急腹癥 -簡版課件

急腹癥——

診斷和鑒別診斷1AbdominalAnatomy2概念及特點臨床診斷分析決策和處理123一般概述（overview）癥狀特點(疼痛/消化道癥狀等)；病史&體查/實驗室指標/影像學特征；非外科因素引起的急腹癥情況

4一般概述2----常見急腹癥6患者需要外科治療嗎？一般概述3急腹癥的疾病范圍包括：

感染和炎癥、病變或臟器穿孔/破裂、梗阻或絞窄、出血、臟器扭轉、臟器損傷及血管性病變等醫(yī)生的判斷：急診還是非急診？

unstableorstable?？7相關的實驗室資料和必要的影像學資料

合理的綜合分析

建立正確診斷細致地體查詳細的病史急腹癥的臨床診斷分析8病史采集既往史月經(jīng)史(女性）現(xiàn)病史急腹癥的臨床診斷分析——病史采集9腹痛發(fā)生的誘因腹痛的部位腹痛發(fā)生的緩急腹痛的性質腹痛的程度腹痛急腹癥的臨床診斷分析——

病史采集——現(xiàn)病史之腹痛

11外傷——腹腔臟器損傷油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運動——腸扭轉不潔飲食——急性胃腸炎驅蟲不當——膽道蛔蟲病1.腹痛發(fā)生的誘因12腹痛的定性和定位是診斷的關鍵內臟痛→鈍痛、定位模糊、與壓痛點不一致i.e.distension,inflammationorischemia體性痛→sharper,betterlocalized：Sharp“RUQpain”(chol’y),“LLQpain”(divertic)牽涉痛Biliarydisease→RshoulderorbackSub-leftdiaphragmabscess→LshoulderAbovediaphragm(lungs)→Neck/shoulderAcuteonset&unrelentingpain=badPainwhichresolvesusu.notsurgical2.腹痛的性質和發(fā)生部位（1）13持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥/梗阻/缺血等2.腹痛的性質和發(fā)生部位（2）14部位Upperabdomen→PUD,chol’y,pancreatitisLowerabdomen→Divertic,ovarycystMidabdomen→earlyapp’y,SBO轉移模式(Migratorypattern)Epigastric→Peri-umbil→RLQ=Acuteapp’yLocalizedpain→Diffuse=Diffuseperitonitis2.腹痛的性質和發(fā)生部位（3）一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。15牽涉痛和放射痛：膽囊炎、膽石癥——右上腹和劍突下疼痛但同時會有右肩或右肩胛下角痛急性胰腺炎——左肩痛或左右肋緣至背部痛十二指腸后壁穿透性潰瘍——11-12胸椎右旁區(qū)放射痛輸尿管上段或腎結石——腰痛，并有下腹或腹股溝區(qū)放射痛輸尿管下段結石——會陰部放射痛

2.腹痛的性質和發(fā)生部位（5）17右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e2.腹痛的性質和發(fā)生部位（6）18牽涉痛與對應疾病19開始輕，逐漸加重——炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化——空腔臟器穿孔或梗阻絞窄3.腹痛發(fā)生的緩急20疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變/實質臟器的

破裂出血等疼痛較重或難以忍受——空腔臟器攣、梗阻、

嵌頓、絞窄、化學性刺激4.腹痛的程度211.厭食急腹癥的臨床診斷分析——

病史采集——現(xiàn)病史之消化道癥狀

小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。222.惡心、嘔吐(2)不含膽汁的宿食——幽門梗阻嘔吐物含膽汁——梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠嘔吐物呈褐色，含渣滓——梗阻在小腸上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲——膽道蛔蟲癥嘔血或咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味——急性胃擴張嘔吐物呈糞水樣——低位腸梗阻嘔吐物的形狀與梗阻部位密切相關。243.排便情況停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死25急腹癥的臨床診斷分析——

病史采集之月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂、卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉27急腹癥的臨床診斷分析——

病史采集之既往史

既往史可用于排除已根除性疾病，對此次腹痛的診斷也有價值。如已行膽囊切除術者可排除膽囊結石和膽囊炎；粘連性腸梗阻多有腹部手術史。28腹式呼吸有無？全腹脹？不對稱腹脹？胃腸型及蠕動波？臍周靜脈曲張？有無出血點及出血斑？視觸叩聽觸診是腹部最重要的檢查，應著重檢查腹膜刺激征右下腹近臍部：腸鳴音的有無、頻率、音調腸鳴音活躍、亢進、音調高或氣過

水音、金屬音——機械性腸梗阻

腸鳴音減弱或消失——腸麻痹從無痛區(qū)開始：肝濁音界移動性濁音急腹癥的臨床診斷分析——體格檢查30觸診（1）：著重檢查腹膜刺激征，壓痛、反跳痛、肌緊張的部位，范圍和程度。壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處：闌尾炎——疼痛在臍周，壓痛點卻在有下腹；潰瘍穿孔——全腹膜炎，壓痛在上腹病變區(qū)肌緊張是壁層腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣，不收意志支配：高度肌緊張——板狀腹——多見于空腔臟器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。應注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產婦、肥胖者級休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕。32觸診（2）：檢查肝脾有無腫大，有無異常腫塊肝癌破裂出血——肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻——脹大的腸袢小兒蛔蟲性腸梗阻——柔軟的條索狀團塊腸套疊——臘腸樣伴壓痛性腫塊便秘——糞塊聚集的腸袢男性病人應檢查睪丸是否有扭轉33直腸指檢肛門是否松弛直腸溫度直腸內有無腫物、觸痛指套有無血跡和粘液盆腔位闌尾炎——右側盆腔觸痛盆腔膿腫或積血——直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動341.實驗室檢查(1)急腹癥的臨床診斷分析——輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白和紅細胞壓積降低——腹腔內出血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比數(shù)增加——腹腔炎癥尿常規(guī)：尿大量紅細胞——泌尿系結石

尿少量紅細胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛351.實驗室檢查(2)大便常規(guī)：糞紅細胞、白細胞——急性胃腸炎、細菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染血生化：

電解質、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克

血清膽紅質增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎361.實驗室檢查(3)

腹腔穿刺液：

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染人絨毛膜促性腺激素：——異位妊娠372.X線：

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個腸管擴張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻382.X線：393.超聲檢查

肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染

急性闌尾炎、闌尾膿鐘、

腹腔內出血、腹水、炎性滲出404.CT：與超聲相似，且不受腸內氣體的干擾

腹腔實質性臟器破裂急性胰腺炎膈下、腹腔、盆腔膿腫Acutepancreatitis\dilatedloop415.內鏡檢查

消化道出血

消化道潰瘍等病變426.動脈造影腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血437.診斷性腹腔穿刺或灌洗多采用兩側下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處為穿刺點；抽出不凝血為內出血；抽出的液體根據(jù)其顏色、渾濁度、氣味、細菌涂片等鑒別診斷，可檢查淀粉酶；女性病人可經(jīng)陰道后穹窿穿刺檢查。對疑有內出血，全腹膜炎病情不輕，病人不能清楚準確的陳述病史或表達癥狀者更為適用。診斷已明確或嚴重腹脹者不宜采用此方法。44穿刺液初步定性

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質性臟器破裂或宮外孕破裂45常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點

1)潰瘍病史

2)突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至全腹，可伴有消化道癥狀

3)明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

4)X線檢查膈下有游離氣體1.

胃十二指腸潰瘍穿孔462.急性膽囊炎?油膩飲食史?右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱

?右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性

?B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結石影473.急性膽管炎?劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴重時出現(xiàn)休克和精神癥狀

?右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性

?B超膽管擴張，可見結石影484.急性胰腺炎?暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴惡心嘔吐

?腹脹明顯,腹部壓痛,或伴有反跳痛,肌緊張

?血、尿淀粉酶明顯升高

?CT胰腺腫脹,密度不均,胰腺周圍有滲出GreyTurner'ssign495.急性闌尾炎?轉移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

?右下腹麥氏點固定壓痛，或腹膜刺激征

?血常規(guī)白細胞增加，中性粒細胞增加506.小腸急性梗阻?突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便

?腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進，可聞及氣過水音或金屬音

?腹部立位平片可見腸管擴張積氣和階梯狀氣液平面51空腔臟器損傷01ClicktoaddTextClicktaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText實質性臟器破裂外傷史持續(xù)性腹痛（但不劇烈）失血性休克（心率快、血壓低）腹穿穿出不凝血超聲或CT顯示臟器裂傷及腹腔內積血外傷史膈下游離氣體腹穿抽出大量澄清液提示膀胱破裂，抽出腸內容物為消化道破裂7