第十三章第七節(jié)手外傷的作業(yè)治療康復(fù)教研室馮麗麗課件

第十三章

第七節(jié)

手外傷的作業(yè)治療

康復(fù)教研室

馮麗麗

學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉手外傷的功能障礙特點(diǎn)。了解手外傷的功能評定。掌握手外傷的常用作業(yè)療法。本章內(nèi)容概述01評定02手功能康復(fù)03手部骨骼共27塊指骨14塊掌骨5塊腕骨8塊(舟、月、三角、豆、大、小、頭、鉤)關(guān)節(jié)名稱腕關(guān)節(jié)（wrist）腕掌關(guān)節(jié)（CP）掌指關(guān)節(jié)（MP）手的指間關(guān)節(jié)（IP）

近端指間關(guān)節(jié)（PIP）

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）6手解剖特點(diǎn)掌弓近端橫弓縱弓遠(yuǎn)端橫弓7手解剖特點(diǎn)拇指拇指掌指關(guān)節(jié)----屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動拇指指間關(guān)節(jié)----屈、伸活動拇指功能喪失意味著手大部分功能喪失8手部神經(jīng)手前臂運(yùn)動及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配

橈神經(jīng)

支配：

肱三頭肌

旋后肌

前臂伸肌群感覺：

手背橈側(cè)半和橈側(cè)兩個(gè)半手指的近節(jié)皮膚垂腕

橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)不能伸肘前臂旋后功能減弱不能伸腕伸指抬臂時(shí)出現(xiàn)垂腕畸形支配的皮區(qū)感覺障礙，特別是虎口部位（wristdrop）正中神經(jīng)支配：指淺屈肌，指深屈肌橈側(cè)半拇長屈肌和旋前方肌魚際肌和橈側(cè)兩蚓狀肌

感覺：手掌面橈側(cè)、橈側(cè)三個(gè)半手指掌面及指尖皮膚正中神經(jīng)受損的表現(xiàn)

上臂：旋前功能障礙旋前圓肌處：橈側(cè)三指屈指肌力減弱腕部：大魚際萎縮、拇指不能對指支配皮區(qū)感覺障礙猿手（monkey’shand）尺神經(jīng)運(yùn)動：尺側(cè)腕屈肌指深屈肌的尺側(cè)半小魚際肌第3、4蚓狀肌骨間肌拇收肌拇短屈肌的深頭感覺：手背尺側(cè)1/2皮膚尺側(cè)兩個(gè)半指背面的皮膚手掌尺側(cè)一個(gè)半指掌面皮膚小指遠(yuǎn)端兩截手指為其單一感覺區(qū)爪型手尺神經(jīng)損傷的表現(xiàn)屈腕能力減弱，手偏向橈側(cè)小魚肌萎縮，拇指不能內(nèi)收“爪形手”（clawhand）第2～5指不能做收展動作，不能夾緊紙片皮支分支區(qū)域感覺障礙，尤以小指末端最為顯著爪形手16手部肌腱手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱屈肌腱：指屈、拇屈和腕屈肌腱（共12條）腕屈肌3條，指屈肌腱8條，拇屈肌腱1條伸肌腱：橈側(cè)組和尺側(cè)組（8條）橈側(cè)組：拇長、短伸肌腱2條尺側(cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）：從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)。（只有指深屈肌腱）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）：從腱鞘開始至指淺屈肌的附著處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）：九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺存在，常與肌腱同時(shí)損傷。前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）：從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。屈肌腱分區(qū)屈肌腱的檢查指深：固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。指淺：固定除被檢查的傷指外的其他三個(gè)手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。指深、淺屈肌腱均斷裂：則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意。屈肌腱的檢查伸肌腱分區(qū)根據(jù)Verdana分法，奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)，從遠(yuǎn)至近。I區(qū)：位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅱ區(qū)：位于中節(jié)指骨背側(cè)Ⅲ區(qū)：位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅳ區(qū)：位于近節(jié)指骨背側(cè)V區(qū)：位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅵ區(qū)：位于手背部和掌骨背側(cè)Ⅶ區(qū)：位于腕部伸肌支持帶下Ⅷ區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)端伸肌腱檢查如果指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。伸肌腱檢查如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)（MP）和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直伸肌腱檢查如果斷裂在手背伸肌擴(kuò)張部（腱帽），包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動均喪失。伸肌腱檢查如斷裂在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個(gè)指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。1正常手功能26運(yùn)動功能特點(diǎn)手的功能模式力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對掌（thumbopposition）活動27手的功能力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對掌（thumbopposition）運(yùn)動2813種基本形式懸垂（suspension）托舉（hold）觸摸（touch）推壓（pushandpress）擊打（tap）動態(tài)操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱狀抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）側(cè)捏（lateralpinch）29手的功能托舉（hold）懸垂（suspension）30手的功能推壓（pushandpress）觸摸（touch）31手的功能球形掌握（ballgrasp）擊打（tap）球形指尖握（ballpinch）32手的功能動態(tài)操作（manipulation）33手的功能柱狀抓握（cylindroidsgrasp）34手的功能勾拉（hookandpull）35手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）36手的功能側(cè)捏（lateralpinch）37手部損傷38損傷原因手部損傷包括皮膚、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)和骨骼等。手外傷疾病后手損傷先天性發(fā)育不良39損傷后功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪形手”（clawhand）畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”（wristdrop）畸形正中神經(jīng)損傷：“猿手”（monkey’shand）畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動模式感覺功能功能障礙40第二節(jié)手功能評定臨床檢查功能評估41病史采集主述包括受傷或患病的時(shí)間、原因、機(jī)制，受傷的范圍和程度以及接受治療的情況等癥狀疼痛、麻木、活動受限記錄利手、生活和職業(yè)特點(diǎn)望診皮膚色澤、營養(yǎng)狀況，有無缺失、傷口、瘢痕或變薄等外觀對稱，皮紋、橫紋是否正常對稱大、小魚際形態(tài)、輪廓是否正常望診指甲形狀和顏色正常指甲呈淺粉色，無凹陷或裂痕，其根部小月形區(qū)域應(yīng)是白色；01甲床蒼白提示貧血或血液循環(huán)系統(tǒng)疾??；02指甲呈呈凹形（匙狀甲）提示霉菌嚴(yán)重感染；03指甲呈半球形，寬而大（杵狀甲）提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟病患者。0444姿勢（posture）手“休息位”手“功能位”望診手“休息位”指在自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處于相對平衡狀態(tài)下手的姿勢腕關(guān)節(jié)背伸10°～15°輕度尺偏MP及PIP關(guān)節(jié)呈半屈曲從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢手“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°拇指處于對掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微屈其它手指略微分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對指，避免短縮后限制關(guān)節(jié)活動47畸形（deformation）組織損傷，造成肌力平衡破壞或直接損傷皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)等，在外觀上可造成形態(tài)的改變，出現(xiàn)某種畸形。望診48典型畸形猿手由正中神經(jīng)損傷所致。爪形手由尺神經(jīng)損傷所致，或因前臂缺血性肌攣縮所致，出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。垂腕橈神經(jīng)損傷后所致，或因外傷性伸腕肌腱斷裂。望診望診典型畸形杵狀指（clubbedfinger）指尖寬而大，如杵狀，提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟疾病。錘狀指（MalletFinger）因指伸肌腱止點(diǎn)及附近斷裂，或撕脫骨折。所謂撕裂骨折就是指肌腱附著處骨質(zhì)的撕裂。表現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動伸指，形成錘狀。望診典型畸形鵝頸指（swan-neckfinger）近側(cè)的指間關(guān)節(jié)梭狀腫大呈過度背伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度屈曲部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還可出現(xiàn)手尺偏（ulnardeviation）畸形掌指關(guān)節(jié)半脫位，手指尺側(cè)偏移鈕孔形（boutonniere）畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背伸51圍度上肢圍度測量手部圍度測量手部圍度測量望診52觸診瘢痕、硬結(jié)和肌肉柔韌度大小硬度柔韌度觸痛部位范圍程度目測類比尺（VAS）53功能評估運(yùn)動功能評估感覺功能評估電生理檢查職業(yè)評估和活動評估測試系統(tǒng)評估綜合評估54關(guān)節(jié)活動度評估主動活動度被動活動度運(yùn)動功能評估55手總主動活動度（TAM）總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分級評分內(nèi)容優(yōu)4活動范圍正常。良3TAM＞健側(cè)的75%可2TAM＞健側(cè)的50%差1TAM＜健側(cè)的50%運(yùn)動功能評估56肌力捏力對捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏側(cè)捏力握力運(yùn)動功能評估感覺功能評估痛覺觸覺溫度覺運(yùn)動覺兩點(diǎn)辨別覺本體感覺振動覺58兩點(diǎn)辨別覺分級表分級內(nèi)容S4感覺正常，兩點(diǎn)辨別覺＜6mmS3+除S3外，尚有部分兩點(diǎn)辨別覺存在S3淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏S2淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)S1皮膚深痛覺恢復(fù)S0神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺感覺功能評估59電生理檢查肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位60職業(yè)評估和活動評估職業(yè)評估是指對由上肢和手參與的職業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)的評估用標(biāo)準(zhǔn)模擬職業(yè)設(shè)備活動評估標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境模擬日常生活活動的動作61手損傷后恢復(fù)工作情況評定簡表分級評分內(nèi)容優(yōu)4恢復(fù)原工作，生活自理良3參加輕工作，生活自理差2不能工作，但能自理生活劣1不能工作，生活也不能自理職業(yè)評估和活動評估62測試系統(tǒng)評估優(yōu)缺點(diǎn)設(shè)備統(tǒng)一方法統(tǒng)一結(jié)果準(zhǔn)確專用評估設(shè)備價(jià)格昂貴63項(xiàng)目Jebsen手功能評估（theJebsenhandfunctiontest）系統(tǒng)普渡釘板測驗(yàn)（thepurduepegboardtest）Minnesota操作評估（theminnesotarateofmanipulationtest）Bennettt手工具評估（thebennettthandtoolTest）Crawford手小件靈活性評估（thecrawfordsmallpartsdexteritytest）測試系統(tǒng)評估64Jebsen手功能評估系統(tǒng)又稱七項(xiàng)手功能測試由7個(gè)小測驗(yàn)組成：寫一句話翻書本大小的卡片（模仿翻書）拾起小件物品堆放棋子模仿進(jìn)餐移動輕的物品測試系統(tǒng)評估65purduepegboard手指評估又稱普渡釘板測驗(yàn)檢查手－眼協(xié)調(diào)、手靈活性4個(gè)分測驗(yàn)：右手操作左手操作左、右手同時(shí)操作裝配測試系統(tǒng)評估66綜合評估中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定用各單項(xiàng)評估方式，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的組合和評分易用可行成本低廉便于推廣67斷指再植后功能的評定斷指再植后功能評定量表項(xiàng)目運(yùn)動功能（20分）日常生活活動（20分）感覺恢復(fù)（20分）血液循環(huán)狀態(tài)（10分）外觀（20分）恢復(fù)工作情況（10分）綜合評估68拇、手指再造后功能的評定拇、手指再造后功能評定量表項(xiàng)目功能活動度（6分）再造指力量（3分）感覺測定（指腹，3分）手使用情況（3分）綜合評估69上肢周圍神經(jīng)損傷后功能評定腋神經(jīng)損傷肌皮神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)關(guān)節(jié)功能評定綜合評估70腋神經(jīng)損傷腋神經(jīng)評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分肩外展＞90°60～90°30～60°＜30°

肌力≥