壓瘡新分期(2)課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展（2）骨科：李飛2016年11月24日主要內(nèi)容壓瘡的評(píng)估及護(hù)理規(guī)范壓瘡的評(píng)估和測(cè)量

不同時(shí)期壓瘡的治療及處理壓瘡的評(píng)估及護(hù)理規(guī)范1、體位變換：每?jī)尚r(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘一次2、減少骨突出部位的壓迫：軟枕、氣墊圈及氣墊床等3、避免外傷4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、鼓勵(lì)病人活動(dòng)壓瘡傷口的評(píng)估及傷口的測(cè)量一、傷口的大小及深度2、深度的測(cè)量：把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽或探針直接放入傷口的最深處然后標(biāo)識(shí)出無(wú)菌探針與棉簽平齊的哪一點(diǎn)測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深度。壓瘡傷口的評(píng)估及傷口的測(cè)量一、傷口的大小及深度3、傷口的范圍：測(cè)量尺描幕4、傷口潛行的測(cè)量：（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法，沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量（2）記錄方法：沿順時(shí)針?lè)较蛴涗?，如?-7點(diǎn)間3cm潛行5、竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床間形成的縱行腔隙6、傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。壓瘡傷口的評(píng)估及傷口的測(cè)量二、傷口滲出液的評(píng)估：（1）量的評(píng)估干燥：傷口床干；沒(méi)有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有明確的浸漬

濕潤(rùn)：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料

潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒(méi)有出現(xiàn)殘留物

飽和：第一層敷料敷料濕潤(rùn)，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周圍皮膚可能有浸漬

滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方。壓瘡傷口的評(píng)估及傷口的測(cè)量二、傷口滲出液的評(píng)估：（2）滲液顏色的評(píng)估淡黃的：表淺壓瘡，無(wú)感染黃白色的混濁、黏稠滲液：炎癥或感染

膿性：有白細(xì)胞或感染

綠色：綠膿桿菌感染

粉紅或紅色：出血或毛細(xì)血管損傷壓瘡傷口的評(píng)估及傷口的測(cè)量三、傷口基底顏色的評(píng)估常用黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述。用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述?；蛘哂?/4、2/4、3/4、4/4描述1、肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮

2、腐肉：松散，呈黃色，失去活力3、壞死：棕色或黑色，失去活力

4、上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色

5、感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛部位：骶尾部大?。?3.5x11cm潛行：3、6、9、12點(diǎn)傷口基底：85%黃色15%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：大量、惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮膚溫度：偏高疼痛評(píng)分：6分部位：骶尾部大小：10.5x9cm潛行：3、6、9、12點(diǎn)傷口基底：25%黃色75%紅色傷口類型：慢性肉芽生長(zhǎng)傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：少量、味輕傷口邊緣：邊緣開始爬行皮膚溫度：趨于正常疼痛評(píng)分：4分壓瘡的治療和處理治療原創(chuàng)：局部治療為主，輔以全身治療（1）明確引起壓瘡的原因（2）排除或減少引起壓瘡的因素（3）根據(jù)整體病情或預(yù)后評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案壓瘡的治療和處理一、Ⅰ期壓瘡局部處理：（1）透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。（2）換藥間隔：7-10天或敷料自然脫落壓瘡的治療和處理三、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡局部處理：（1）黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂至水膠體）+高吸收性敷料外敷。換藥間隔時(shí)間：1-2天（2）黃色期：清創(chuàng)，水凝膠、水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料+高吸收性敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔時(shí)間：2-3天（3）紅色期：水膠體糊劑+高吸收性敷料外敷。換藥間隔：3-5天。（4）竇道（潛行）：滲出多者用藻酸鹽類敷料+高吸收性敷料或水膠體敷料或紗布外敷。滲出少者水膠體糊劑+高吸收性敷料外敷。壓瘡的治療和處理四、可疑深部組織損傷：局部處理：（1）謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。（2）取得患者或家屬的同意（3）嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)（4）早期可用水膠體敷料，使表皮軟化壓瘡的治療和處理五、不可分期：局部處理：清創(chuàng)是基本的處理原則，足跟部穩(wěn)定的干痂予以保留壓瘡的治療和處理綜合處理：1、經(jīng)常評(píng)估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動(dòng)參與護(hù)理2、減壓護(hù)理：氣墊床、海綿墊、翻身墊3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況壓瘡的治療和處理更換治療方案時(shí)機(jī)：@創(chuàng)面加深或變大@創(chuàng)面上滲出液變多@傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象@傷口出現(xiàn)感染的跡象@治療方案執(zhí)行有困難不同時(shí)期壓瘡的護(hù)理措施保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)1、加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚的情況2、減小局部摩擦力3、解除受壓Ⅰ期壓瘡

護(hù)理目標(biāo)外因

護(hù)理措施不同時(shí)期壓瘡的護(hù)理措施清除腐肉，減少死腔，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)或保護(hù)暴露骨骼、肌腱或肌肉1、協(xié)助臨床醫(yī)生完成2、清除壞死組織3、控制感染去4、傷口滲液的處理：負(fù)壓的正確使用5、大面積深達(dá)骨骼的壓瘡：配合醫(yī)生植皮修補(bǔ)缺損組織Ⅲ、Ⅳ期壓瘡

護(hù)理目標(biāo)外因

護(hù)理措施不同時(shí)期壓瘡的護(hù)理措施保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢(shì)1、完全減壓，密切觀察局部皮膚顏色的變化2、傷口處理：局部皮膚完整時(shí)給予紅花油外涂，減少摩擦3、密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，惡化者按Ⅲ、Ⅳ壓瘡治療原則處理可疑深部組織損傷

護(hù)理目標(biāo)外因

護(hù)理措施感染傷口的處理1、創(chuàng)面周圍紅腫、發(fā)熱、按壓有波動(dòng)感2、滲出液呈黃、綠色、膿性滲液增多3、分泌物有惡臭味1、先用消毒、抗菌清洗液，由內(nèi)向外清洗，再用