TCHIA 46.2-2023 慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集 第2部分：門（急）診病歷

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA46.2-2023慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)第2部分 門（急）診病歷BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart2：Outpatientandemergencymedicalrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA46.2-2023目 次前 言 I范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1縮略語(yǔ) 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 2數(shù)據(jù)元屬性 2數(shù)據(jù)元公用屬性 2數(shù)據(jù)元專用屬性 3數(shù)據(jù)元值域代碼表 15索引 19IIT/CHIA46.2-2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草?！堵砸倚透窝讓？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集》分為13個(gè)部分：——第1部分：患者基本信息——2部分：門（急）診病歷——3部分：門（急）診處方——4部分：檢查記錄——5部分：檢驗(yàn)記錄——第6部分：?？谱≡翰“甘醉?yè)——第7部分：護(hù)理操作記錄——第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃——第9部分：入院記錄——10部分：出院記錄——11部分：住院醫(yī)囑——12部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄——13本文件為T/CHIA46的第2部分。本文件由福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院提出，由中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本文件起草人：劉景豐、曾永毅、陳振偉、方建凱、黃祖雄、高海兵、廖祥文、郭鵬飛、PAGEPAGE1慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集第2部分：門（急）診病歷范圍T/CHIA46.2-2023的本部分規(guī)定了慢性乙型肝炎患者門（急）診病歷數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)慢性乙型肝炎門（急）診病歷信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.1-2003個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼GB/T17538全國(guó)干部、人事管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系分類與代碼WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼WS364.12-201112部分：計(jì)劃與干預(yù)WS370-2022衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS445.2-20142部分：門(急)診病歷WS445.7-20147部分：護(hù)理操作記錄T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件，本標(biāo)準(zhǔn)中僅列出未包含的縮略語(yǔ)。縮略語(yǔ)乙肝：乙型病毒性肝炎（HepatitisB）(alanineaminotransferase)AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase)HBeAge抗原(hepatitisB“e”antige)HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen)HBVDNA：乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid)HCV：丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus）HCVRNA：丙型肝炎病毒核糖核酸(hepatitisCvirusribonucleicacid)IgG：免疫球蛋白GIgM：免疫球蛋白M數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見(jiàn)表1。1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱慢性乙型肝炎?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集第2部分：門（急）診病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.41_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎，門（急）診病歷數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類衛(wèi)生-綜合內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診時(shí)就診時(shí)產(chǎn)生的病歷信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元門（急）診號(hào)、姓名、性別、既往史、現(xiàn)病史等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版 本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元專用屬性慢性乙型肝炎患者門（急）診病歷慢性乙型肝炎患者門（急）診病歷數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表3。表3慢性乙型肝炎患者門（急）診病歷數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.1DE08.10.013.00醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱患者診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱S1AN..70—T-HDSC2.41.1.2DE08.10.052.00醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10WS218-2002T-HDSC2.41.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中統(tǒng)一賦予的單位身份證S1AN..18—T-HDSC2.41.1.4DE01.00.010.00門診號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予門診就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC2.41.1.5急診號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予急診就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC2.41.1.6DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.41.1.7DE08.10.025.00科室編碼患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室代碼S3AN..5GB/T17538T-HDSC2.41.1.8DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.41.1.9DE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSC2.41.1.10DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC2.41.1.11DE02.01.005.01出生日期患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.12DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.41.1.13DE02.01.032.00年齡（月）1足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.41.1.14DE04.01.119.00主訴對(duì)患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—T-HDSC2.41.1.15DE02.10.071.00現(xiàn)病史對(duì)患者當(dāng)前所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC2.41.1.16DE02.10.071.01癥狀標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中是否含有對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀的描述LT/F—T-HDSC2.41.1.17DE02.10.071.02癥狀患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀S3N2表5T-HDSC2.41.1.18DE02.10.071.03癥狀持續(xù)時(shí)間患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間的數(shù)值NN1..3—T-HDSC2.41.1.19DE02.10.071.04癥狀持續(xù)時(shí)間單位患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間的單位S2N11.日，2.月，3.年T-HDSC2.41.1.20DE02.10.071.05癥狀加重標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中是否含有對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀加重的描述LT/F—T-HDSC2.41.1.21DE02.10.071.06癥狀加重持續(xù)時(shí)間患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀加重持續(xù)時(shí)間的數(shù)值NN1..3—T-HDSC2.41.1.22DE02.10.071.07癥狀加重持續(xù)時(shí)間單位患者本人或監(jiān)護(hù)人主訴描述中對(duì)于患者本人慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀加重持續(xù)時(shí)間的單位S2N11.日，2.月，3.年T-HDSC2.41.1.23DE02.10.071.08就診頻次患者因該疾病于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)，首次就診取值為1NN1..3—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.24抗病毒藥物代碼患者服用抗病毒藥物名稱在代碼表中的代碼S3N2表6T-HDSC2.41.1.25護(hù)肝藥物代碼患者服用護(hù)肝藥物名稱在代碼表中的代碼S3N2表7T-HDSC2.41.1.26DE08.50.023.00藥物使用次劑量患者單次服用抗病毒藥物的劑量NN..5,2—T-HDSC2.41.1.27DE08.50.024.00藥物使用劑量單位藥物使用的劑量單位S1AN..6—T-HDSC2.41.1.28DE06.00.133.00藥物使用頻率患者每天的服用抗病毒藥物的次數(shù)S3AN2WS445.7-2014CV06.00.228T-HDSC2.41.1.29DE06.00.134.00用藥使用途徑代碼藥物使用途徑在特定編碼體系中的代碼S3N..3WS364.12—2011CV06.00.102T-HDSC2.41.1.30DE02.10.071.19使用藥物開(kāi)始日期患者首次使用服用抗病毒藥物的日期DD8—T-HDSC2.41.1.31DE02.10.071.20使用藥物結(jié)束日期患者末次使用服用抗病毒藥物的日期DD8—T-HDSC2.41.1.32DE06.00.129.00藥物不良反應(yīng)標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者服用抗病毒藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)LT/F—T-HDSC2.41.1.33DE06.00.130.00藥物不良反應(yīng)描述對(duì)患者服用抗病毒藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)的描述S1AN..100—T-HDSC2.41.1.34乙肝檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼患者慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目在代碼表中的代碼S3N2表8T-HDSC2.41.1.35乙肝檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱患者慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目在代碼表中的名稱S3N2表8T-HDSC2.41.1.36乙肝檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值患者慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值S1A..40—T-HDSC2.41.1.37乙肝檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位患者慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告值單位S3N2表9T-HDSC2.41.1.38乙肝檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值異常情況患者檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告值與該項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果正常值的比較情況S2N11.正常2.異常3不確定內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.39DE05.10.031.00一般健康狀況標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者既往是否健康LT/F—T-HDSC2.41.1.40抗病毒治療史患者既往發(fā)生抗病毒治療情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.41脂肪肝史患者既往發(fā)生脂肪肝情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.42高血壓史患者既往發(fā)生高血壓情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.43糖尿病史患者既往發(fā)生糖尿病情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.44高脂血癥史患者既往發(fā)生高脂血癥情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.45DE02.10.022.00過(guò)敏史患者既往發(fā)生過(guò)敏情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.46DE02.10.100.00輸血史患者既往發(fā)生輸血情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.47DE02.10.061.00手術(shù)史患者既往發(fā)生手術(shù)情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.48飲酒史患者既往發(fā)生飲酒情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.49超重或肥胖史患者既往發(fā)生超重或肥胖史情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.50DE02.10.099.00其他既往史患者對(duì)其他既往健康狀態(tài)及其他所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.51DE02.10.078.00乙肝家族史標(biāo)志標(biāo)識(shí)個(gè)體直系親屬中是否存在乙肝病毒感染者LT/F—T-HDSC2.41.1.52肝硬化家族史標(biāo)志標(biāo)識(shí)個(gè)體直系親屬中是否存在肝硬化患者LT/F—T-HDSC2.41.1.53肝癌家族史標(biāo)志標(biāo)識(shí)個(gè)體直系親屬中是否存在肝癌患者LT/F—T-HDSC2.41.1.54DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的體格檢查項(xiàng)目及主要檢查結(jié)果的描述，包括主要的陽(yáng)性體征和必要的陰性體征S1AN..500—T-HDSC2.41.1.55DE04.10.167.00身高（cm）患者身高的測(cè)量值，計(jì)量單位為cmNN4..5,1—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.56DE04.10.188.00體重（kg）患者體重的測(cè)量值，計(jì)量單位為kgNN3..5,2—T-HDSC2.41.1.57DE05.10.097.00營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)代碼患者本人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估結(jié)果的分類S2N11.良好2.中等3.差T-HDSC2.41.1.58DE04.10.186.00體溫（℃）患者體溫的測(cè)量值，計(jì)量單位為℃NN4,1—T-HDSC2.41.1.59DE04.10.118.00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測(cè)量值，計(jì)量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.41.1.60DE04.10.082.00呼吸頻率（次/min）患者每分鐘呼吸次數(shù)的測(cè)量值，計(jì)量單位為次/minNN..3—T-HDSC2.41.1.61DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）收縮壓的測(cè)量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.41.1.62DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）舒張壓的測(cè)量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.41.1.63肝病面容標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝病面容LT/F—T-HDSC2.41.1.64DE04.10.128.00皮膚黃染標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在皮膚顏色變黃的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.65DE04.10.074.00鞏膜黃染標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在鞏膜顏色變黃的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.66DE04.10.062.00肝掌標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝掌的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.67DE04.10.230.00蜘蛛痣標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在蜘蛛痣的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.68DE04.10.054.00肝大標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝大的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.69DE04.10.138.00脾大標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在脾大的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.70腹壁皮下靜脈曲張標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹壁皮下靜脈曲張的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.71腹肌緊張度標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹肌緊張的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.72DE04.10.048.00腹部壓痛標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部壓痛的體征LT/F—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.73腹部反跳痛標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部反跳痛的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.74肝-頸靜脈回流征標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝-頸靜脈回流征的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.75墨菲征標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在墨菲征（膽囊壓痛）的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.76DE04.10.220.00移動(dòng)性濁音標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部移動(dòng)性濁音的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.77DE04.10.001.00凹陷性水腫標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在凹陷性水腫的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.78DE04.10.141.00撲翼樣震顫標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在撲翼樣震顫的體征LT/F—T-HDSC2.41.1.79DE04.30.010.00輔助檢查項(xiàng)目患者輔助檢查項(xiàng)目的通用名稱S1AN..100—T-HDSC2.41.1.80DE04.30.009.00檢查結(jié)果患者輔助檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.41.1.81其他檢查項(xiàng)目描述患者除慢性乙型肝炎相關(guān)檢查以外其他檢查項(xiàng)目結(jié)果的描述S1AN..500—T-HDSC2.41.1.82初步診斷-慢性乙型肝炎分類由醫(yī)師根據(jù)患者HBeAg、HBVDNA、肝功能情況，所作出的分類S3N2表10T-HDSC2.41.1.83初步診斷-慢性乙型肝炎分型由醫(yī)師根據(jù)患者HBeAg、HBVDNA、肝功能情況，所作出輕、中、重的分型S2N11.輕度2.中度3.重度T-HDSC2.41.1.84DE05.01.025.00初步診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者就診時(shí)的情況，綜合分析所作出的除慢性乙型肝炎病以外的疾病診斷S3N2表11T-HDSC2.41.1.85DE06.00.289.00醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼醫(yī)囑項(xiàng)目分類在特定編碼體系中的代碼S3N2WS445.2-2014CV06.00.229T-HDSC2.41.1.86DE06.00.288.00醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)容具體的描述S1AN..100—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.41.1.87DE06.00.179.00醫(yī)囑備注信息對(duì)下達(dá)醫(yī)囑的補(bǔ)充說(shuō)明和注意事項(xiàng)提示S1AN..100—T-HDSC2.41.1.88DE08.10.026.00醫(yī)囑開(kāi)立科室開(kāi)立醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.41.1.89DE02.01.039.00醫(yī)囑開(kāi)立者簽名開(kāi)立醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.41.1.90DE06.00.220.00醫(yī)囑開(kāi)立日期時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)立結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.41.1.91DE02.01.039.00醫(yī)囑審核者簽名對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.41.1.92DE09.00.088.00醫(yī)囑審核日期時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的詳細(xì)描述DTDT15—T-HDSC2.41.1.93DE08.10.026.00醫(yī)囑執(zhí)行科室執(zhí)行醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.41.1.94DE02.01.039.00醫(yī)囑執(zhí)行者簽名執(zhí)行醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.41.1.95DE06.00.222.00醫(yī)囑執(zhí)行日期時(shí)間醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.41.1.96DE06.00.290.00醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)的信息描述S1A..50—T-HDSC2.41.1.97DE02.01.039.00取消醫(yī)囑者簽名取消醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.41.1.98DE06.00.234.00醫(yī)囑取消日期時(shí)間取消醫(yī)囑時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.41.1.99DE02.01.039.00醫(yī)師簽名醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—表4-1現(xiàn)病史慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀數(shù)據(jù)表癥狀標(biāo)識(shí)癥狀癥狀持續(xù)時(shí)間癥狀持續(xù)時(shí)間單位癥狀加重標(biāo)識(shí)癥狀加重持續(xù)時(shí)間癥狀加重持續(xù)時(shí)間單位T/FHBsAg陽(yáng)性N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F肝功能異常N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F黃疸N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F惡心N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F嘔吐N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F食欲不振N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年T/F乏力N1..31.日；2.月；3.年T/FN1..31.日；2.月；3.年表4-2現(xiàn)病史既往就診記錄數(shù)據(jù)表就診頻次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性時(shí)間發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)間N1..3WS218-2002D8D8表4-3現(xiàn)病史既往使用藥物信息數(shù)據(jù)表藥物名稱藥物劑量藥物劑量單位藥物使用頻率用藥途徑藥物開(kāi)始日期藥物結(jié)束日期藥物不良反應(yīng)聚乙二醇化干擾素N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40恩替卡韋N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40拉米夫定N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—20112CV06.00.102用藥途徑D8D8A..40替諾福韋酯N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40藥物名稱藥物劑量藥物劑量單位藥物使用頻率用藥途徑藥物開(kāi)始日期藥物結(jié)束日期藥物不良反應(yīng)阿德福韋酯N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40替比夫定N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40丙酚替諾福韋N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40艾米替諾福韋N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40甘草酸單銨N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40復(fù)方甘草酸苷N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40甘草酸二銨N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40異甘草酸鎂N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40谷胱甘肽N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40腺苷蛋氨酸N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40水飛薊賓N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40藥物名稱藥物劑量藥物劑量單位藥物使用頻率用藥途徑藥物開(kāi)始日期藥物結(jié)束日期藥物不良反應(yīng)熊去氧膽酸N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40聯(lián)苯雙酯N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40雙環(huán)醇N..5,21.μg；2.mg；3.gN2WS364.12—2011表2CV06.00.102用藥途徑代碼表D8D8A..40表4-4現(xiàn)病史慢性乙型肝炎相關(guān)檢查或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)表慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)結(jié)果值異常情況其他檢查項(xiàng)目描述其他檢驗(yàn)項(xiàng)目描述瞬時(shí)彈性成像N3..5,1Kpa1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500腹部超聲檢查AN..500-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500CT檢查AN..500-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500MRI檢查AN..500-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500白細(xì)胞計(jì)數(shù)N..4,1×109/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)N..2,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500中性粒細(xì)胞絕對(duì)值N..4,1×109/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)N..2,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500淋巴細(xì)胞絕對(duì)值N..4,1×109/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500紅細(xì)胞計(jì)數(shù)N..4,1×1012/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500血紅蛋白N..4,1g/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500血小板計(jì)數(shù)N..4,1×109/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化總蛋白N..4,1g/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化白蛋白N..4,1g/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化球蛋白N..4,1g/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)結(jié)果值異常情況其他檢查項(xiàng)目描述其他檢驗(yàn)項(xiàng)目描述生化白球比例N..2,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化前白蛋白N..4,1mg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化直接膽紅素N..4,1μmol/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化總膽紅素N..4,1μmol/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化間接膽紅素N..4,1μmol/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶N..4,1U/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶N..4,1U/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500AST/ALT比值N..2,1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶N..4,1U/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500血清堿性磷酸酶N..4,1U/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化膽堿脂酶N..4,1U/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500生化總膽汁酸N..4,1μmol/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500凝血酶原時(shí)間N..4,1S1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值N..4,1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500凝血酶原活動(dòng)度N..2,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500活化部分凝血活酶時(shí)間N..4,1S1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500凝血酶時(shí)間N..4,1S1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500纖維蛋白原N..4,1g/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500抗凝血酶III活性N..2,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500D-二聚體N..4,1mg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500HBVDNA定量N..10.2IU/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500高靈敏HBVDNA定量N..10.2IU/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500HBV基因型AN..8-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位慢性乙型肝炎檢查或檢驗(yàn)結(jié)果值異常情況其他檢查項(xiàng)目描述其他檢驗(yàn)項(xiàng)目描述HCVRNA定量AN..8IU/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝表面抗原N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝表面抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝e抗原N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝e抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝核心抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500乙肝核心IgM抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500丙肝抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500丁肝抗原N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500丁肝IgG抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500丁肝IgM抗體N1-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500透明質(zhì)酸酶N..4,1mg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500層粘連蛋白N..4,1μg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500Ⅲ型前膠原N端肽N..4,1μg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500Ⅳ型膠原N..4,1μg/L1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500高爾基體蛋白73N..3-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500殼酶蛋白3樣蛋白1N..4,1ng/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500甲胎蛋白N..5,1ng/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500甲胎蛋白異質(zhì)體比率N..3,1%1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500異常凝血酶原N..5,1mAU/ml1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500HBV耐藥突變基因檢測(cè)AN..8-1.正常；2.低于正常值；3.高于正常值A(chǔ)N..500AN..500PAGEPAGE15數(shù)據(jù)元值域代碼表慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀代碼表慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀代碼表規(guī)定了慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀的分類代碼，采用兩位數(shù)015。表5慢性乙型肝炎相關(guān)癥狀代碼表值值含義01HBsAg陽(yáng)性02肝功能異常03黃疸04惡心05嘔吐06食欲不振07乏力99其他抗病毒藥物代碼表01開(kāi)始，6。表6抗病毒藥物代碼表值值含義01聚乙二醇化干擾素02恩替卡韋03拉米夫定04替諾福韋酯05阿德福韋酯06替比夫定07丙酚替諾福韋08艾米替諾福韋99其他抗病毒藥物護(hù)肝藥物代碼表017。7護(hù)肝藥物代碼表值值含義01甘草酸單銨02復(fù)方甘草酸苷03甘草酸二銨04異甘草酸鎂05谷胱甘肽06腺苷蛋氨酸值值含義07門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸08水飛薊賓09熊去氧膽酸10聯(lián)苯雙酯11雙環(huán)醇99其他護(hù)肝藥物慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼表慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼表規(guī)定了慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的分類代碼，采018。8慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼表值值含義01白細(xì)胞計(jì)數(shù)02中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)03中性粒細(xì)胞絕對(duì)值04淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)05淋巴細(xì)胞絕對(duì)值06紅細(xì)胞計(jì)數(shù)07血紅蛋白08血小板計(jì)數(shù)09生化總蛋白10生化白蛋白11生化球蛋白12生化白球比例13生化前白蛋白14生化總膽紅素15生化直接膽紅素16生化間接膽紅素17丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19AST/ALT比值20血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶21血清堿性磷酸酶22生化膽堿脂酶23生化總膽汁酸24凝血酶原時(shí)間25凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值26凝血酶原活動(dòng)度27活化部分凝血活酶時(shí)間28凝血酶時(shí)間29纖維蛋白原值值含義30抗凝血酶III活性31D-二聚體32HBVDNA定量33高靈敏HBVDNA定量34HBV基因型35乙肝表面抗原36乙肝表面抗體37乙肝e抗原38乙肝e抗體39乙肝核心抗體40乙肝核心IgM抗體41丙肝抗體42丁肝抗原43丁肝IgG抗體44丁肝IgM抗體45透明質(zhì)酸酶46層粘連蛋白47Ⅲ型前膠原N端肽48Ⅳ型膠原49高爾基體蛋白7350殼酶蛋白3樣蛋白151甲胎蛋白52甲胎蛋白異質(zhì)體比率53異常凝血酶原54HBV耐藥突變基因檢測(cè)99其他檢驗(yàn)項(xiàng)目慢性肝炎檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位代碼表慢性肝炎檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位代碼表規(guī)定了慢性乙型肝炎相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位的019。9慢性肝炎檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果值單位代碼表值值含義01μmol/L02IU/ml03μg/L04ng/ml05mAU/ml06Kpa07×109/L08%09×1012/L10g/L11mg/L12U/L13S慢性乙型肝炎分類代碼表慢性乙型肝炎分類表規(guī)定了慢性乙型肝炎的分類代碼，采用兩位數(shù)字順序代碼，從01開(kāi)始，按升序排列。見(jiàn)表10。表10慢性乙型肝炎分類代碼表值值含義01慢性乙型肝炎病毒攜帶者02HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎03HBeAg陰性慢性乙型肝炎04非活動(dòng)性HBsAg攜帶者05隱匿性慢性乙型肝炎99其他初步診斷-其他診斷分類表初步診斷01。表11初步診斷-其他診斷分類表值值含義01病毒性肝炎02甲型病毒性肝炎03急性乙型病毒性肝炎04丙型病毒性肝炎05丁型病毒性肝炎06戊型病毒性肝炎07非酒精性脂肪肝病08酒精性肝病09自身免疫性肝病10藥物性肝損傷11肝衰竭12原發(fā)性肝癌99其他索引AT-HDSC2.41.1.77凹陷性水腫標(biāo)志CT-HDSC2.41.1.49T-HDSC2.41.1.11T-HDSC2.41.1.82T-HDSC2.41.1.83T-HDSC2.41.1.84超重或肥胖史FT-HDSC2.41.1.79T-HDSC2.41.1.70T-HDS