心力衰竭護理措施與方案

（HeartFailure）心(Xin)力衰竭第一頁，共五十二頁。

心力衰竭1.心力衰竭基本概念、病因及分型2.心力衰竭發(fā)病特點(Dian)、診斷3.心力衰竭患者的護理觀察4.心力衰竭患者的治療觀察及搶救措施第二頁，共五十二頁。一(Yi)、定義

指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血(Xue)量絕對/相對低于全身組織代謝需要的綜合癥。第三頁，共五十二頁。心力衰(Shuai)竭的病因DCMNormalFHC第四頁，共五十二頁。病(Bing)因（Causes）基本病因

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負荷過(Guo)重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27第五頁，共五十二頁。誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住(Zhu)院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感(Gan)染2.心律失常3.水電解質紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動5.環(huán)境、氣候的急劇變化6.心臟負荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞7.治療不當:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等第六頁，共五十二頁。臨床類(Lei)型（FormsofHeartFailure）1.

發(fā)展速度

分為急性和慢性2.發(fā)生部位分為左心、右心和全心衰(Shuai)竭3.發(fā)生機制可分為收縮性和舒張性4.心排血量可分為高排血量型和低排血量型第七頁，共五十二頁。慢(Man)性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力(Li)衰竭（CongestiveHeartFailure）第八頁，共五十二頁。左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺(Fei)循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥(Zheng)狀(1)

呼吸困難

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低為主的癥狀 主要為疲乏無力發(fā)紺等。3.體征：(1)心臟增大(2)奔馬律(3)肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音(4)部分病人有交替脈(5)原有心臟病的體征第九頁，共五十二頁。右心衰竭

主要(Yao)表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶(Men)不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：

(1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，肝頸返流征陽性。

(2)充血性肝腫大和壓痛

(3)水腫

(4)胸水和腹水 (5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音第十頁，共五十二頁。第十一頁，共五十二頁。全(Quan)心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當右心衰出現(xiàn)時反而(Er)使左心衰的癥狀減輕。第十二頁，共五十二頁。實驗(Yan)室檢查(LaboratoryFindings)1.X線檢查2.超聲心動圖：測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤(You)其是LVEF。3.化驗：腦利鈉肽（BNP>100pg/ml）即可診斷心功能不全。4.心電圖

5.放射性核素和磁共振顯像6.創(chuàng)傷性血液動力學檢查第十三頁，共五十二頁。實(Shi)驗檢查X線(Xian)檢查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀第十四頁，共五十二頁。

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.第十五頁，共五十二頁。實(Shi)驗檢查

超(Chao)聲檢查心臟結構心臟功能第十六頁，共五十二頁。第十七頁，共五十二頁。血(Xue)漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別實驗檢(Jian)查第十八頁，共五十二頁。診斷和(He)鑒別診斷一(Yi)、診斷器質性心臟病是診斷的基礎心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實驗檢查第十九頁，共五十二頁。心功(Gong)能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動(Dong)不受限制。日?；顒?Dong)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。第二十頁，共五十二頁。（NYHA）心功能的分(Fen)級和心衰的分(Fen)度心功能分為四級，心衰分為三度：

I級、II級、III級、IV級

I度、II度、III度第二十一頁，共五十二頁。心衰病人(Ren)的護理觀察第二十二頁，共五十二頁。心衰病人的護(Hu)理觀察1、注意休息——輕度心衰可適當休息，避免過度疲勞。中度心衰應短期臥床休息，病情好轉后再下床活動。重度心衰應絕對臥床休息，并取半臥位。2、注意飲食——采(Cai)用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜第二十三頁，共五十二頁。心(Xin)衰病人的護理觀察3、記出入量——對心衰病人必要時要記出入量，即每日的入食水量、補液量等，為入量，尿量等為出量，一般入量不應大于出量，以免加重心臟負(Fu)擔，輸液時，要嚴格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在20~30滴為宜。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜。第二十四頁，共五十二頁。心衰病人的護理觀(Guan)察4、觀察病情——要多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有胸悶、心慌、氣短時，更(Geng)要注意。有呼吸困難時，可給半坐位，必要時給予吸氧。5、皮膚護理——臥床或水腫病人要加強皮膚護理，床鋪要干燥平整，衣服要柔軟，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。第二十五頁，共五十二頁。心衰(Shuai)病人的護理觀察6、預防并發(fā)癥——心衰病人易患上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風換氣，保持空氣新鮮，陽光充足，溫度適宜，防止受涼。另外，下肢要注意進行主動或被動活動，防止下肢靜脈血(Xue)栓形成。保持大便通暢，勿用力排便，以免加重心臟負擔，引起意外。第二十六頁，共五十二頁。治療原(Yuan)則第二十七頁，共五十二頁。治(Zhi)療原則（一）病因治療

基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷

休息控制鈉鹽攝入

利尿劑的應用

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速(Su)尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）第二十八頁，共五十二頁。（三）血管擴張劑的應用

硝酸酯類、硝普鈉（四）

降低心肌耗氧量β受體拮抗劑：美(Mei)托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利、培哚普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）第二十九頁，共五十二頁。（六）正性肌力藥物

洋地黃類藥物制劑的選(Xuan)擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑第三十頁，共五十二頁。(七)、起搏器(Qi)治療心衰患者存在左右心室或房室之間的收縮不協(xié)調(diào)，導致心室充盈欠佳、二尖瓣反(Fan)流，左室射血分數(shù)下降。通過心臟再同步化治療（CRT）可改善房室、左右心室間以及心室內(nèi)的收縮同步性，減少繼發(fā)性二尖瓣反流，改善心臟功能。對于左室EF≤35%，QRS時限≥120ms，為CRT植入的適應癥。病人：邢成瑞住院號:289990第三十一頁，共五十二頁。研究證(Zheng)明，CRT益處：心功能平均改善：1-1.7級LVEF平均提高：5-7％6min步行距離增加：20-40％生(Sheng)活質量平均改善：20-50％第三十二頁，共五十二頁。雙心室起搏除顫(Chan)器治療心衰第三十三頁，共五十二頁。

治(Zhi)療觀察第三十四頁，共五十二頁。體(Ti)位患者入院時極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時四肢輪扎止血帶,每側20分鐘，以減少(Shao)靜脈回流，減輕心臟負荷，改善肺通氣。第三十五頁，共五十二頁。糾(Jiu)正低氧血癥給予高流量、高濃度氧氣吸入，6～8L/min，將氧氣通過５０％濃度酒精濕化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通氣功能。吸氧方式可用鼻導管、面罩給氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，至少維持PaO2>70mmHg，或SaO2>90%。密切觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢。缺氧改善后改常規(guī)(Gui)低流量吸氧。第三十六頁，共五十二頁。鎮(zhèn)靜(Jing)劑使用若無哮喘、呼吸抑制、房室傳導阻滯等禁忌證，應迅速按醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg加入生理鹽水10ml緩慢靜脈推注，推注時間不應少于10分鐘。推注過程和過后必(Bi)須嚴密監(jiān)控呼吸和心率變化，注意有無呼吸抑制。第三十七頁，共五十二頁。血管擴張(Zhang)劑使用微泵推注硝普鈉。該藥起效快，動、靜脈均擴張，但水溶液遇光不穩(wěn)定，使用時(Shi)必須新鮮配制，嚴密避光，速度為10滴/min,注射過程應嚴密觀察血壓、心率、心律變化，隨時調(diào)整速度，使血壓控制在90/60mmHg以上；如果患者血壓升高，應使血壓控制在140/90mmHg以下為好。超過6h后應重新配制使用。第三十八頁，共五十二頁。毛(Mao)花甙使用患者入院后迅速進行動態(tài)十二導聯(lián)心電圖觀察和心肌酶譜檢查，排除急性心肌梗死后給予洋地黃負荷量。給予毛花甙丙注射液0.2mg加生理鹽(Yan)水20ml緩慢靜脈注射，推注時間不應少于5分鐘。心衰時心率可達140～160次/min，心衰控制后心率逐漸降低。同時注意觀察有無中毒征，包括胃腸道、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其合并有腎功能不全、低血鉀、貧血、老年人等應特別注意.第三十九頁，共五十二頁。氨(An)茶堿使用對伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和(He)加強利尿。副作用：室性早搏和(He)／或室性心動過速。故應慎用。第四十頁，共五十二頁。利尿劑(Ji)使用利尿藥能減少血容量和減輕心臟前(Qian)負荷，入院后立即據(jù)情況予20～40mg靜脈注射。使用后應觀察利尿效果和不良反應，準確記錄尿量，一般用藥后1～2小時排300ml以上尿量，心衰癥狀有所減輕，否則要評估原因。是藥物劑量不足，還是血容量不足。同時抽血監(jiān)測電解質，防止血鉀過低。第四十一頁，共五十二頁。皮質激(Ji)素使用地塞米松10mg加(Jia)入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。第四十二頁，共五十二頁。護理措施總(Zong)結絕對臥床休息、保暖、持續(xù)心電監(jiān)護(Hu)，嚴密觀察患者神志、血壓、心率、心律、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律和深度，動態(tài)心電圖實時了解心電活動和心肌供血情況，行深靜脈穿剌，監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP測量結果決定輸液量，調(diào)整、控制輸液速度，記錄24小時出入水量。抽血監(jiān)測血氣分析，準確記錄給藥前后的變化。同時，做好基礎護理，包括口腔護理、皮膚護理，保持床單平整、干凈等。第四十三頁，共五十二頁。心理(Li)護理(Li)急性左心衰病人情緒反應比較強烈，而情緒反應又加重病情。因此，在接診時以熱情關懷的態(tài)度、真誠關注的表情、親切和藹的言(Yan)語接待病人。搶救時沉著、穩(wěn)重、嚴謹、有序，減輕和穩(wěn)定患者的情緒。在患者病情穩(wěn)定后，解釋各種操作目的、心衰發(fā)作的誘因，幫助患者客觀地看待自已的病情，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。第四十四頁，共五十二頁。健康教(Jiao)育

健康教育對患者的康復十分重要。在病情好轉并穩(wěn)定后對患者及其家屬進行相關知識宣教，1.如積極控制高血壓、合理(Li)膳食。2.飲食要清淡，肥胖者應減輕體重，降低基礎代謝率，減輕心臟負擔，3.有冠心病者應低鹽、低脂飲食，戒煙、戒酒，注意營養(yǎng)搭配，少食餐。第四十五頁，共五十二頁。健康(Kang)教育4.積極控制各種感染，預防感冒5.注意休息和合理活動，適度運動以有氧運動為標準。6.增強自身抵抗能力，保持樂觀，穩(wěn)定(Ding)情緒，家庭成員之間要和睦