加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險課件

加強(qiáng)醫(yī)療安全

防范醫(yī)療風(fēng)險

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1醫(yī)療糾紛處理的發(fā)展歷程1978年改革開放，糾紛漸增。。。。

1986年，<醫(yī)療糾紛處理辦法>出臺，

2002年，<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>———弱勢人群的保障。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施——有法可依。但社會實(shí)際情況如何？2一、我們的使命、形勢和態(tài)勢溫家寶：“要讓人民生活得更加幸福、更有尊嚴(yán)?！?/p>

42012年政府工作報告：70次提到“改革”。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，全面推開尿毒癥等八類大病的保障，將肺癌等12類大病納入保障和救助的試點(diǎn)范圍。醫(yī)療改革的集結(jié)號已經(jīng)吹響…

6789南京兒童醫(yī)院11中國社會的畸形。。。。。。。。。1213哈爾濱醫(yī)大一院血案行兇男子被警方抓獲

2012年3月23日，17時03分，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院五號樓風(fēng)濕免疫科醫(yī)生被打，民警迅速趕到現(xiàn)場，得知一青年男子用水果刀將四名醫(yī)生捅傷后逃跑。經(jīng)初步審理，犯罪嫌疑人李夢南供認(rèn)：他因患強(qiáng)制性脊柱炎，于2011年4月曾到該院風(fēng)濕免疫科住院治療。案發(fā)當(dāng)日9時許，案犯乘火車再次來哈到該院治療。醫(yī)生經(jīng)了解得知，李某某患有肺結(jié)核，于是建議他先到哈爾濱胸科醫(yī)院（專治肺結(jié)核?。z查治療。該人做完檢查后，再次回到該院，將檢查結(jié)果交給醫(yī)生。因治療強(qiáng)制性脊柱炎會對肺部造成影響，所以醫(yī)生建議他應(yīng)該先治好肺結(jié)核后再行治療。李夢南認(rèn)為醫(yī)生故意刁難他，不給他看病，隨即心生不滿。被刺死的是一名碩士研究生，名叫王浩，男，今年28歲，出事前剛剛收到香港中文大學(xué)博士錄取通知書。三名傷者是鄭一寧、王宇、于惠銘

。1415昆明南方醫(yī)院昆明南方醫(yī)院17上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院182011年9月15日北京同仁醫(yī)院2011年9月15日192012年4月13日上午10:30北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師刑志敏在接診過程中，被一戴口罩的不明身份男子用匕首刺傷頸部，行兇者在行兇后逃逸。該院手術(shù)麻醉科醫(yī)生透露，被刺醫(yī)生右側(cè)頸內(nèi)靜脈被完全割斷，大量失血近1000ml。20無知≠無畏悲劇不應(yīng)重演…21這個社會究竟怎么了？？？醫(yī)療行業(yè)三高一低：高風(fēng)險高壓力高付出低收入222012.3.10：針對醫(yī)鬧事件不斷增多，東莞市政府出臺的規(guī)定：醫(yī)院保衛(wèi)室可配鋼叉、催淚劑等攻擊性裝備。

2425北京腫瘤醫(yī)院27少女墮胎被強(qiáng)加做3個手術(shù)利欲泯滅醫(yī)德女孩去深圳某醫(yī)院做人流手術(shù)，醫(yī)生在沒有征得家屬同意的情況下擅自強(qiáng)加三個手術(shù)，收費(fèi)有原來的五百多變成五千多。

288旬老人摔斷右腿醫(yī)生在其左腿手術(shù)2009年11月，湖北通城縣一8旬老人在家摔斷右腿，醫(yī)生手術(shù)過程中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致患者被“開錯了刀”。原本應(yīng)右腿骨折進(jìn)行手術(shù)，但最后卻在左腿植入一塊鋼板并打上厚厚石膏繃帶等物，而右腿患處依舊腫脹，沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象。

30醫(yī)生誤將患者骨頭拉碎反稱骨頭質(zhì)量不好2008年12月，時年76歲的謝二英摔跤導(dǎo)致右股骨頸骨折，被送到南康市第一人民醫(yī)院治療。12月22日，醫(yī)院為她做手術(shù)，院長助理兼外二科主任鐘偉建主刀。不料手術(shù)中，醫(yī)生將股骨下端的骨頭拉得碎裂，老人被迫進(jìn)行第二次手術(shù)。

患闌尾炎被指癌癥晚期男子回盲腸被醫(yī)生誤割32醫(yī)生“倒賣”孕婦一個收回扣200元2006年2月，沈陽市一些醫(yī)院婦產(chǎn)科“吃不飽”，便紛紛千方百計同社區(qū)（地段）醫(yī)生搞好關(guān)系，希望能送來更多的孕婦。這樣，從簡單地請社區(qū)醫(yī)生吃飯送禮，漸漸發(fā)展到社區(qū)醫(yī)生送一個產(chǎn)婦便給“回扣”的情況。33患者骨髓在手術(shù)中被醫(yī)生盜取在沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院手外科，曾經(jīng)收治過一名因車禍造成腿傷嚴(yán)重的患者。在一次手術(shù)中，患者被全身麻醉后，手術(shù)室突然走進(jìn)一名其他科室的醫(yī)生，這名醫(yī)生手提特制針頭。毫無知覺，這名醫(yī)生從患者軀體中抽取出相當(dāng)數(shù)量的骨髓后離去。34女子照CT被男醫(yī)生扒掉內(nèi)褲報警稱被性騷擾2009年7月，家住南岸區(qū)南坪區(qū)府附近萬壽花園的劉穎（化名）很氣憤——7月23日，她扭傷了腰到附近康平醫(yī)院就診。第一次照CT的劉穎，脫去裙子后，男醫(yī)生還要求她將底褲往下脫，隨后將她的底褲往下拉了一下。

35“白衣天使”私賣醫(yī)療垃圾河源某醫(yī)院出丑聞醫(yī)院傳染病人用過的便盆、尿桶、口盅、消毒藥瓶等醫(yī)療垃圾竟被醫(yī)院工作人員當(dāng)街賣給廢品收購站？這種怪事于2005年8月發(fā)生在河源市某醫(yī)院里。該院院長獲悉這一情況后感到驚訝。

363738醫(yī)生是干什么的？治病救人的！患者是來干什么的？找醫(yī)生看病的！如此簡單明了的回答，足以說明兩者的關(guān)系，永遠(yuǎn)不可能成為水火！

39醫(yī)療糾紛案件數(shù)量逐年上升

（北京市某區(qū)法院統(tǒng)計數(shù)據(jù)）2006年內(nèi)地共發(fā)生9831起醫(yī)鬧事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，損失超兩億?！l(wèi)生部40中華醫(yī)院管理學(xué)會2007年6-7月對全國270家各級醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果：

2007年全國內(nèi)地有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)暴力醫(yī)鬧毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員；59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，聚眾在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全；35.56％的醫(yī)院發(fā)生過病人因?qū)χ委熃Y(jié)果不滿意，聚眾到醫(yī)務(wù)人員或院長家中威脅人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧在院內(nèi)擺花圈、設(shè)靈堂、燒冥紙等，甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅(jiān)持不火化，整個醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)已嚴(yán)重受到干擾。2007年全國內(nèi)地三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右；而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右。41最近6年中國共有100多萬人通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但有40萬人沒有注冊。也就是說，這40萬人都沒有選擇從事醫(yī)療行業(yè)。這還不包括院內(nèi)的隱形轉(zhuǎn)行（如轉(zhuǎn)行政）。

——中國衛(wèi)生人才網(wǎng)（衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心主辦）報道（2008年）由于壓力大、收入低，很多已經(jīng)獲得碩士、博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都放棄了從醫(yī)，“一個醫(yī)學(xué)院的博士生，畢業(yè)后，卻去賣保險，很遺憾”?！艾F(xiàn)在，很多醫(yī)院后備力量嚴(yán)重不足?！敝袊t(yī)師協(xié)會信息部副主任張帆告訴記者，日前她剛受衛(wèi)生部委托，去各地醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)“北京一家三甲醫(yī)院，2300多張病床，卻只有47名住院醫(yī)師，大量一線的工作需要主治醫(yī)師，甚至副主任醫(yī)師去做”，而在廣大的中西部地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員“缺口更為嚴(yán)重”。

——中國新聞周刊《40萬醫(yī)生放棄行醫(yī)為哪般》（2008年）42經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的中國，在社會保障事業(yè)方面積累了不少欠賬，而“教育”和“醫(yī)療”就是被拖累的兩個大戶。今年，我們終于有望實(shí)現(xiàn)一個承諾近20年的目標(biāo)——教育投入占GDP的4%。然而，政府醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入?yún)s是一個長期低迷、至今仍未引起重視的指標(biāo)。431、信訪工作者（70萬）；2、使命、責(zé)任、位置；3、雙方權(quán)利、義務(wù)；4、危機(jī)：“一個會引起潛在負(fù)面影響的具有不確定性的大事件”；5、危機(jī)公關(guān)。在此特指醫(yī)院的信譽(yù)、形象等遇到突如其來的危機(jī)時，作為當(dāng)事人醫(yī)院所應(yīng)采取的一系列公關(guān)活動。44

強(qiáng)化危機(jī)意識保持清醒頭腦，冷靜處理問題制定應(yīng)急處理辦法、措施醫(yī)院管理者應(yīng):提高處理應(yīng)急事件能力

培養(yǎng)應(yīng)急處理的專業(yè)人才完善內(nèi)部管理機(jī)制落實(shí)各種規(guī)章制度、操作規(guī)范45二、糾紛發(fā)生的原因

1、由于患者對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識、疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不了解，醫(yī)學(xué)知識的掌握不對等，對醫(yī)療診療的效果期望值過高，普遍認(rèn)為有病到醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)能治好，治不好就是醫(yī)院有過錯。

2、醫(yī)療費(fèi)用自付比例的增高也是一根導(dǎo)火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺，醫(yī)療費(fèi)用與期望療效不相符。

3、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度惡劣，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問題時過于簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬，也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。464、在某些情況下確實(shí)存在著因醫(yī)務(wù)人員工作過失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害事實(shí)的情況。5、輿論和媒體的報道偏重于患者，報道時武斷的認(rèn)為醫(yī)院存在過錯，引起社會公眾對醫(yī)院信譽(yù)的質(zhì)疑。6、相關(guān)法律法規(guī)不健全，使得在醫(yī)療糾紛案件處理過程中，常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在對法律規(guī)定的理解上出現(xiàn)偏差。7、有一些糾紛的產(chǎn)生完全是患者因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動。黑社會性質(zhì)的團(tuán)伙也介入其中，將其視為掙錢的手段。47醫(yī)院管理行為不當(dāng)引起

醫(yī)院監(jiān)管行為不當(dāng)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)片面追求經(jīng)濟(jì)利益濫檢查用藥管理制度不完善，規(guī)章制度未落實(shí)管理者缺少危機(jī)意識管理者不善于應(yīng)對媒體，應(yīng)加以培訓(xùn)－－－新聞發(fā)言人制度48醫(yī)護(hù)人員——只是廣大職業(yè)工種之一。2010年8月《柳葉刀》——《中國醫(yī)生：威脅下的生存》近十年，醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)；深層的社會和體制的原因：1、法學(xué)界對醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系屬性定性不準(zhǔn)；2、醫(yī)療投入不足，醫(yī)療資源配置不公，醫(yī)療保險機(jī)制缺失；3、社會缺乏寬容。三者互為因果，惡性循環(huán)…49據(jù)報道，“優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境”調(diào)查顯示認(rèn)為當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因有：A、個別病人當(dāng)成成財之道75%B、媒體片面報道73%C、社會誠信體系缺失71%D、市場化辦院方向62%E、病人維權(quán)意識增強(qiáng)61%F、法院高額賠付判例導(dǎo)向57%G、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡26%H、醫(yī)療質(zhì)量下降17%50三、涉及醫(yī)患雙方的因素1、疾病本身:疑難2、醫(yī)護(hù)人員：修養(yǎng)、素質(zhì)3、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平4、藥物5、器械及其他輔助設(shè)施6、法律法規(guī)不健全51結(jié)果：病人就診無尊嚴(yán)，醫(yī)生看病壓力大。醫(yī)患敵對。過度治療。抗生素濫用，耐藥性增加?？床‰y，看病貴。醫(yī)生流失，醫(yī)學(xué)生生源不濟(jì)，醫(yī)生整體水平下降。去營銷---中國醫(yī)藥營銷隊(duì)伍全世界素質(zhì)最高。社會整體醫(yī)療水平的下降…52四、醫(yī)患權(quán)利義務(wù)（一）、患方的權(quán)利1、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療的權(quán)利醫(yī)生的建議就要恰當(dāng)、謹(jǐn)慎和當(dāng)今醫(yī)學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)。53

《醫(yī)師法》第二十四條對急?；颊?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置?！睹穹ǖ鋵＜医ㄗh稿》第三百一十一條：當(dāng)權(quán)利人因發(fā)生事故或疾病有生命危險時，發(fā)現(xiàn)人有義務(wù)實(shí)施救助，或?qū)⑵渌屯t(yī)療機(jī)構(gòu)；無論致富報酬與否，國家、集體或私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須試用現(xiàn)有的醫(yī)療手段盡力救治，不得拒絕救治。542009年3月1日實(shí)施的<南寧市社會急救醫(yī)療管理?xiàng)l例>

第三十五條……急救醫(yī)療站拒絕出診或者拒治、拒運(yùn)傷病員或者接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕收治轉(zhuǎn)送的傷病員的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，并可處以5000元以上20000元以下的罰款；造成嚴(yán)重后果的，處以20000元以上50000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。552、知情權(quán)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。56現(xiàn)代理念提供信息給患者(應(yīng)評價病人是否理解)邀請并鼓勵病人參與決策57醫(yī)務(wù)人員要勇于--向病人揭示醫(yī)療不足的益處①提高病人參與決策的積極性②可能提高滿意度③符合法規(guī)需要④減少可能的訴訟583、知情同意權(quán)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。594、隱私權(quán)

《民法典草案建議稿》三百六十二條：自然人享有隱私權(quán)。未經(jīng)本人同意，任何個人和組織不得非法侵害自然人與社會公共領(lǐng)域無關(guān)的私人生活。但法律另有規(guī)定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領(lǐng)域，視為自然人私生活領(lǐng)域的例外。60（二）患者的義務(wù)

1、配合治療2、如實(shí)陳述病史3、支付醫(yī)療費(fèi)4、是否應(yīng)接受“強(qiáng)制醫(yī)療”？可以拒絕

61（三）醫(yī)方的權(quán)利義務(wù)

1、醫(yī)方的權(quán)利⑴診療權(quán)：《醫(yī)師法》的規(guī)定⑵要求病人及家屬配合治療的權(quán)利⑶一定程度的治療決定權(quán)⑷一定情況下的行為控制權(quán)和否定病人拒絕治療的權(quán)利⑸收費(fèi)權(quán)62

2、醫(yī)方的義務(wù)⑴提供積極、恰當(dāng)?shù)闹委煝聘嬷x務(wù)

A、收費(fèi)的知情

B、病情的知情⑶轉(zhuǎn)診義務(wù)63五、舉證責(zé)任與舉證責(zé)任倒置在《中華人民共和國民事訴訟法》中第六十四條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”。在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2002年4月1日實(shí)行）中第8條“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。優(yōu)點(diǎn)：“舉證倒置”正體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越，法律的原則是兼顧社會公平照顧弱者，在信息不對稱的情況下要既無醫(yī)療知識又不了解醫(yī)療過程的患者來舉證，顯然有失公平，患者也決無這個能力，照顧弱者往往是一個社會文明的象征。

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“舉證倒置”嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)科學(xué)特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)本來是門實(shí)驗(yàn)性科學(xué)?！芭e證倒置”同時令醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化。關(guān)系對立“舉證倒置”還導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。過度檢查“舉證倒置”更影響了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

B超、CT、磁共振、數(shù)字顯影技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的運(yùn)用并沒有使誤診率下降。據(jù)統(tǒng)計，我國臨床診斷誤診率達(dá)27.8％，其中惡性腫瘤誤診率為40％，器官異位誤診率高達(dá)60％以上，但總體低于國外的統(tǒng)計。醫(yī)療本身是一把“雙刃劍”，救命的另一面就是“殺人”，如果醫(yī)生治好病就是“菩薩”，沒治好就是人身傷害或犯罪，這對醫(yī)生絕對不公平；也使得醫(yī)生做事縮手縮腳，不敢大膽去創(chuàng)新，更不敢去挑戰(zhàn)高難度的手術(shù)和治療方法。

65侵權(quán)責(zé)任法草案第五十六條因搶救危急患者等緊急情況，難以取得患者或者其近親屬同意的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十九條患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。--三審稿已刪除。66中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。67第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。-拒簽字第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：——違反了公平原則（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。68第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。——無過錯責(zé)任賠償?shù)诹畻l患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。69第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。第六十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。------處置“醫(yī)鬧”變的有法可依。70《侵權(quán)責(zé)任法》——醫(yī)療法律的倒退半個世紀(jì)以來：醫(yī)療侵權(quán)前提是構(gòu)成醫(yī)療事故，才予賠償?！肚謾?quán)責(zé)任法》將醫(yī)療侵權(quán)當(dāng)做一般的民事侵權(quán)來處理，忽略了醫(yī)療行為的特殊性。71六、醫(yī)療質(zhì)量管理定義：指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)滿足病人預(yù)期客服標(biāo)準(zhǔn)的程度。分為三級結(jié)構(gòu)終末質(zhì)量的核心：病案質(zhì)量過程質(zhì)量終末質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量72（一）病歷的定義根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。73

從這一定義我們可以看出該規(guī)范所稱的病歷是廣義的病歷，它不僅包括我們通常所說的病歷，還包括病人的影像學(xué)資料和病理切片，這些綜合資料客觀地反映了病人來院時的病情、病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等情況，所以，病歷是醫(yī)療活動中的一個重要組成部分。74

（二）病歷的屬性1、病歷是醫(yī)療信息的載體《規(guī)范》規(guī)定：病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料；病歷客觀地再現(xiàn)了病人的病情發(fā)展和醫(yī)生的診療過程，它是病人醫(yī)療過程的客觀再現(xiàn)。75

2、病歷是知識產(chǎn)權(quán)的載體1）病歷本身不是知識產(chǎn)權(quán)。知識產(chǎn)權(quán)的定義：知識產(chǎn)權(quán)指排他性支配受保護(hù)智慧產(chǎn)品、商事標(biāo)證以及商譽(yù)等并享受其利益的一組權(quán)利。76

2）病歷可以隨時轉(zhuǎn)化為知識產(chǎn)權(quán)我們剛才談到病歷在形成過程中有醫(yī)生的思考和歸納，同時病人的疾病診療過程若有更大發(fā)現(xiàn)的話，病歷在其中承載了很重要的功能。因此醫(yī)生可以對某一病歷中所負(fù)載的信息進(jìn)行歸納、整理，可以對疾病中涉及的重大科學(xué)問題進(jìn)行進(jìn)一步的研究，因此病歷中的信息可以隨時轉(zhuǎn)化為法定意義上的知識產(chǎn)權(quán)，因此我們可以說病歷是知識產(chǎn)權(quán)的載體。773、病歷是重要的訴訟證據(jù)法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任交給醫(yī)方以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)出具證據(jù)來證明自己沒有侵權(quán)。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù)。西院交通事故---病歷78主觀病歷主觀性病歷資料是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至出現(xiàn)相反的觀點(diǎn)或意見。這些主觀性病歷資料都是通過文字表達(dá)的對疾病的認(rèn)識，具有獨(dú)創(chuàng)性或原創(chuàng)性，符合作品的條件，屬于知識產(chǎn)權(quán)范疇，作為文字作品受到《著作權(quán)法》的保護(hù)。

79比如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄屬主觀性病歷資料。80客觀病歷客觀性病歷資料不具備獨(dú)創(chuàng)性或原創(chuàng)性的要求，即相同專業(yè)的醫(yī)師，按照診療常規(guī)都可以獲得相同的結(jié)果，所以客觀病歷資料不是作品，不受著作權(quán)法保護(hù)。包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。

81

對于上述規(guī)定，有人提出了異議：我到醫(yī)院看病花了錢，花錢得到的檢查結(jié)果為什么不屬于我。對于這一問題的回答，我們在剛才講得很清楚，患方所支付的費(fèi)用是醫(yī)療過程的評價而不是其他。即使在國外病歷管理比較寬松的英、美等西方國家，病人的病歷也只是向病人公開而不允許病人占有。82

（四）在醫(yī)療訴訟中常遇到的病歷問題1、記錄不全醫(yī)療工作做了但未記錄，好心未得好報。－－－－面神經(jīng)疾病2、未履行相應(yīng)手續(xù)，該簽字的漏簽等。－－－－重點(diǎn)學(xué)科評審83

3、記錄與事實(shí)不符進(jìn)修實(shí)習(xí)人員記錄的病案本院大夫要審查。----產(chǎn)婦家屬拒簽字4、粗心潦草名字寫錯、左右顛倒、音同字不同5、涂改6、丟失84病程記錄、住院志、病歷記錄不一致案例：某患者《住院病歷首頁》的入院診斷與其《住院病歷》中的初步診斷內(nèi)容不相符。發(fā)生糾紛后，患者提出院方篡改病歷，推卸責(zé)任。85病情變化、臨時用藥記錄不一致案例

某患者的《醫(yī)囑單》中記錄患者使用了大量止痛藥，但《病程記錄》中只記錄“患者訴傷口微痛”。護(hù)理記錄中有“患者訴身體不適，請示值班醫(yī)生，對癥處理”，但在當(dāng)日的《病程記錄》卻記載“患者未訴特殊不適”。發(fā)生糾紛后，患者認(rèn)為院方事后篡改病歷。86病歷中的醫(yī)師簽字案例

某患者與醫(yī)院發(fā)生糾紛訴訟至法院，在法庭上患方指出，其病歷記錄中存在大量未經(jīng)“相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名”的內(nèi)容，而且出現(xiàn)了大量未獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書”人員的簽名，故患方認(rèn)為存在“非法行醫(yī)”的行為。87患者死亡時間記錄不一致案例某患者在醫(yī)院治療后死亡，患者家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過錯，封存病歷后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄、直線心電圖、計費(fèi)單上的尸體處理時間上記錄的患者死亡時間不一致。88

1、①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷完成時間：門急診病歷當(dāng)時完成，首程8小時內(nèi)完成，大病歷24小時完成，搶救記錄不能及時完成者6小時內(nèi)補(bǔ)記并加以注明；檢驗(yàn)結(jié)果要在24小時內(nèi)歸檔。對每一項(xiàng)醫(yī)療行為均予以記錄。不要怕出糾紛，關(guān)鍵是要能正確解決。對病情估計要實(shí)事求是，不能輕易下“沒有危險”的結(jié)論。病情是瞬息萬變的。89

②急診病歷要具體到小時、分鐘；③留觀病人在留觀其間的變化要記錄；④實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療制度時應(yīng)與家屬協(xié)商并記錄；⑤各種討論文書應(yīng)注明參加人員、發(fā)表意見；⑥特殊檢查或手術(shù)前應(yīng)履行告知義務(wù)并取得患者同意；90

⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊情況同樣中止手術(shù)再次履行告知義務(wù)；⑧醫(yī)師修改病歷不得涂抹，錯誤之處應(yīng)由上級醫(yī)師簽字修改；⑨病人自動出院或不配合治療應(yīng)讓其簽字；⑩復(fù)診時間要交待清楚（不要用定期）。91

2、資料的保存制度要完善病歷保存和其他標(biāo)本的保存同樣重要3、護(hù)理制度中，護(hù)理病歷完善，“三查七對”的執(zhí)行，及時修改護(hù)理級別，巡視問題。92

4、使用的醫(yī)療產(chǎn)品，一次性物品、血液、起博器、人工關(guān)節(jié)、吻合器等等，必須符合國家衛(wèi)生部及藥監(jiān)局管理規(guī)定，有批準(zhǔn)進(jìn)口使用手續(xù)；一次性醫(yī)療器械不得重復(fù)使用。93

5、急診搶救設(shè)備應(yīng)處于適宜應(yīng)用狀態(tài)。6、不要隨意給患者出具證明、處方、診斷意見書等等。7、會診－由邀請會診單位承擔(dān)責(zé)任。2005年7月1日頒布施行的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第14條：醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。94七、醫(yī)療事故罪1、醫(yī)療事故罪概念醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。95

2、醫(yī)療事故罪的法律規(guī)定我國新修訂的《中華人民共和國刑法》第335條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。96八、處理醫(yī)療糾紛中的其他應(yīng)當(dāng)注意的問題1、時效：15個工作日2、以人為本，人文關(guān)懷；調(diào)解為主，給對方充分的言論空間，坐的位置，語氣，倒水等；迅速做出反應(yīng)；堅(jiān)持公平、公正、公開、便民的原則3、正確理解舉證責(zé)任4、醫(yī)患雙方不服鑒定均可提起再鑒定申請5、醫(yī)生本人負(fù)擔(dān)賠償問題6、第三方介入97記?。杭炔荒芤晃镀会t(yī)務(wù)人員，也不能一味遷就病人，挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性；要做到堅(jiān)持原則和注意處理技巧的有機(jī)結(jié)合。如果是我們的服務(wù)不到位，告知義務(wù)履行不夠好，就請醫(yī)務(wù)人員給予充分解釋或者承認(rèn)錯誤，并盡量滿足病人提出的合理要求，接待人員代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可向病人道歉。

總體上要把握好尺度，指揮者要沉著冷靜、忙而不慌。當(dāng)事者及時向上級匯報，取得行動上的一致。98語言應(yīng)通俗易懂：打比方，爭取患者家屬的理解；當(dāng)對個別患方人員提出的問題經(jīng)反復(fù)協(xié)商無效時，堅(jiān)決建議按法定程序處理此事，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)再為此而糾纏，否則費(fèi)人費(fèi)時、費(fèi)精力，影響了醫(yī)療和辦公秩序，到最后還得走訴訟或鑒定之路。99可以理性談判：安排專門的會議室談判把家屬引領(lǐng)到指定區(qū)域；可以調(diào)集保衛(wèi)處，維持現(xiàn)場秩序；如遇到家屬不理性時，及時撥打110。發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員的情況：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意保留證據(jù)包括監(jiān)控錄像的留存醫(yī)生應(yīng)到外院住院診斷,并開具診斷證明

100第三方管理醫(yī)方----醫(yī)療責(zé)任險，美國占年收入的8%?；挤?---就診無憂險、手術(shù)無憂險等。大地、中華聯(lián)合、人保、國華等保險公司我院----幸福人壽，省三甲醫(yī)院根據(jù)手術(shù)等級有380、680、880三類險種必須國家強(qiáng)制實(shí)施。1012011年5月10