急診溶栓課件

急性心肌梗死急診溶栓治療與生命的維持需要正常的血液流動(dòng)到全身心臟是核心右冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈內(nèi)有斑塊血管狹窄動(dòng)畫冠心病的本質(zhì)血管內(nèi)斑塊的形成過程心肌梗死

是

嚴(yán)重的冠心病產(chǎn)生過程形成正常冠狀動(dòng)脈影像急性心肌梗死影像Wheretogo?“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”

美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）：

AMI最有效的治療是盡可能早地開通梗死相關(guān)血管（IRA），恢復(fù)梗塞相關(guān)動(dòng)脈心肌完全再灌注，挽救頻死的心肌，挽救生命，保護(hù)心臟功能。

在癥狀發(fā)生1小時(shí)以內(nèi)給予再灌注治療的每1000個(gè)病人中，可多挽救65條生命；在3-6小時(shí)給予再灌注治療的每1000個(gè)病人中，可多挽救29條生命；在6-12小時(shí)給予再灌注治療的每1000個(gè)病人中，可多挽救18條生命；而在12-24小時(shí)給予再灌注治療的每1000個(gè)病人中，則僅能多挽救9條生命?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”如何開通梗死相關(guān)血管（IRA）?1急診PCI2靜脈藥物溶栓治療3急診冠狀動(dòng)脈搭橋溶栓療法

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應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。晚期血管通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張溶栓過程

激活物（溶栓劑）↓

纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）↓↓降解產(chǎn)物2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv，或伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲（Ⅰ類）對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100ｍｍＨｇ)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大。

ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（Ⅱa類）發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（Ⅱb類）

溶栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓，將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（Ⅱb類）雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（Ⅲ類）①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中

②曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）④可疑主動(dòng)脈夾層，活動(dòng)性消化性潰瘍

⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。

溶栓治療禁忌癥溶栓治療禁忌癥⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向

⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇

⑧近期（<3周）外科大手術(shù)

⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺

⑩妊娠尿激酶：

根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

溶栓劑給藥劑量溶栓劑給藥劑量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：

我國(guó)進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50mgrt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注）配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓過程中注意事項(xiàng)靜脈溶栓治療的不足僅33%-50