新生兒驚厥課件

歡迎光臨新生兒驚厥診療現(xiàn)狀與進展陜西省婦幼保健院新生兒科

作者簡介李占魁陜西省婦幼保健院新生兒科副主任，主任醫(yī)師，兒科學副教授，碩士生導師；現(xiàn)任中華圍產醫(yī)學會委員、陜西省分會副主任委員、兒科學會委員、《中國當代兒科雜志》常務編委、《中國兒童保健雜志》《中國婦幼健康研究》特邀編輯和審稿專家。榮獲陜西省科技進步二等獎一項，西安交大科學技術一等獎一項，承擔國家自然科學基金一項，陜西省自然科學基金兩項，第一作者發(fā)表科研論文20余篇。

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Lzk5808@sohu.com概述

驚厥發(fā)作是新生兒最常見的神經系統(tǒng)急癥。在活產足月兒中,新生兒驚厥的患病率為2‰~3‰,在早產兒中約為10‰~15‰。但是新生兒驚厥的診斷和治療在世界范圍內仍是個難題．新生兒大腦皮層和皮層下的結構形態(tài)、生理、生化等方面發(fā)育均不成熟,其驚厥發(fā)生常不典型,易與新生兒的某些正常行為相混淆,在臨床表現(xiàn)的識別上比較因難。新生兒驚厥發(fā)作與腦損傷

新生兒的大腦對驚厥發(fā)作具有獨有的敏感性,更易引起驚厥發(fā)作。因為新生兒的γ-氨基丁酸(GABA)受體易于興奮,它比在這一時期的N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)更容易活化。盡管預后依靠于根本病因,但驚厥發(fā)作也影響預后。新生兒發(fā)作影響神經發(fā)育,造成以后的認知、行為障礙或癲癇合并癥。驚厥發(fā)作可損傷神經遺傳基因和擾亂神經細胞的結構、功能和連接。海馬結構對驚厥引起的損傷特別敏感,導致齒狀回顆粒細胞軸突異常生長的突觸重構(例如苔蘚纖維),也引起齒狀回多形區(qū)(門區(qū))顆粒細胞層的凋亡和雙側海馬結構硬化,并在長期驚厥發(fā)作的人體尸檢中得以證實。驚厥可導致能量供給和需求的不平衡,盡管大腦血流增加,但并不能充分滿足需求。JYYager等[3]發(fā)現(xiàn)缺氧缺血和卡依尼酸誘導的驚厥發(fā)作可造成持續(xù)的高能磷酸鹽消耗,過量葡萄糖可對大腦產生毒性,后者可以使新生兒海馬回損害惡化。

新生兒有低水平的腦代謝率和不完整的神經細胞網絡,使新生兒比成人較少受到神經細胞損害和細胞消耗,更加耐受谷氨酸鹽的毒性作用。驚厥能夠抑制大腦的生長發(fā)育,改變神經環(huán)路和提高神經的興奮性。在生長發(fā)育早期的復發(fā)性驚厥可以導致視覺能、空間能和記憶的損害。未成熟小鼠中發(fā)現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可導致丘腦的壞死性病變。對驚厥的新生兒進行磁共振波譜學檢查發(fā)現(xiàn)了一些大腦代謝功能障礙的區(qū)域。

研究也表明未成熟的大腦皮層神經元對異常代謝情況有自我保護機制,但過度電活動可以破壞正常神經細胞的發(fā)育和腦損傷,反復發(fā)作可以導致突觸重構,減少細胞數(shù)目,降低可塑性和使大腦以后易損傷,從而反復發(fā)作。微小型新生兒驚厥___肌陣攣型新生兒驚厥___多灶陣攣型新生兒驚厥___強直型新生兒驚厥___腦電圖分類臨床發(fā)作伴皮質異常放電

局灶陣攣型強直型肌陣攣型臨床發(fā)作不伴皮質異常放電

肌陣攣型全身強直型不自主動作

有皮質異常放電無臨床發(fā)作

⑴皮質異常放電未達到引起臨床發(fā)作的閾值.

⑵應用抗驚厥藥物或肌松劑后臨床發(fā)作停止,而皮質放電仍存在.

伴和不伴皮質異常放電新生兒驚厥的特點觀察指標伴皮質異常放電不伴皮質異常放電表現(xiàn)形式局灶震攣微小發(fā)作全身強直意識發(fā)作期間清醒.警覺發(fā)作期間嗜睡.昏迷對刺激的反應不能激起可能激起腦電圖皮質異常放電常無皮質異常放電背景正常背景抑制發(fā)作機理皮質源性皮層下放電大腦抑制腦干釋放常見病因局灶性腦損傷.代謝.感染缺氧缺血性腦病.感染抗驚治療反映良好常需大劑量近期預后較好較差

由于新生兒中樞神經系統(tǒng)的病理生理特點,驚厥的表現(xiàn)形式不同于成人和兒童,其特點是局限和隱晦．因此,臨床上既要注意識別嚴密觀察,同時也不要把不屬于驚厥的某些特殊運動(驚悸,抖動,快速眼球運動相睡眠狀態(tài)下的動作)誤認為是驚厥.后者撫慰可使其平息.驚厥則相反.

新生兒驚厥的診斷1病因診斷

正確的診斷是治療成功的關鍵因素。新生兒驚厥的病因廣泛、復雜，且多種病因同時存在，主要有圍產期缺血缺氧、顱內出血、腦梗死、腦膜炎、先天性腦發(fā)育不全。先天性遺傳代謝病和獲得性低血糖、低血鈣或低血鎂是少見的原因。此外,母親的藥物濫用史及麻醉史也應注意。由于神經生化及神經影像學的發(fā)展，使腦血管、先天畸形等疾病的驚厥病因得以明確，各種少見的驚厥綜合征如良性家族性新生兒驚厥等逐漸被認識。

診斷應注重以下幾方面:病史家族史先天性遺傳性疾病母親有無吸毒史母親分娩史妊高癥胎兒宮內宭迫難產胎心異常羊水胎糞污產傷窒息胎膜早破舊發(fā)接生喂養(yǎng)史發(fā)病時間3天內---HIEICH腦梗死常合并低血鈣低血鎂低血糖,4天后---感染(腦膜炎.敗血癥.Torch感染破傷風代謝障礙查體特別要注意神志意識原始反射四肢肌張力及肢體運動的對稱性,囟門瞳孔

實驗室檢查必查項目血常規(guī)電解質血糖血氣腦脊液選查項目膽紅素肝腎功血和腦脊液細菌培養(yǎng)TORCH--IgM病毒分離進一步檢查尿篩查酶學檢查基因檢測器械檢查腦電圖影響學檢查CTMRIPATNIRS超聲

2腦電圖診斷

腦電圖(EEG)檢查有助于證實任何觀察到的神經征象是否是驚厥發(fā)作。Silvia等的實驗研究了足月兒和早產兒的驚厥發(fā)作的腦電圖特征。發(fā)現(xiàn)驚厥的嬰兒大多數(shù)有著嚴重的異常背景活動。在足月兒和早產兒中,最常見的驚厥發(fā)作部位在顳葉,足月兒在發(fā)作的起始時通常有棘波、尖波、尖慢波和棘慢波,而在早產兒中delta節(jié)律最多見。早產兒的1次發(fā)作是從1個區(qū)(涉及1個以上的電極)起始,而足月兒最常見的是從1個灶(僅涉及1個電極)起始。在兩組病例中,發(fā)作持續(xù)時間和發(fā)作放電傳播過程中的放電形態(tài)和頻率變化,早產兒和足月兒沒有統(tǒng)計學差異。早產兒或足月兒無論在起始、形態(tài)、頻率上,還是傳播模式上都沒有清晰的聯(lián)系,但是顯示放電發(fā)作的形式是和胎齡有聯(lián)系的。因此研究發(fā)現(xiàn)無論足月兒還是早產兒的發(fā)作放電都有比較豐富的起始、形態(tài)、頻率的變化。

但并不是所有的發(fā)作都能被EEG發(fā)現(xiàn),特別是一些輕微型發(fā)作、大多數(shù)的一般強直發(fā)作和局灶性及多灶性肌陣攣發(fā)作,而且驚厥發(fā)作的新生兒常常不伴有可察覺到的臨床變化。新生兒驚厥的表現(xiàn)常常是輕微性的,包括眨眼、咀嚼動作、眼球顫動和呼吸暫停,新生兒驚厥的臨床表現(xiàn)與腦電圖之間有較少的聯(lián)系,特別是應用抗癲癇藥物后,因為新生兒驚厥常常時間短,低電壓和局限化。新生兒驚厥的病因和孕齡也影響EEG的陽性率,中樞神經系統(tǒng)感染的新生兒中,腦電圖陽性率最高,其次為缺血缺氧性腦病和中樞神經先天發(fā)育畸形,并且EEG的陽性率隨著孕齡的增加而增加。

使用視頻腦電圖監(jiān)測為研究新生兒驚厥發(fā)作提供了非常好的機會。它可精確觀察分析臨床事件及其與EEG的關系,且定位更準確,使持續(xù)性腦電監(jiān)護更加易行,因此連續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測能夠測量驚厥發(fā)作程度、類型和評價腦電--臨床關系。數(shù)字腦電設備能夠在沒有技師持續(xù)觀察的情況下,記錄長時間的腦電信號,在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU),數(shù)字視頻腦電圖的增加已經成為了一個標準。由于視頻腦電圖的應用研究,發(fā)現(xiàn)持續(xù)24小時以上的臨床不能察覺的腦電持續(xù)狀態(tài)并不罕見,也發(fā)現(xiàn)一小部分有著正常的神經影像學表現(xiàn)和正常腦電背景波,且從來未經治療僅臨床發(fā)作的新生兒都有著很好的預后,但需要與那些腦電臨床分離者進行鑒別,因為在腦電發(fā)作和臨床發(fā)作之間有著很顯著的不同。視頻腦電圖

應用全程腦電圖診斷驚厥和評價治療效果是進行細致性研究的重要標志。Boylan等應用連續(xù)視頻腦電圖評價苯巴比妥對新生兒驚厥發(fā)作的療效,分別在治療前,治療后1小時,2小時和12~24小時之間進行視頻腦電圖監(jiān)測,所有臨床發(fā)作患兒靜脈給與苯巴比妥20-40mg/kg,均不少于20分鐘的靜脈用藥時間,腦電發(fā)作被定義為突然重復刻板放電持續(xù)至少10分鐘新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)被定義為連續(xù)性發(fā)作活動持續(xù)30分鐘以上,結論是單獨使用苯巴比妥作為一線藥物治療那些背景波顯著異常的新生兒驚厥是無效的;而且苯巴比妥可以提高腦電臨床分離,如果不應用腦電監(jiān)測,往往會做出錯誤的研究結論。2苯妥英

Painter等推薦苯妥英作為苯巴比妥的替代藥物,推薦負荷劑量是15mg/kg,以不超過每分鐘1mg/kg的速度靜脈注射,在以苯巴比妥作為一線藥物治療的29例新生兒中,13例有效。以苯妥英為二線藥物治療的15例新生兒中,僅僅4例有效。目前在隨訪的兒童年齡組中,尚未發(fā)現(xiàn)長期應用苯妥英治療過程中導致皮疹、鬼臉動作和牙齦腫脹的報道。對那些苯巴比妥作為一線藥物治療無效的新生兒來說,苯妥英可能是最好的二線藥物,但苯妥英對缺血缺氧性腦病伴隱匿性心肌受損的患兒來說,可造成低血壓和心律失常等。4利多卡因

利多卡因在歐洲應用得比較廣泛,但是作為抗癲癇藥物在英國和美國沒有得到廣泛應用。利多卡因有很窄的治療范圍和蓄積量,靜脈輸液必須限制在48小時內.在利多卡因成功治療驚厥的報告中,可使用腦功能監(jiān)測儀(CFM)來測量驚厥發(fā)作的控制,但有研究表明在檢測過程中如單獨使用腦功能監(jiān)測儀可以丟失近一半發(fā)作,新生兒發(fā)作的診斷分類和定量應首選腦電圖,但是長期監(jiān)測可以使用CFM。國內尚有不少利多卡因治療新生兒驚厥的臨床研究報