TCHIA 45.1-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第1部分：門急診病歷

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA45.1-20231Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part1:Outpatientandemergencymedicalrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會??發(fā)布T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 2數(shù)據(jù)元公用屬性 2數(shù)據(jù)元專用屬性 3數(shù)據(jù)元值域代碼表 6索 引 7前 言本標準按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護理評估記錄11部分：護理記錄12部分：隨訪記錄本標準為T/CHIA45-2023的第1部分。學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第1部分門急診病歷范圍本標準規(guī)定了重癥感染性疾病門急診病歷數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標準適用于指導重癥感染性疾病門急診病歷信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標準。GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS218衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼T/CHIA6?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標準。重癥感染性疾病criticalinfectiousdisease致病微生物在機體內(nèi)生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1

表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第1部分：門急診病歷數(shù)據(jù)集標識符T-HDSC2.28_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，門急診病歷數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元旅居史，傳染病患者接觸史，禽類、牲畜接觸史數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構(gòu)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性門急診病歷數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 門急診病歷數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.28.1.1DE08.10.052.00醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼經(jīng)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10WS218-2002T-HDSC2.28.1.2DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.28.1.3DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.28.1.4DE02.01.005.01出生日期患者出生當日的公元紀年日期的完整描述DD8T-HDSC2.28.1.5DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.28.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.28.1.7DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.28.1.8DE06.00.062.00就診日期時間患者在門（急）診就診結(jié)束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.28.1.9DE01.00.010.00門（急）診號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.28.1.10DE06.00.196.00初診標志代碼患者是否因該疾病首次就診的分類代碼S2N11.初診2.復診T-HDSC2.28.1.11DE02.10.022.00過敏史患者既往發(fā)生過敏情況的詳細描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.12DE02.10.023.00過敏史標志標識患者有無過敏經(jīng)歷的標志LT/FT-HDSC2.28.1.13DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護人描述S1AN..100T-HDSC2.28.1.14DE02.10.071.00現(xiàn)病史對患者當前所患疾病情況的詳細描述S1AN..2000T-HDSC2.28.1.15DE02.10.099.00既往史既往健康狀況及重要相關(guān)病史的描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.16旅居史患者的旅居情況，有無經(jīng)過傳染病疫區(qū)等具體描述記錄S1AN..1000T-HDSC2.28.1.17傳染病患者接觸史患者有無傳染性疾病或有類似癥狀的其他患者的接觸史及具體描述記錄S1AN..1000T-HDSC2.28.1.18禽類、牲畜接觸史患者有無禽類、牲畜接觸史及具體描述記錄S1AN..1000T-HDSC2.28.1.19DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對患者進行的體格檢查項目及主要檢查結(jié)果的描述,包括主要的陽性體征和必要的陰性體征S1AN..500T-HDSC2.28.1.20DE04.30.009.00輔助檢查結(jié)果患者輔助檢查、檢驗結(jié)果的詳細描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.21DE04.30.010.00輔助檢查項目患者輔助檢查、檢驗項目的通用名稱S1AN..100T-HDSC2.28.1.22DE05.01.025.00初步診斷-西醫(yī)診斷名稱由醫(yī)師根據(jù)患者就診時的情況，綜合分析所作出的西醫(yī)診斷名稱S1AN..50T-HDSC2.28.1.23DE05.01.024.00初步診斷-西醫(yī)診斷編碼患者在門（急）診就診時初步做出的疾病診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.28.1.24病情病情嚴重程度S3N14類代碼表T-HDSC2.28.1.25DE02.10.103.00家族史相關(guān)家族遺傳性疾病情況S1AN..1000T-HDSC2.28.1.26群集性發(fā)病情況起病是否有聚集性發(fā)病情況S2N11.有2.無T-HDSC2.28.1.27發(fā)熱情況發(fā)熱癥狀描述，包括發(fā)熱峰值，發(fā)熱持續(xù)時間等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.28熱型對發(fā)熱體溫熱型的描述S3N15型代碼表T-HDSC2.28.1.29現(xiàn)病史-呼吸系統(tǒng)癥狀咳痰、喘息等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.30現(xiàn)病史-消化系統(tǒng)癥狀S1AN..1000T-HDSC2.28.1.31現(xiàn)病史-泌尿系統(tǒng)癥狀變等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.32現(xiàn)病史-中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在現(xiàn)病史中，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)癥狀描述，如神志情況、頭暈、頭痛等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.33現(xiàn)病史-皮膚癥狀在現(xiàn)病史中，對有無皮疹及皮疹類型的描述，如皮疹形狀、顏色、分布等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.34現(xiàn)病史-運動系統(tǒng)癥狀在現(xiàn)病史中，對肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)癥狀的描述，如肌肉關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.35DE06.00.181.00門急診留觀記錄患者在感染性疾病門急診留觀病程記錄內(nèi)容的詳細描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.36處理建議根據(jù)患者病情所做出的診療醫(yī)囑及囑托S1AN..1000T-HDSC2.28.1.37DE06.00.185.00患者去向重癥感染門診患者去向S3N1表6重癥感染患者去向代碼表T-HDSC2.28.1.38DE02.01.039.00醫(yī)師簽名醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.28.1.39DE09.00.053.00記錄日期時間完成此項業(yè)務(wù)活動時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE6數(shù)據(jù)元值域代碼表表4 病情分類代碼表值值含義說明1普通病情相對平穩(wěn)，不需要密切監(jiān)護或搶救2病重指病情重，在診療期間有進展為病危的風險，但尚未需要立即采取搶救措施，下達病重通知3病危指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即采取搶救措施，下達病危通知9其他表5 發(fā)熱熱型代碼表值值含義說明1稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃以上，一天之內(nèi)波動不超過1℃。2弛張熱體溫可達39℃以上，一天波動范圍超過2℃3間歇熱又突然恢復正常，正常期持續(xù)多天，高熱期和正常期反復交替。4波狀熱體溫逐漸上升到39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降到正常水平，持續(xù)數(shù)天，如此反復.5回歸熱體溫突然上升到39℃以上，持續(xù)數(shù)天，又突然恢復正常，發(fā)熱期和正常期都持續(xù)數(shù)天，交替。6不規(guī)則熱體溫熱型沒有規(guī)律9其他表6 重癥感染患者去向代碼表值值含義說明1傳染病隔離法定需要隔離收治或隔離治療2病重傳染病?？漆t(yī)院治療法定需要收入傳染病?？漆t(yī)院3收入院病情需要收入院治療4門診留觀病情需要門診留觀治療5門診治療病情需要門診治療6帶藥居家治療病情可帶藥居家治療7死亡指患者在治療期間死亡9其他索引B病情T-HDSC2.28.1.24C出生日期T-HDSC2.28.1.4初步診斷-西醫(yī)診斷編碼T-HDSC2.28.1.23初步診斷-西醫(yī)診斷名稱T-HDSC2.28.1.22初診標志代碼T-HDSC2.28.1.10處理建議T-HDSC2.28.1.36傳染病患者接觸史T-HDSC2.28.1.17F發(fā)熱情況T-HDSC2.28.1.27輔助檢查結(jié)果T-HDSC2.28.1.20輔助檢查項目T-HDSC2.28.1.21G過敏史T-HDSC2.28.1.11過敏史標志T-HDSC2.28.1.12H呼吸系統(tǒng)癥狀T-HDSC2.28.1.29患者去向T-HDSC2.28.1.37患者姓名T-HDSC2.28.1.6J記錄日期時間T-HDSC2.28.1.39既往史T-HDSC2.28.1.15家族史T-HDSC2.28.1.25就診日期時間T-HDSC2.28.1.8K科室名稱T-HDSC2.28.1.7L旅居史T-HDSC2.28.1.16M門（急）診號T-HDSC2.28.1.9門急診留觀記錄泌尿系統(tǒng)癥狀NT-HDSC2.28.1.35T-HDSC2.28.1.31年齡（歲）T-HDSC2.28.1.3年齡（月）T-HDSC2.28.1.2P皮