護理評估課件

護理評估

心內(nèi)科2014.7.25崗前培訓

優(yōu)質(zhì)護理服務與整體護理實施責任制整體護理：責任護士為傷病員提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護理工作職責，使其對所負責的傷病員提供連續(xù)、全程的護理服務。

護士多角色要求：護理照顧者、護理計劃者、護理管理者、護理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進康復者、患者權(quán)益保護者。整體護理程序：護理評估—護理診斷—護理計劃—護理實施—護理評價

明確評估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。入院評估按照“入院評估單”所列項目進行；住院評估根據(jù)病人住院情況隨時進行，遵循制度要求符合時間性，并記錄在案。2、評估前做好充分準備，估計采集資料的難度，確定提供資料的對象。3、評估注意尊重病人權(quán)利，保護病人隱私，保證病人舒適。4、評估后及時分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。評估基本方法

評估要求：

護士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護理體檢重點突出，體現(xiàn)個體疾病特點；文書錄入熟練、準確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護理問題判斷準確，交接班重點明確。

評估的類型1.入院首次護理記錄2.壓瘡危險因素評估表

﹙Braden量表﹚3.自理能力評估表4.患者跌倒墜床危險因素評估表三門峽第三人民醫(yī)院

陜縣第一人民醫(yī)院

入院首次護理記錄

姓名性別年齡科別(病區(qū))床號住院號1、入院診斷:入院日期:2、入院方式:□步行□輪椅□平車其他：3、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意識狀態(tài):□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正?！醪灰?guī)則□深□淺□快□慢□端坐其他：存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□吸氧其他：6、血液循環(huán)功能：□脈率齊□脈率不齊□心脈起搏器其他：存在:□心悸□胸悶□胸痛□水腫末梢循環(huán):□溫暖□濕冷□蒼白□紫紺7、排泄功能:排尿:□正?！跏Ы跎倌颉跄蝾l□尿潴留□排尿困難排便:□正常□失禁□腹瀉□便秘□造痿口其他:□嘔吐□大量出血□大量出汗□引流8、心理狀況:□正?！跫印踅箲]□緊張□恐懼□癡呆其他：9、自理能力:□自理□部分依賴□全部依賴（請?zhí)顚懙箟嫶诧L險評估單）10、過敏史:□有□無藥物：其他：11、既往史:□高血壓□心臟病□糖尿病□腦血管病□手術(shù)史其他：12、肢體活動:□自如□障礙□癱瘓□單癱□側(cè)癱□截癱□交叉癱13、□主訴□代訴：14、?？瓢Y狀、體征：15、治療原則及處置：16、皮膚：壓瘡：□有□無,（請?zhí)顚懺和鈳韷函徳u估表）其他：17、護理措施:護理級別:□特護□一級護理□二級護理□三級護理，飲食:□普食□軟食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：護士長簽名：日期：護士簽名：時間：入院首次護理記錄姓名性別年齡科別(病區(qū))床號住院號

1、入院診斷:入院日期:2、入院方式:□步行□輪椅□平車其他：

3、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意識狀態(tài):□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正?！醪灰?guī)則□深□淺□快□慢□端坐其他：

存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□吸氧其他：：入院首次護理記錄11、既往史:□高血壓□心臟病□糖尿病□腦血管病□手術(shù)史其他：

12、肢體活動:□自如□障礙□癱瘓□單癱□側(cè)癱□截癱□交叉癱13、□主訴□代訴：14、?？瓢Y狀、體征：15、治療原則及處置：16、皮膚：壓瘡：□有□無,（請?zhí)顚懺和鈳韷函徳u估表）其他：17、護理措施:護理級別:□特護□一級護理□二級護理□三級護理，飲食:□普食□軟食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：護士長簽名：日期：護士簽名：時間：案例1心血管

?？瓢Y狀及體征：胸悶、心悸、胸痛（有無放射痛）、水腫（程度）;心率、心律的情況、皮膚黏膜缺氧情況（輕、中、重度）;有無呼吸困難;有無頭暈、皮膚濕冷、表情淡漠等休克癥狀案例2神經(jīng)系統(tǒng)?？瓢Y狀及體征：神志、精神、血壓情況；神志不清患者觀察瞳孔情況；頭痛有無嘔吐，是否為噴射性，嘔吐物顏色及量；偏癱患者患肢活動情況，肌力及肌張力。有無失認、失語等，各種神經(jīng)系統(tǒng)檢查（巴氏征陽性）護士未做，可以不寫。案例3：骨科疾病專科癥狀及體征：患處有無疼痛；有無畸形；有無出血、活動情況；有無休克癥狀（如脈搏細速、面色蒼白）；患肢末端血運情況等壓瘡發(fā)生高危人群1、老年人；年齡＞75歲；2、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、肥胖者；4、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者；5、長期臥床者或截癱者；6、水腫患者；壓瘡發(fā)生的高危人群7、發(fā)熱患者；8、疼痛患者；9、大小便失禁患者；10、因醫(yī)療護理措施限制活動者，如行石膏固定、手術(shù)、牽引的患者；11、晚期腫瘤患者等12、病情危重的患者13、感覺障礙的患者Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題壓瘡風險分級Braden評分范圍6-23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險性越高，18分為壓瘡發(fā)生的診斷界值；15-18分提示輕度危險；13-14分提示中度危險；10-12分提示高度危險；9分以下提示極高度危險。測評頻次首次評估：在對新入院及轉(zhuǎn)科患者進行首次評估中，對有發(fā)生壓瘡風險的高危人群，責任護士應對患者進行壓瘡危險因素評分。高危人群風險評估率要達到100%。再次評估：⑴分值≤9分患者每天評估一次。⑵分值:10—12分每2天評估一次。⑶分值:13—14分每3天評估一次。壓瘡風險評估結(jié)果處理

評分結(jié)果≤12分需填寫難免壓瘡上報表。評分結(jié)果≤18分要在床位懸掛“預防壓瘡”警示標識，將評分結(jié)果及護理措施記錄于護理記錄單上。積極對患者采取相應的預防措施，預防壓瘡的發(fā)生。壓瘡危險分級的相應護理措施-中度危險進入壓瘡預警程序，護士站有標識，床尾懸掛危險標識告知患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險性，講解注意事項建立翻身卡，每2小時翻身拍背一次，每班進行皮膚交接使用氣墊床30度斜側(cè)臥位更換體位。水腫、感覺麻木等危重病人應增加翻身次數(shù)保護足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營養(yǎng)的管理每三天復評一次壓瘡危險分級的相應護理措施-高度危險進入壓瘡預警程序，護士站有標識，床尾懸掛危險標識填寫難免壓瘡申報表，24小時內(nèi)上報護理部告知家屬患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險性。必要時申請護理部組織人員進行護理會診。建立翻身卡，制訂翻身計劃，每1-2小時翻身拍背一次，每班進行皮膚交接，及時進行皮膚評估使用氣墊床和減壓貼等減壓設備30度斜側(cè)臥位水腫、感覺麻木等危重病人應增加翻身次數(shù)保護足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營養(yǎng)的管理每二天復評一次評估說明鎮(zhèn)靜安眠藥：安定、苯巴比妥、阿普唑侖等降壓藥：纈沙坦、硝苯地平緩釋片、卡托普利、依那普利等降糖藥：格列吡嗪、格列齊特、二甲雙胍、比格列酮、阿卡波糖等使用藥物：主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用的高危藥品。其他高危藥物主要包括：麻醉藥，抗痙攣藥，肌肉松弛藥，緩瀉劑，利尿劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥等，同時使