查膽囊結(jié)石：強回聲光團+聲影鑒別黃疸原因：膽管擴張診斷其他膽道疾?。貉装Y、腫瘤術(shù)中B超檢查：干擾小

特殊檢查放射學檢查腹部平片：15％顯影，瓷化膽囊，膽道積氣口服膽囊造影PTC

：黃疸鑒別、PTCDERCP：乳頭部病變、定性診斷、造影CT、MRCPPTC影像本節(jié)重點內(nèi)容膽道疾病的首選檢查方法B超、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRCP膽石病Cholelithiasis膽石病常見病、多發(fā)病結(jié)石分類膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管混合性結(jié)石：膽囊60%、膽管40%

X線檢查常可顯影膽石分類膽囊結(jié)石結(jié)石性質(zhì)發(fā)病年齡、性別

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)發(fā)病機制：膽汁膽固醇過飽和促成核因子：分泌粘液糖蛋白膽囊功能異常：收縮能力降低，膽汁淤滯膽囊結(jié)石診斷病史體征影像學確診:首選B超診斷率96%以上

強回聲光團+聲影+移動性.CT、MRCP、口服膽囊造影膽囊結(jié)石治療手術(shù)方法開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)非手術(shù)治療：碎石、溶石、排石。膽囊結(jié)石

治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證

疑有膽囊癌合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽道狹窄肝硬化并門脈高壓凝血機制障礙及出血傾向腹腔嚴重感染及腹膜炎妊娠合并膽石癥Mirizzi綜合征合并膽腸瘺嚴重心肺功能障礙不能耐受全麻腹腔廣泛嚴重粘連不易建立人工氣腹膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomyLaparoscopicCholecystectomy膽管結(jié)石

原發(fā)性：膽色素或混合性結(jié)石繼發(fā)性：膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石：CBD遠端肝內(nèi)膽管結(jié)石：左外葉、右后葉多見肝外膽管結(jié)石病理：梗阻+感染膽管梗阻：不全性、完全性

近端擴張、壁增厚、膽汁淤滯繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰破，膿毒癥肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎

肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻Charcot三聯(lián)癥腹痛：部位、性質(zhì)寒戰(zhàn)高熱：馳張熱黃疸：間歇性、波動性

影響因素：梗阻程度、感染、有無膽囊體征：膽囊腫大、肝區(qū)叩痛、腹膜刺激征肝外膽管結(jié)石實驗室檢查：WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP影像學檢查：B超首選CT、MRCPPTCERCP肝外膽管結(jié)石診斷Charcot三聯(lián)癥+實驗室、影像學檢查鑒別壺腹癌和胰頭癌腎絞痛腸絞痛肝外膽管結(jié)石治療

手術(shù)治療為主手術(shù)原則取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流肝外膽管結(jié)石--手術(shù)方法CBD切開取石+T管引流術(shù)適應(yīng)癥：膽管無狹窄術(shù)中檢查：造影、B超、膽道鏡術(shù)后注意事項妥善固定引流通暢拔管指征：時間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾管試驗T型管、Y型管肝外膽管結(jié)石--手術(shù)方法膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥：CBD擴張≥2.5cm、遠端狹窄、泥沙樣結(jié)石不易取盡Roux-en-Y吻合術(shù)（+抗返流措施）CBD十二指腸吻合術(shù)肝外膽管結(jié)石--手術(shù)方法Oddi括約肌成型術(shù)：CBD擴張輕經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄肝內(nèi)膽管結(jié)石病因感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲病理部位：左葉、右后葉多見肝內(nèi)膽管狹窄、狹窄近端擴張膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性膽管炎肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)無癥狀或肝區(qū)不適AOSC、黃疸不明顯膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷B超CTPTC

X線特征狹窄、近端膽管擴張、結(jié)石影部分膽管不顯影肝內(nèi)膽管不對稱、局限性擴張肝內(nèi)膽管結(jié)石治療：手術(shù)為主原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流高位膽管切開及取石術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)肝葉切除術(shù)中西結(jié)合治療殘石的處理：膽道鏡、激光、微爆破、溶石本節(jié)重點內(nèi)容膽石分類及部位膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、典型表現(xiàn)膽囊結(jié)石手術(shù)指征及膽總管探查指征肝外膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)癥肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)原則及方法、適應(yīng)癥T型管的觀察及拔除指征。膽道感染

Infectionofbiliarytract膽道感染膽囊炎、膽管炎急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果急性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎95%非結(jié)石性膽囊炎5%急性結(jié)石性膽囊炎病因膽囊管梗阻、結(jié)石損傷、膽鹽刺激細菌感染：G-、厭氧菌病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)女性多見典型表現(xiàn)：疼痛：突發(fā)性、誘因、陣發(fā)性-持續(xù)性、放射性痛、夜間痛寒戰(zhàn)高熱（黃疸）體征：腹膜刺激征、Murphysign(+)、腫大的膽囊急性結(jié)石性膽囊炎實驗室檢查WBC、ALT、AKP、Bilirubin、amylase影像學檢查

B超:膽囊增大、壁增厚（雙邊、夾層）

膽囊內(nèi)結(jié)石光團CT、MRCP急性結(jié)石性膽囊炎鑒別診斷胃十二指腸穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫結(jié)腸肝曲癌右側(cè)肺炎、胸膜炎急性結(jié)石性膽囊炎治療非手術(shù)治療禁食輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡抗生素：廣譜、聯(lián)合解痙止痛：并存病處理、術(shù)前準備急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療時機：發(fā)病72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎手術(shù)方法：膽囊切除、膽囊造口手術(shù)指征：局部、全身情況、術(shù)者技術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率:4-8%病因嚴重創(chuàng)