神經(jīng)內(nèi)科溶栓治療定課件

多模式磁共振對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓治療的評(píng)估進(jìn)展腦血管病檢查方法常規(guī)CT檢查：CT平掃/增強(qiáng)掃描和CTA特殊CT檢查：灌注成像常規(guī)MRI：MRI增強(qiáng)掃描和MRA特殊MRI：彌散，灌注，波譜，fMRI血管造影:目前由診斷向治療發(fā)展其它：TCDPETSPECT等影像學(xué)檢查應(yīng)為臨床解決的問(wèn)題確定缺血、出血和其它非缺血性病變是否有新鮮梗塞灶？部位？面積？血管是否閉塞?哪支血管？低灌注（atrisk)有無(wú)可挽救的區(qū)域——缺血半暗帶？血腦屏障是否破壞組織代謝和功能變化時(shí)間并非是確定半暗帶的唯一因素越來(lái)越多的研究認(rèn)為，時(shí)間并非是確定半暗帶的唯一因素。隨著對(duì)腦缺血病理機(jī)制研究的深入，很多研究者提出“生理時(shí)間窗”的概念，認(rèn)為時(shí)間窗雖然是目前影響溶栓治療人選的主要因素，但它只是外在的客觀映象，真正深入影響腦梗死預(yù)后的因素是其潛在的病理生理機(jī)制。對(duì)于患者個(gè)體而言,對(duì)治療決策有幫助的是生理窗，即患者自身的生理時(shí)間窗。這也意味著，每個(gè)個(gè)體均有對(duì)干預(yù)治療潛在有效的自己的時(shí)間窗。這個(gè)精細(xì)的“個(gè)體生理窗”概念的提出，使患者的“個(gè)體化”溶栓治療成為可能，成為了近年國(guó)際上溶栓研究的集中點(diǎn)。生理時(shí)間窗如何來(lái)評(píng)估患者的“生理時(shí)間窗”？“生理時(shí)間窗”的客觀依據(jù)是什么，是當(dāng)前急性缺血性腦卒中溶栓治療評(píng)估中，神經(jīng)影像學(xué)研究十分關(guān)注的問(wèn)題。磁共振成像技術(shù)的發(fā)展為評(píng)估缺血半暗帶范圍、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)及溶栓療效提供了有效的指導(dǎo)。融合多模式磁共振成像技術(shù)有可能為急性缺血性腦卒中患者提供生理時(shí)間窗，為個(gè)體化溶栓治療評(píng)估提供更科學(xué)和準(zhǔn)確的信息。磁共振對(duì)急性缺血性腦卒中超急性期腦梗死的評(píng)估超急性期腦梗死是指發(fā)病六小時(shí)內(nèi)腦梗死CT90%為陰性常規(guī)MRI顯示不到60%DWI對(duì)2小時(shí)內(nèi)腦梗死87%可以顯示DWI(擴(kuò)散加權(quán)像，可以顯示水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng))使腦梗死早期診斷提高水抑制彌散磁共振對(duì)急性缺血性腦卒中缺血半暗帶的評(píng)估缺血半暗帶缺血性腦血管病的本質(zhì)為動(dòng)脈供血減少或中止而引起局部腦組織缺血，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。局部腦缺血由嚴(yán)重缺血的核心區(qū)和處于低灌流狀態(tài)的缺血半暗區(qū)構(gòu)成。多年以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于挽救缺血半暗帶的研究，因?yàn)榘氚祹?nèi)的細(xì)胞通過(guò)及時(shí)的治療能向正常組織轉(zhuǎn)化，而核心區(qū)的細(xì)胞則多已處于不可逆轉(zhuǎn)的壞死狀態(tài)。如何確定半暗帶目前臨床普遍采用DWI和PWI（灌注加權(quán)像，通過(guò)計(jì)算灌注參數(shù)反應(yīng)組織血流灌注功能）的不匹配來(lái)確定缺血半暗帶。以PWI異常區(qū)域表示灌注異常區(qū)域，DWI異常區(qū)域表征腦梗死區(qū)，前者與后者的體積之差為可能的“缺血半暗帶”，是目前指導(dǎo)臨床溶栓治療最為可行的方法。近年幾個(gè)大型的國(guó)際臨床試驗(yàn)，EPITHET、DEFUSE均印證了該方法對(duì)溶栓的指導(dǎo)作用。若缺血性卒中超急性期PWI異常區(qū)域的體積是DWI異常區(qū)域體積的1．2倍以上，即PWI／DWI≥1．2，就認(rèn)為存在不匹配(mismatch)。在這種情況下，就可以考慮進(jìn)行溶栓治療，從而挽救“缺血半暗帶”。

DWI-PWI不一致性(mismatch)

對(duì)半暗帶的評(píng)價(jià)PWI＞DWI是溶栓治療的指征PWI=DWI，不可逆，不溶栓PWI＜DWI，血管再通，不需治療PWI（+），DWI（-），為TIA或腦灌注不足腦梗死治療評(píng)價(jià)DWI=PWI

DWIPWI

提示可能為不可恢復(fù)性梗死不宜溶栓，否則轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅怨Ｋ繮WI=DWI腦梗死治療評(píng)價(jià)DWI>PWI

DWIPWIDWI（起病后6小時(shí)）PWI（起病后6小時(shí)）FLAIR（起病后3天）

PWI<DWI,提示自發(fā)血管再通，最終梗死區(qū)較小(紅箭)。PWI(+)DWI(-)灌注不足（TIA)DWIPWICBVPWICBV存在問(wèn)題但近年來(lái)，對(duì)缺血半暗帶的定義開始變得復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)，不匹配區(qū)包含了沒有梗死危險(xiǎn)而只是血流減少的血量減少區(qū)，梗死核心、低灌注最終發(fā)生梗死的區(qū)域、低灌注最終沒有發(fā)生梗死的區(qū)域的rCBF值之間具有顯著性差異。研究也發(fā)現(xiàn)，DWI上的高信號(hào)不一定總是代表不可逆性腦梗死，部分病人經(jīng)過(guò)及時(shí)血管再通后擴(kuò)散異?？梢圆糠只謴?fù)，因此DWI異常區(qū)還包含了部分可恢復(fù)組織。如何確定真正意義上的半暗帶是急性缺血性腦卒中影像學(xué)評(píng)估的技術(shù)難點(diǎn)。研究進(jìn)展多b值的彌散加權(quán)成像（Multi-bvalueDWI）氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）磁共振對(duì)急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)彌散加權(quán)成像結(jié)合灌注加權(quán)成像

（DWI+PWI）已廣泛用于顯示急性缺血性腦卒中的缺血半暗帶，同時(shí)其對(duì)出血性轉(zhuǎn)化亦有預(yù)測(cè)價(jià)值。多項(xiàng)研究提示彌散加權(quán)成像或灌注加權(quán)成像所示病灶區(qū)體積大于70ml或100ml；灌注加權(quán)成像Tmax大于6秒或8秒提示溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)大。雖然目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)提示出血性轉(zhuǎn)化的統(tǒng)一磁共振標(biāo)準(zhǔn)，但各項(xiàng)研究均指出磁共振征象與出血性轉(zhuǎn)化存在關(guān)聯(lián)，將磁共振參數(shù)作為評(píng)估指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行篩查，可以降低過(guò)度溶栓帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。大面積腦梗死SWI表現(xiàn)脫氧血紅蛋白正鐵血紅帶白含鐵血黃素鐵等順磁性物質(zhì)SWI表現(xiàn)為極低信號(hào)顯示梗死后出血

DWISWI溶栓后治療效果評(píng)估溶栓后血管是否再通、血流是否再灌注是治療的關(guān)鍵，如何判斷血栓的性質(zhì)及其再通的比例，也是影像學(xué)評(píng)估的挑戰(zhàn)。磁共振成像技術(shù)不僅為評(píng)估缺血半暗帶、預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化提供依據(jù)，還能直接顯示溶栓治療其他相關(guān)信息。如磁共振血管成像可以直視血管栓塞部位、顯示側(cè)支循環(huán)血管、發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管病變；研究也發(fā)現(xiàn)，磁敏感序列見低信號(hào)的軟膜側(cè)枝提示組織的脫氧Hb增多，組織存活的可能大。言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)溶栓治療后一站式檢查病例分析M60歲左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)

T2WIT1WIDWIADCASLMRASWI

無(wú)出血治療方案選擇溶栓治療M78歲發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊6小時(shí)DWIASLSWIMRA治療方案選擇不易溶栓治療F86歲反應(yīng)遲鈍3天DWIADCMRAMRVSWIASL治療方案不易溶栓治療臨床活血化瘀及抗凝治療半月后癡呆明顯加重DWIADCSWI治療方案選擇停用活血化瘀及抗凝藥物F66歲反應(yīng)遲鈍半年年左側(cè)肢體無(wú)力一天無(wú)高血壓病史T1WIT2WIDWIMRA