高血壓腦溢血開(kāi)顱血腫清除術(shù)課件

高血壓腦溢血開(kāi)顱血腫清除術(shù)2011年6月21日下午好，今天我們對(duì)23床患者薛環(huán)多進(jìn)行一次高血壓腦出血的護(hù)理查房。請(qǐng)大家踴躍發(fā)言，首先歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)光臨指導(dǎo)。下面先請(qǐng)大家一起簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)一下高血壓腦出血的定義、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制血管壁病變?cè)谘鳑_擊下會(huì)導(dǎo)致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，后者可在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)破裂引起出血。腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱，血壓升高時(shí)血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見(jiàn)的一個(gè)原因。高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)，主要因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。臨床表現(xiàn)大腦基底節(jié)出血：占70%，累及內(nèi)囊而泛起偏癱、雙眼向患側(cè)注視和說(shuō)話(huà)不清或失語(yǔ)等癥狀，重者泛起意識(shí)障礙，生命體征改變。出血量小（<30ml）時(shí)，臨床癥狀輕，預(yù)后較好；出血量較大（>30ml）時(shí)，臨床癥狀重，可出現(xiàn)意識(shí)障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，甚至死亡。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下病史。查房目標(biāo)掌握腦疝的搶救與護(hù)理。掌握開(kāi)顱血腫清除術(shù)前準(zhǔn)備。掌握高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后護(hù)理。掌握氣管切開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合。掌握氣管切開(kāi)的并發(fā)癥。掌握氣管切開(kāi)的護(hù)理。掌握應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療措施。病史入科后予急癥術(shù)前準(zhǔn)備于23：05送手術(shù)室在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。6-13轉(zhuǎn)入我科。入科時(shí)呼喚睜眼，問(wèn)之不答，偶能遵醫(yī)囑活動(dòng)，反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。帶出硬膜外引流管一條，鼻飼管留置?？人钥忍?，痰不易咳出，雙肺呼吸音粗，未及明顯羅音。左側(cè)肢體活動(dòng)好，右側(cè)肢體肌力I級(jí)。尾骶部皮膚發(fā)紅。留置導(dǎo)尿。病史入科后遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，脫水、預(yù)防感染、護(hù)腦、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。入科當(dāng)日拔除頭部引流管。6-15體溫上升，鼻飼管內(nèi)有咖啡色液抽出，胃液隱血試驗(yàn)1+，予禁食、止血、制酸對(duì)癥治療，因痰多、咳痰困難行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫。病史目前患者自動(dòng)睜眼，氣切失語(yǔ)，能遵醫(yī)囑活動(dòng)。反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，對(duì)光反應(yīng)好。氣管切開(kāi)，鼻飼管留置，無(wú)咖啡色液體抽出。左側(cè)肢體活動(dòng)好，右側(cè)肢體肌力I級(jí)。生命體征平穩(wěn)。床邊護(hù)理體檢省略由病史中得知患者入院時(shí)GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，躁動(dòng)、嘔吐，血壓高（171/121mmHg），一側(cè)肢體偏癱。目前該患者已經(jīng)出現(xiàn)什么情況？腦疝的搶救與護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑靜脈快速滴入20%甘露醇250ml予以脫水降低顱內(nèi)壓。密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及肢體活情況。高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)呼吸困難立即予以平臥位，開(kāi)放氣道，皮囊加壓輔助呼吸，氣管插管。做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。該患者要立即送手術(shù)室行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，我們?cè)撟龊媚男┬g(shù)前準(zhǔn)備？術(shù)前準(zhǔn)備禁食；測(cè)生命體征。備皮、抽血、更衣、戴識(shí)別帶、手術(shù)交接單打印。遵醫(yī)囑用藥：脫水、止血、抗炎、制酸、護(hù)腦、其他。記錄、送手術(shù)室、交接（帶CT、病歷夾、交接單）。該患者術(shù)后直接送ICU治療。于6-13術(shù)后第三天轉(zhuǎn)入我科治療。根據(jù)病史，該患者目前存在哪些護(hù)理問(wèn)題？1意識(shí)障礙：與腦水腫有關(guān)。2清理呼吸道低效：與痰液粘稠，咳痰困難有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：腦疝，電解質(zhì)紊亂，上消化道出血，感染，肢體廢用性萎縮。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢體偏癱長(zhǎng)期臥床不能自主活動(dòng)有關(guān)。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)針對(duì)這些護(hù)理問(wèn)題，我們?cè)摬扇∧男┳o(hù)理措施？加強(qiáng)口腔、會(huì)陰、皮膚護(hù)理、翻身叩背，預(yù)防肺炎及及褥瘡的發(fā)生。及時(shí)留取標(biāo)本，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。注意安全，適當(dāng)約束，防止墜床、跌傷、管道脫出等意外發(fā)生。病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉。術(shù)前CT檢查術(shù)后第三天CT檢查該患者6-15因痰多粘稠、咳痰困難于6-15行氣管切開(kāi)術(shù)，我們?cè)撟龊媚男┬g(shù)前準(zhǔn)備？術(shù)中應(yīng)如何配合？術(shù)中配合鎮(zhèn)靜、四肢適當(dāng)約束。及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察心率、血氧飽和度、血壓。氣管切開(kāi)護(hù)理保持室內(nèi)空氣流通，限制人員探視。妥善固定氣管套管，固定帶松緊適宜，以伸入一指為宜，觀察氣管套管有無(wú)移位，氣囊是否飽滿(mǎn)，每班關(guān)注。氣切后嚴(yán)密觀察有無(wú)活動(dòng)性出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。吸痰裝置連接準(zhǔn)確，無(wú)漏氣，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。吸氧，持續(xù)氣道濕化，濕化量視分泌物情況而定。氣切處輔料每日更換2次，如有污染隨時(shí)更換，觀察氣切口周?chē)つw是否紅腫。霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。當(dāng)咳嗽有力，吞咽功能好，痰液少時(shí)可試行拔管。做好口腔護(hù)理、保護(hù)性約束及陪護(hù)宣教工作，協(xié)助翻身拍背。該患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)皮下氣腫，除此之外還可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？氣管切開(kāi)并發(fā)癥脫管：常因固定不牢所致。出血：氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底。皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥。感染。氣管壁潰瘍及穿孔。聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開(kāi)術(shù)的晚期并發(fā)癥。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制基本原因：胃粘膜出血和胃內(nèi)H+向粘膜反向彌散。機(jī)理：腦出血-機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)-兒茶酚胺分泌增多-內(nèi)臟血流減少-胃粘膜缺血缺氧，屏障遭到破壞-導(dǎo)致H+在粘膜內(nèi)積聚，而造成損傷。應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn)呃逆，腹脹，反流為先兆表現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)黑便，從胃管內(nèi)可抽出咖啡色液體，甚至可嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物。應(yīng)激性潰瘍的治療護(hù)理措施禁食，定時(shí)抽胃內(nèi)容物遵醫(yī)囑予制酸劑、止血藥胃管內(nèi)注入胃粘膜保護(hù)劑，出血嚴(yán)重時(shí)可注入冰鹽水或腎上腺素密切觀察病人神志、生命體征、胃內(nèi)容物、大便性狀，如出血量大時(shí)及時(shí)輸血補(bǔ)液等對(duì)癥治療針對(duì)肺部感染我們應(yīng)采取那些護(hù)理措施每隔2小時(shí)翻身拍背霧化吸入，使痰液易于排出及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。避免嗆咳反流，防止吸入性肺炎針對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用有效抗生素英營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)早期：1）顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐頻繁、躁動(dòng)不安；2）意識(shí)障礙：清醒—嗜睡—朦朧；3）瞳孔變化：最初短暫時(shí)間內(nèi)瞳孔縮小，以后患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍；4）錐體束征：對(duì)側(cè)肢體肌力減弱和肌張力增高；5）生命體征改變，脈搏、呼吸輕微減慢。中期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：1）意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重，進(jìn)入半昏迷狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)2）瞳孔變化：患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔大小仍可正常，但對(duì)光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動(dòng)；3）錐體束征：對(duì)側(cè)肢體癱瘓包括中樞性面癱、肌張力高；4）生命體征：出現(xiàn)明顯的Cushing反應(yīng)變化。表現(xiàn)為：呼吸深而慢，脈搏緩慢而洪大，血壓升高。晚期：又稱(chēng)為中樞衰竭期。1）意識(shí)：深昏迷，對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)2）雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定3）潮式呼吸，脈搏微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止，隨后心跳停止。枕骨大孔疝枕骨大孔疝多由于后顱窩占位性病變，使小腦扁桃體枕骨大孔，疝入頸椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心中樞。表現(xiàn)為：1）后枕部疼痛；2）頸部強(qiáng)直；3）后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)：吞咽困難、嘔吐頻繁；4）生命體征改變：呼吸循環(huán)障礙在先，意識(shí)瞳孔變化在后。甘露醇應(yīng)用的注意事項(xiàng)快速靜滴，一般250ml在15-20分鐘內(nèi)輸完盡量選擇粗、直靜脈，避開(kāi)關(guān)節(jié)，妥善安置固定。確認(rèn)穿刺入靜脈方可輸液，嚴(yán)防外滲。告訴患者或家屬輸液肢體不可隨意亂動(dòng)，發(fā)現(xiàn)穿刺處腫脹，應(yīng)立即告知護(hù)士。用藥期間觀察尿量、腎功能、電解質(zhì)。觀察甘露醇有無(wú)結(jié)晶。GCS評(píng)分15分為正常，14~12分為輕度昏迷，11~9分為中度昏迷，8~3分為重度昏迷，5~4分預(yù)后差，3分者罕有生存睜眼反應(yīng)

語(yǔ)言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6刺痛睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5呼喚睜眼2胡言亂語(yǔ)3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢曲3