創(chuàng)傷病人的氣道管理課件

創(chuàng)傷病人氣道管理急診醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷病人有氣道管理的責(zé)任

快速評(píng)估是否需要插管明確身邊最好的氣道管理方法決定使用何種藥物、用藥次序、劑量氣道管理和患者全身狀況的關(guān)系熟練多種氣道裝置保障通氣和必要的外科技術(shù)插管指征氣道保護(hù)機(jī)械通氣意識(shí)喪失

呼吸暫停

神經(jīng)肌肉麻痹

意識(shí)喪失嚴(yán)重（上）頜面骨折

呼吸困難

胸部創(chuàng)傷誤吸風(fēng)險(xiǎn)

出血

嘔吐需要鎮(zhèn)靜治療的嚴(yán)重閉合性顱腦損傷

氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)

頸部血腫

喉、氣管損傷/燒傷

喘鳴什么是預(yù)期的臨床過(guò)程？嚴(yán)重多發(fā)傷患者：輕度頭部外傷、多發(fā)肋骨骨折、腹部壓痛、股骨骨折、骨盆骨折查體：神志尚清，但有輕度易激惹行為、SPO2:95%(5L/min)、BP：85/55mmHg、R：26次/分、P：110次/分休克狀態(tài)導(dǎo)致組織灌注不足代謝負(fù)擔(dān)增加影響呼吸肌+胸部外傷呼吸疲勞呼吸衰竭什么是預(yù)期的臨床過(guò)程？如果預(yù)期臨床進(jìn)程將要惡化或重癥患者將離開(kāi)急診科，應(yīng)盡早插管。困難氣道評(píng)估有困難插管史體格檢查創(chuàng)傷注意（保護(hù)）頸椎（髓）氣道中的血液氣道損傷病態(tài)肥胖困難氣道操作困難面罩吸氧困難插管和困難喉鏡檢查困難環(huán)狀軟骨切開(kāi)術(shù)

困難插管和困難喉鏡檢查（LEMON）Lookexternally---表面觀察：小下頜、巨舌、巨齒、短頸等顏面下半部分解剖特異Evaluatethe3-3-2rule---用3-3-2規(guī)則進(jìn)行評(píng)價(jià)：Mallampati評(píng)分Obstruction?---梗阻？：嘶啞、吞咽困難和喘鳴等---上氣道阻塞？Neckmobility---頸部的移動(dòng)度：頸椎固定、強(qiáng)直性脊柱炎、類分濕性脊柱炎等3-3-2評(píng)估法則甲狀腺-頰部距離大于大于三橫指張口能容三橫指舌骨到甲狀腺切跡為二橫指Mallampati評(píng)分Mallampati像可以預(yù)示困難氣道：張口、伸舌、禁聲時(shí)口腔像MP1-2的陰性預(yù)測(cè)值>99%

MP4的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有10～40%1級(jí)：可見(jiàn)軟腭、懸壅垂、咽門、腭弓2級(jí)：可見(jiàn)軟腭、懸壅垂、咽門3級(jí)：可見(jiàn)軟腭、懸壅垂根部4級(jí)：僅硬腭可見(jiàn)RapidSequenceInduction

（RSI）快速誘導(dǎo)插管應(yīng)用一種強(qiáng)誘導(dǎo)劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者進(jìn)入無(wú)意識(shí)和肌肉麻痹狀態(tài)，以進(jìn)行氣管插管的方法。RSI事實(shí)上是一種同步技術(shù)，即在預(yù)吸氧后，同步給予鎮(zhèn)靜藥和速效神經(jīng)肌肉阻滯劑，以便無(wú)須輔助通氣就可以完成氣管插管。處置流程術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)先吸氧：RSI關(guān)鍵，建立氧氣儲(chǔ)存、允許數(shù)分鐘的呼吸暫停藥物預(yù)處理：減少操作過(guò)程中出現(xiàn)的交感神經(jīng)刺激（支氣管痙攣、顱高壓）----LOAD誘導(dǎo)麻醉：琥珀膽堿保護(hù)和體位：測(cè)試頜部肌肉松弛度、塞立克手法（Sellick’maneuver）證實(shí)插管到位插管后處理RapidSequenceInduction

（RSI）快速誘導(dǎo)插管氣道（建立的供選）方案氣管插管直接喉鏡檢查可視喉鏡檢查L(zhǎng)MA-----喉罩通氣道Combitube-----復(fù)合插管外科技術(shù)逆行導(dǎo)引插管環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)工具和技巧直接喉鏡檢查

彎刃喉鏡最常用在正常（解剖結(jié)構(gòu)）氣道中有很高的成功率（99%）50次以上經(jīng)驗(yàn)可熟練掌握困難氣道中無(wú)法到達(dá)同樣理想效果可視喉鏡整合入喉鏡窺視片的超微型攝像機(jī)和LED光源可視喉鏡需要使用ETT（60度折角）易于發(fā)現(xiàn)聲帶

有時(shí)較難操縱ETT入氣管在一些病人中仍會(huì)失敗預(yù)期成功率80-95%標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)

LaryngealMaskAirway

(LMA)喉罩與正壓通氣最初喉罩只用自主呼吸后來(lái)證實(shí)，使用喉罩能很好地實(shí)施正壓通氣使用喉罩時(shí)，為實(shí)現(xiàn)喉罩密封時(shí)的壓力，應(yīng)限制潮氣量<8ml/kg且氣道壓<20cmH2O存在問(wèn)題正壓通氣的氣道壓峰值

反流，誤吸，吸入性肺炎胃膨脹置入失敗咽喉部機(jī)械性損傷神經(jīng)麻痹：舌神經(jīng)，舌下神經(jīng)，喉返神經(jīng)喉痙攣/支氣管痙攣LMA的特殊用途淺表手術(shù)非俯臥位的外科手術(shù)眼科手術(shù)內(nèi)鏡診治小兒外科產(chǎn)科麻醉困難插管病例各科急救和復(fù)蘇過(guò)程CombitubeTM

復(fù)合插管初學(xué)者的成功率平均可達(dá)到

80-90%可能會(huì)引起食管損傷和縱隔炎(Vezina,CJA1998)食管-氣管復(fù)合插管插入食管DADBFH食管-氣管復(fù)合插管插入氣管纖維光學(xué)鏡本質(zhì)上是支氣管鏡檢查可穿過(guò)管道引導(dǎo)氣管內(nèi)插管在罩導(dǎo)氣管在位時(shí)也可使用侵入性操作TTJV

經(jīng)皮膚氣管壁噴射通氣操作困難且并發(fā)癥多樣針式環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)運(yùn)用Seldinger技術(shù)且成功率高外科氣管切開(kāi)術(shù)損傷大但同樣可以達(dá)到目的NeedleCricothyrotomy針式環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)外科氣道步驟確認(rèn)甲狀軟骨環(huán)甲膜沿皮膚縱行切口預(yù)先的準(zhǔn)備切膜敞開(kāi)切口擴(kuò)張器/氣管牽引鉤

插入氣管插管機(jī)械通氣RetrogradeIntubation

逆行導(dǎo)引插管RetrogradeIntubation

逆行導(dǎo)引插管RetrogradeIntubation

逆行導(dǎo)引插管指觸插管Eschmann管芯BURP光源探針插管技巧手指探觸引導(dǎo)氣管插管法Eschman管芯可以感覺(jué)到細(xì)探針頂住氣管環(huán)時(shí)（的硬度）當(dāng)喉鏡仍在位時(shí)，將7.0or7.5的氣管導(dǎo)管套入探針BURPBac