心律失常的識別

心律失常的識別課前測試題一課前測試題二課前測試題三課前測試題四課前測試題五課前測試題六臨床上病人心臟驟停時的心電圖有哪些？

學習目標掌握正常心電圖的波形掌握常見惡性心律失常的類型掌握房顫、室顫、室速、室上速、房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)掌握心臟驟停的心電圖表現(xiàn)及處理心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟沖動：頻率節(jié)律起源部位傳導速度激動次序異常心律失常的病因心臟正常的傳導系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌心電圖——診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)檢查其他檢查：動態(tài)心動圖、心電圖運動試驗、食管心電圖等正常心電圖P波：左右兩心房除極的電位變化，時間寬度不超過0.11秒P-R間期：心房開始除極至心室開始除極的時間0.12秒-0.20秒QRS波：心室除極時的電位變化0.06秒-0.10秒T波：心室復極的電位變化正常心電圖正常竇性心律心電圖P波規(guī)律，來自竇房結(jié)，（Ⅱ、avF直立，avR倒置）P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s正常成人頻率60～100次/minPQRTSPQRTS竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律失常竇性心動過速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運動和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):

可沒有癥狀或主訴心悸心電圖特點竇性P波，P波速率超過每分鐘100次P-R間期和QRS波均正常處理要點主要是針對病因必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑用于減慢心率竇性心動過緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運動員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等心電圖特點竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0.12S以上）處理要點

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率期前收縮房性期前收縮房室交界性期前收縮室性性期前收縮房性期前收縮簡稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出激動所致病因生理性：過度疲勞、情緒激動等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)

可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮心電圖特點提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波不同P’-R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇房早處理要點去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日２房室交接性期前收縮

1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置Pˊ波3多為完全性代償間隙過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇

室性期前收縮

☆室早二聯(lián)律室早三聯(lián)律、四聯(lián)律室早RonT、多源室早

陣發(fā)性室性心動過速1有3個或﹥3個的室性的期前收縮連續(xù)

出現(xiàn)2

QRS波群寬大畸形，時限﹥0.12S；ST-T

波方向與QRS波群主波方向相反。3心室率常為140~200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4

P波與QRS波群無固定關(guān)系，房室分離，偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行Pˊ波。5心室奪獲與室性融合波。

☆室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速撲動與顫動概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動過速更快的主動性異位心律。心房撲動：心房異位起搏點的頻率達250-350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動：頻率＞350-600次／分。心室律絕對不規(guī)則心房撲動：頻率150-300次/分心室顫動：頻率150-500次/分心房撲動心電圖①P波消失、代以鋸齒樣心房撲動波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則②頻率每分鐘250－350次③最常見的房室傳導比例為2:1④QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同心房顫動心電圖①P波消失，代以心房顫動波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則②頻率每分鐘350－600次③

QRS波群一般是正常的，☆房顫的危害引起心悸不適，惡性心律失常猝死引起心功能不全或加重血栓栓塞有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴大、冠心病等均為發(fā)生栓塞的危險因素。預(yù)防栓塞應(yīng)接受長期抗凝治療?？煽诜A法林。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無以上危險因素的患者，可改用阿司匹林。房顫的治療急性心房顫動對于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次／分鐘。必要時，洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。未能恢復竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復律房顫的治療①陣發(fā)性房顫常能自行終止，當發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間。②持續(xù)性房顫應(yīng)給予至少一次復律治療機會，普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。如選用電復律治療，應(yīng)在電復律前給予抗心律失常藥。③永久性房顫治療目的應(yīng)為控制房顫過快的心室率。首選的藥物為地高辛，可單獨或與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用最嚴重的心律失常，致命性心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對血液動力學的影響均等于心室停搏心室撲動與心室顫動臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏心電圖特點心室撲動

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）心室顫動P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波，頻率150－500次/min心電圖特點☆無脈性電活動（PEA）

心臟有電活動，同時評估患者無反應(yīng)、無呼吸和脈搏

心臟電活動（EKG）表現(xiàn)可多種多樣（竇性，竇速伴室早QRS窄等），但無脈搏，（VT，VF，停搏除外）很容易搞錯的！室顫/無脈性室速的處理首要措施是盡早除顫，當除顫儀尚未到達時目擊護士應(yīng)行CPR。除顫能量：單相除顫儀：360J

雙相除顫儀：200J

兒童：2-4J/kg除顫后，立即CPR2分鐘后再分析節(jié)律，根據(jù)需要再次除顫48胺碘酮（可達龍）150mg/3ml2.5-5mg/kg為負荷量常用150mg稀釋于5%GS中10min

iv

st有效后以0.5~1mg/min靜脈維持24小時總量不超過2000mg150mg+NS12ml6ml/h1mg/min利多卡因100mg/5ml50-100mg

iv

st必要時5-10min后重復1小時總量不超過300mg有效后以1-3mg/min維持利多卡因原液20ml3ml/h1mg/min室速/室顫藥物防治胺碘酮與利多卡因選擇ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治療：不推薦利多卡因ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主張應(yīng)用I類AADACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主張應(yīng)用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮為首選藥物VT/VT治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高

(ALIVE)AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對照組(腎上腺素治療)34個臨床薈萃分析14000例室律失常應(yīng)用利多卡因：無助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復發(fā)率高所有藥物中可達龍抗VT療效最好。Atrioventricular

Block房室傳導阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導時間長2部分不能傳人3完全不能傳人概念沖動在房室傳導過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導阻滯第二度房室傳導阻滯

完全性第三度房室傳導阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支病因①各種原因的心肌炎癥最常見②迷走神經(jīng)興奮③藥物：多數(shù)停藥后消失④各種器質(zhì)性心臟?、尢匕l(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等⑦外傷，手術(shù)時誤傷或波及房室傳導組織臨床表現(xiàn)一度房室傳導阻滯患者常無癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況一度房室傳導阻滯心電圖①P-R間期＞0.20秒②每個P波后，均有QRS波群二度房室傳導阻滯心電圖部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常見Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型二度Ⅰ型傳導阻滯－文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏②R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短二度Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型①P-R間期固定，可正?；蜓娱L②QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等處理要點

首先針對病因一度與二度Ⅰ型房室傳導阻滯預(yù)后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器完全性房室傳導阻滯①P波與QRS波群相互無關(guān)②心房速率比心室速率快③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持④QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增寬，室率每分鐘40－60次；位于雙束支，增寬或畸形心臟驟停的三種心電圖表現(xiàn)