醫(yī)學(xué)第八章 臟器功能衰竭課件

第八章臟器功能衰竭第一節(jié)急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。心力衰竭肯定會導(dǎo)致循環(huán)衰竭，但循環(huán)衰竭不一定會導(dǎo)致心力衰竭，心力衰竭可以根據(jù)起病速度、發(fā)生部位及主要功能改變進(jìn)行劃分：①以起病速度可分為急性和慢性心力衰竭②以心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；③以主要功能改變可分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。以急性左心衰竭最為常見，右心衰竭較少單獨(dú)出現(xiàn)。二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)主要為急性肺水腫和心排出量降低引起的臨床表現(xiàn)。1、急性肺水腫2、心排出量降低輕型急性左心衰竭表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難“心源性哮喘”（三）病情判斷急性左心衰竭的診斷并不困難。但當(dāng)病人心臟病史不明確，或同時合并哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾病時，急性左心衰竭的診斷就比較困難了，需要進(jìn)行鑒別診斷。1、支氣管哮喘2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、急性肺栓塞4、急性呼吸窘迫綜合征三、救治與護(hù)理（一）救治原則急性肺水腫為急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，是危及病人生命的心臟急癥，須分秒必爭地進(jìn)行搶救，救治原則是降低左房壓和/或左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量和減少肺泡內(nèi)液體滲入，以保證氣體交換，具體措施有：1、體位2、糾正缺氧3、鎮(zhèn)靜4、利尿劑5、氨茶堿6、血管擴(kuò)張劑7、強(qiáng)心劑8、糖皮質(zhì)激素9、去除病因和誘發(fā)因素10、輔助循環(huán)（二）護(hù)理要點(diǎn)1、病情觀察2、體位3、鎮(zhèn)靜4、吸氧5、藥物護(hù)理一、病因與分類（一）病因1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2、胸廓疾病3、呼吸道疾病4、肺實質(zhì)疾病（二）發(fā)病機(jī)制1、通氣功能障礙通氣功能障礙的產(chǎn)生主要有兩種原因：因肺泡擴(kuò)張受限引起的稱為限制性通氣功能障礙，因氣道阻力增高引起者稱為阻塞性通氣功能障礙。2、通氣血流比例失調(diào)肺泡通氣量（4L/min）與心排出量（5L/min）之比，約為0.8。比例＞0.8，稱為“有氣無血”。比例＞0.8，稱為“有血無氣”3、彌散障礙氣體彌散的速度取決于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體分壓差，膜的面積、厚度，氣體的彌散能力等因素。二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)1、呼吸困難2、發(fā)紺3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5、其他（二）輔助檢查1、血?dú)夥治?、肺功能檢查3、影像學(xué)檢查三、救治與護(hù)理（一）救治原則1、氧療（1）Ⅰ型呼吸衰竭：（2）Ⅱ型呼吸衰竭：2、呼吸興奮劑3、機(jī)械通氣4、病因及對癥治療（二）護(hù)理要點(diǎn)1、病情監(jiān)測（1）臨床監(jiān)測：（2）儀器監(jiān)測：2、氧療護(hù)理3、機(jī)械通氣病人的護(hù)理（1）記錄上機(jī)時間、設(shè)置的參數(shù)、觀察呼吸機(jī)的工作狀況及病人的情況等。（2）人工氣道的管理。（3）注意吸痰的無菌操作，吸痰前后檢查肺部的體征，以判斷吸痰的效果。（4）注意氣管套管的固定，避免脫管。（5）心理護(hù)理。第三節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭是原來無肝細(xì)胞疾病的個體，有多種病因?qū)е赂渭?xì)胞大量壞死或功能障礙而導(dǎo)致的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病，包括爆發(fā)性肝衰竭和亞爆發(fā)性肝衰竭。一、病因1、病毒性肝炎2、代謝失常3、藥物中毒4、工業(yè)毒物二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)1、發(fā)病2、黃疸3、肝性腦病4、腦水腫5、凝血功能障礙6、肝腎綜合征7、其他（二）輔助檢查1、肝炎病毒學(xué)檢查2、肝功能3、血生化4、血?dú)夥治?、凝血指標(biāo)三、救治與護(hù)理（一）救治原則ALF的治療原則是加強(qiáng)支持治療，預(yù)防和及時處理并發(fā)癥，維持各臟器功能，為肝細(xì)胞再生贏得時間和條件。1、一般治療2、保肝治療3、對癥處理（1）肝性腦病：（2）維持水電解質(zhì)平衡：（3）腦水腫：（4）肝腎綜合征：（5）出血：（6）預(yù)防感染：4、其他（二）護(hù)理要點(diǎn)1、合理休息，充足睡眠2、正確飲食3、密切觀察病情4、皮膚護(hù)理5、腹水病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因引起急性腎衰竭的原因有很多，可以歸納為以下三大類。1、腎前性急性腎衰竭2、腎性急性腎衰竭3、腎后性急性腎衰竭（二）發(fā)病機(jī)制急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有多種因素參與，至今未完全闡明。主要有以下機(jī)制。1、腎血流動力學(xué)異常2、細(xì)胞代謝障礙3、腎小管損傷學(xué)說（二）輔助檢查1、血生化2、尿液檢查3、影像學(xué)檢查①B超：②逆行腎盂造影：③腎血管造影：④放射性核素檢查：4、腎穿刺三、救治與護(hù)理（一）救治原則1、去除誘發(fā)因素：2、利尿沖刷治療：3、藥物：2、治療（1）少尿期1）嚴(yán)格限制液體入量：2）糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂：3）營養(yǎng)支持：4）對癥處理：5）透析：（2）多尿期：（3）恢復(fù)期：（二）透析療法透析療法是搶救急性腎衰最有效的措施，可使病人度過少尿期，降低死亡率和縮短病程，透析治療原則上應(yīng)盡早進(jìn)行透析，急性腎衰常用的透析技術(shù)包括：①血液透析；②腹膜透析③連續(xù)性腎臟代替治療1、血液透析（1）原理：（2）適應(yīng)癥與禁忌證（3）血管通路：（4）抗凝療法：1）肝素化抗凝法：2）低分子量肝素抗凝法3）無肝素透析：（5）并發(fā)癥：2、連續(xù)性腎臟替代治療（1）原理：（2）適應(yīng)證：（3）優(yōu)點(diǎn)：3、腹膜透析（1）原理：（2）適應(yīng)證與禁忌證：（3）腹膜透析方式1）間歇性腹膜透析：2）持續(xù)性不臥床腹膜透析3）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析4）夜間間歇腹膜透析5）潮式腹膜透析（4）并發(fā)癥：①放置腹膜透析管時發(fā)生的出血、腹腔臟器損失；②腹腔或腹透管周圍的皮膚、皮下組織的感染；③腹透管堵塞、扭曲、移位等導(dǎo)致腹透液引流不暢；④腹透管周圍滲漏；疝；胸腔積液等。（三）護(hù)理要點(diǎn)1、病情觀察2、對癥護(hù)理（1）消化系統(tǒng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)（3）心血管系統(tǒng)（4）造血系統(tǒng)（5）呼吸系統(tǒng)（6）皮膚護(hù)理3、心理護(hù)理與健康教育4、合理營養(yǎng)5、血液透析病人的護(hù)理6、腹膜透析病人的護(hù)理第五節(jié)多臟器功能障礙綜合征由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的多個器官的功能障礙稱為多器官功能障礙綜合征。本綜合征在概念上強(qiáng)調(diào)：①原發(fā)致病因素是急性的，且較嚴(yán)重；②致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因，而是經(jīng)過體內(nèi)某個過程所介導(dǎo)，逐漸發(fā)展而來；③器官功能障礙為多發(fā)的、進(jìn)行性的，是一個動態(tài)的過程；④器官功能障礙為可逆的，經(jīng)過及時地干預(yù)治療，功能有望恢復(fù)一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1、嚴(yán)重創(chuàng)傷2、休克3、嚴(yán)重感染（二）發(fā)病機(jī)制1、全身炎癥反應(yīng)啟動2、全身炎癥反應(yīng)的失控3、全身炎癥反應(yīng)失控的原因（1）“兩次打擊”或“雙相預(yù)激”假說（2）腸道細(xì)菌、毒素移位：（3）遺傳因素：（三）危險因素二、病情評估根據(jù)MODS的發(fā)病機(jī)制，我們知道MODS是炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。因此，在劇烈的全身炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)或加重的器官功能不全才可診斷為MODS。MODS的診斷應(yīng)具備兩條：全身炎癥反應(yīng)綜合征+器官功能不全?！んw溫>38℃或<36℃·心率>90次/分·呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa；·血象WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟WBC>10%

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合上述臨床表現(xiàn)中2-3項，即可診斷SIRS注意：①上述標(biāo)準(zhǔn)過于寬松②強(qiáng)調(diào)應(yīng)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?、凵鲜鰳?biāo)準(zhǔn)持續(xù)5天以上（二）器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今為止，國內(nèi)外對MODS尚無一致公認(rèn)的診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)。三、救治與護(hù)理（一）監(jiān)測1、氧代謝和組織氧和的監(jiān)測2、動脈乳酸監(jiān)測3、混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測4、胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測（二）防治1、早期復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量2、清除氧自由基，防止再灌注損傷3、控制感染（1）盡量減少侵入性診療操作：