二類指標(biāo)解讀管理與質(zhì)量指標(biāo)x

二類指標(biāo)解讀

——管理與質(zhì)量指標(biāo)

1謝謝你的閱讀2019年10月9提綱一、二類指標(biāo)的屬性二、二類指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點(diǎn)及依據(jù)三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求五、二類指標(biāo)解讀及說(shuō)明六、檢查方法2謝謝你的閱讀2019年10月9一、二類指標(biāo)的屬性適用于不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為等級(jí)醫(yī)院的基本指標(biāo)，涵蓋不同等級(jí)醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級(jí)區(qū)分的終末指標(biāo)。3謝謝你的閱讀2019年10月9二、指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點(diǎn)及依據(jù)1、衛(wèi)生部文件有明確要求，屬導(dǎo)向性指標(biāo)，如：人員配置、效力、質(zhì)控指標(biāo)、藥品比例等2、全省調(diào)查數(shù)據(jù)，取同類型同等級(jí)醫(yī)院80%的合格數(shù)，如：各類床位數(shù)、專業(yè)人員職稱配置、科研繼教任務(wù)等3、三上三下征求意見(jiàn)4謝謝你的閱讀2019年10月9三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布5謝謝你的閱讀2019年10月9三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布

包含“綜合管理”、“質(zhì)量安全”、“技術(shù)水平”三個(gè)部分。6謝謝你的閱讀2019年10月9二類指標(biāo)--綜合管理綜合管理部分共59項(xiàng)（一）規(guī)模與資源13項(xiàng)（二）功能與任務(wù)10項(xiàng)（三）能力與效率10項(xiàng)（四）科研與教學(xué)6項(xiàng)（五）行政管理16項(xiàng)（六）改革與創(chuàng)新4項(xiàng)

7謝謝你的閱讀2019年10月9二類指標(biāo)—質(zhì)量安全質(zhì)量安全部分共26項(xiàng)（一）綜合質(zhì)量8項(xiàng)（二）護(hù)理質(zhì)量2項(xiàng)（三）院感質(zhì)量2項(xiàng)（四）放射質(zhì)量2項(xiàng)（五）臨檢質(zhì)量2項(xiàng)（六）藥事質(zhì)量2項(xiàng)（七）病理質(zhì)量2項(xiàng)（八）麻醉質(zhì)量2項(xiàng)（九）輸血質(zhì)量2項(xiàng)（十）設(shè)備管理2項(xiàng)

8謝謝你的閱讀2019年10月9四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求1、每項(xiàng)含若干要點(diǎn)，每一項(xiàng)目中若有一要點(diǎn)不符合要求，則該項(xiàng)為不合格

2、“綜合管理”、“質(zhì)量安全”兩部分合并計(jì)算合格率三級(jí)醫(yī)院：85項(xiàng)須77項(xiàng)達(dá)標(biāo)二級(jí)甲等：81項(xiàng)須73項(xiàng)達(dá)標(biāo)二級(jí)乙等：77項(xiàng)須69項(xiàng)達(dá)標(biāo)（若未設(shè)病理科，則75項(xiàng)須68項(xiàng)達(dá)標(biāo)）3、“綜合管理”和“質(zhì)量安全”這兩個(gè)部分總體合格率≥90%為達(dá)標(biāo)，“技術(shù)水平”合格率≥90%為達(dá)標(biāo)，合格率低于90%且大于85%，可降級(jí)確認(rèn)或延緩一年評(píng)審9謝謝你的閱讀2019年10月9五、二類指標(biāo)解讀及說(shuō)明

10謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第1項(xiàng)：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實(shí)際開(kāi)放床位（醫(yī)院報(bào)表、不包括臨時(shí)加床）

第2項(xiàng)：主要?？苾?nèi)科、外科床位數(shù)：指衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)》中“診療科目表”一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)診療科目

第3項(xiàng)：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)

：指中心監(jiān)護(hù)室、獨(dú)立設(shè)科的監(jiān)護(hù)病區(qū)，不包括急診監(jiān)護(hù)室（EICU）、心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）及普通病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護(hù)床

第4項(xiàng)：急診科床位數(shù)：1）急診搶救床（含EICU）、醫(yī)院根據(jù)等級(jí)配備EICU床位2）急診科床位含留觀和急診病房床位數(shù)11謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第5、6項(xiàng)：衛(wèi)技人員配備及重要部門護(hù)理人員配備1）動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：評(píng)審前季度末人事報(bào)表

2）實(shí)際開(kāi)放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù)3）中醫(yī)藥人員：核定床位三級(jí)醫(yī)院=1∶0.02以上二級(jí)醫(yī)院=1∶0.03以上

12謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第7項(xiàng)：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)和職稱證書(shū)

1）指”醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表”中的一級(jí)診療科目

2）內(nèi)科包括：心內(nèi)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、血液、風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、老年病

3）外科包括：普外（肛腸、肝膽、甲乳、胃腸、腫瘤）血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整形13謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第7、8、9項(xiàng)：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備：

1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計(jì)。民營(yíng)醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計(jì)在內(nèi)

2）因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)科、兒童醫(yī)院而醫(yī)院未設(shè)?？频?，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，婦產(chǎn)科、兒科可不納入考核

3）考慮到部分醫(yī)院?？铺厣黾觾蓚€(gè)自選二級(jí)?？疲?2選9）

4）評(píng)審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)14謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”第11項(xiàng)：主要職能科室設(shè)置

1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導(dǎo)向性2）查科室設(shè)置和任命文件15謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（二）“功能與任務(wù)”第17項(xiàng)：公共衛(wèi)生任務(wù)開(kāi)設(shè)慢?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列現(xiàn)場(chǎng)查看16謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（二）“功能與任務(wù)”第19項(xiàng)：康復(fù)管理

1）開(kāi)展運(yùn)動(dòng)、物理、作業(yè)等康復(fù)治療—康復(fù)科2）對(duì)出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)---所有出院病人

3）對(duì)社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)---慢病康復(fù)教育及指導(dǎo)

現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查10份出院病歷醫(yī)囑、查相關(guān)記錄17謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（二）“功能與任務(wù)”

第21項(xiàng)：院際會(huì)診兩層含意：

1）院際雙方按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行2）查受邀方有沒(méi)推諉拖延會(huì)診，甚至造成后果18謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（二）“功能與任務(wù)”

第22項(xiàng)：扶貧助困1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務(wù)項(xiàng)目2）特殊人群的便民服務(wù)指的是對(duì)老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧19謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（三）“能力與效率”

第26項(xiàng)：手術(shù)類別

按96年分類，在96年分類中沒(méi)有的項(xiàng)目按2002年分類

第28、29項(xiàng)：住院、門診均次費(fèi)用零增長(zhǎng)2010年7月（含）以后與2010年1-6月的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)照

第30項(xiàng)：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例

查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表20謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（四）“科研與教學(xué)”

第34、35項(xiàng)：科研立項(xiàng)數(shù)、科技獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)1）評(píng)審前五年

2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位為第一排序的項(xiàng)目；子課題作為下一級(jí)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人調(diào)動(dòng)仍按申報(bào)單位計(jì)

3）國(guó)家級(jí)是指國(guó)家科技部；省部級(jí)是指國(guó)家有關(guān)部委、省科技廳；廳局級(jí)是指省級(jí)有關(guān)廳局、地（市）科技局；縣（市、區(qū)）級(jí)是指地（市）衛(wèi)生局、縣（市、區(qū)）科技局

4）國(guó)家級(jí)1項(xiàng)=省部級(jí)3項(xiàng)=廳局級(jí)9項(xiàng)

5）省級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)A類相當(dāng)于廳局級(jí)

21謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（四）“科研與教學(xué)”

第36項(xiàng)：重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)

1）包括重點(diǎn)扶植、省市共建學(xué)科

2）重點(diǎn)學(xué)科群1個(gè)=重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)

3）國(guó)家級(jí)1個(gè)=省部級(jí)2個(gè)=廳局級(jí)4個(gè)

4）三級(jí)甲等：省級(jí)醫(yī)院需廳局級(jí)以上≥4個(gè)，廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局22謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（四）“科研與教學(xué)”第39項(xiàng)：繼續(xù)教育中（2）承擔(dān)繼續(xù)教育項(xiàng)目數(shù)

1）評(píng)審前五年內(nèi)國(guó)家、省級(jí)繼教委立項(xiàng)編號(hào)并舉辦的項(xiàng)目

2）同一個(gè)繼教項(xiàng)目連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號(hào)，可算兩個(gè)。

3）繼教項(xiàng)目按項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位計(jì),協(xié)辦不能計(jì)算。23謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第40項(xiàng)：管理與決策中的（2）“三重一大”須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批

1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及完成情況。

2）重要人事任免包括院、科兩級(jí)干部的任免情況。

3）重要項(xiàng)目安排包括重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等的決策和執(zhí)行情況

4）大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。查管理分工、相關(guān)文件、黨政班子重大事項(xiàng)集體討論會(huì)議記錄、查職代會(huì)記錄24謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第42項(xiàng)：執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊(cè)，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)（與一類指標(biāo)有所區(qū)別）。隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名（帶教老師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名），核對(duì)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。25謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第44項(xiàng)：特需服務(wù)，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%查醫(yī)院特需服務(wù)床位數(shù)特需服務(wù)床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報(bào)銷范圍以外、需按特需收費(fèi)的床位26謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第46項(xiàng)：職業(yè)化培訓(xùn)分三個(gè)層面：1）主要領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn)2）在任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)每五年培訓(xùn)不少于60個(gè)學(xué)時(shí)3）主要職能部門主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)培訓(xùn)率90%以上包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門、省級(jí)管理學(xué)（協(xié)）會(huì)舉辦的有關(guān)醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)、管理繼教項(xiàng)目。查證明或培訓(xùn)資料。27謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第49項(xiàng)：信息管理

1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項(xiàng)，（三級(jí)醫(yī)院增加LIS、PACS）

2）其他信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同級(jí)別不同要求。詳見(jiàn)附件2“浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)若干說(shuō)明（151頁(yè)）”28謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第50項(xiàng)：廉政建設(shè)

一類指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪（同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追究刑事責(zé)任）一票否決。

二類指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)本院若發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任，本條款不達(dá)標(biāo)。查相關(guān)文件或通報(bào)或記錄，提供同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)察部門證明。

29謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第51、52項(xiàng)：三個(gè)滿意度調(diào)查

1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場(chǎng)、隨機(jī)調(diào)查

2）出院病人滿意度：隨機(jī)抽查上月出院連號(hào)病人100名，發(fā)放出院病人調(diào)查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處

30謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”導(dǎo)向性指標(biāo)

第56項(xiàng)：電子病歷。實(shí)施電子病歷計(jì)劃、目標(biāo)、方案（三級(jí)醫(yī)院）；現(xiàn)場(chǎng)查看1個(gè)病區(qū)的移動(dòng)查房（三甲）。

第57項(xiàng)：臨床路徑管理。三級(jí)、二甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作，實(shí)施計(jì)劃、目標(biāo)、方案；抽查三個(gè)病區(qū)實(shí)施狀況。

31謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”

導(dǎo)向性指標(biāo)

第58項(xiàng)：?jiǎn)尾》N管理。三級(jí)醫(yī)院要求開(kāi)展衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)病種的單病種管理；二級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)?dòng)單病種管理試點(diǎn)工作，現(xiàn)場(chǎng)抽查。第59項(xiàng)：預(yù)約診療。2種以上預(yù)約服務(wù)形式，現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約測(cè)試。門診患者預(yù)約率逐年遞增10%。

32謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［質(zhì)量安全］（一）綜合質(zhì)量

第60項(xiàng)：甲級(jí)病歷率根據(jù)三類指標(biāo)中“病歷書(shū)寫質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取9月份以后入院的出院歸檔病歷20份進(jìn)行檢查,計(jì)算甲級(jí)病歷率。（2010版；?？萍安》N由檢查組定）

33謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［質(zhì)量安全］（一）綜合質(zhì)量

第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入按照《關(guān)于開(kāi)展浙江省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作的通知》浙醫(yī)會(huì)〔2009〕122號(hào)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于公布首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕84號(hào)）等相關(guān)文件執(zhí)行34謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［質(zhì)量安全］（一）綜合質(zhì)量

第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

二、三類醫(yī)療技術(shù)查衛(wèi)生行政部門批件一類醫(yī)療技術(shù)查醫(yī)院的相關(guān)文件資料35謝謝你的閱讀2019年10月9五、解讀及說(shuō)明-［質(zhì)量安全］（一）綜合質(zhì)量

第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入1）需衛(wèi)生部審定的三類技術(shù)