膽總管支架手術(shù)協(xié)議書（2篇）

膽總管支架手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________

鑒于甲方患有膽總管疾病，需要進(jìn)行膽總管支架手術(shù)，甲乙雙方經(jīng)充分溝通，就以下事項(xiàng)達(dá)成一致：

一、手術(shù)適應(yīng)癥

1.甲方經(jīng)檢查，確認(rèn)為膽總管疾病，具備膽總管支架手術(shù)的適應(yīng)癥。

2.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供專業(yè)的診斷和治療建議。

二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

1.乙方充分告知甲方膽總管支架手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括但不限于：

（1）手術(shù)失敗或療效不佳；

（2）術(shù)中、術(shù)后出血、感染；

（3）支架移位、斷裂；

（4）膽管炎、膽汁漏；

（5）其他意外情況。

2.甲方已充分了解并同意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。

三、手術(shù)費(fèi)用

1.甲方應(yīng)按照乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用。

2.手術(shù)費(fèi)用包括：手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.甲方按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.甲方如實(shí)告知乙方自身的健康狀況、藥物過敏史、家族病史等。

五、手術(shù)及術(shù)后護(hù)理

1.乙方負(fù)責(zé)為甲方實(shí)施膽總管支架手術(shù)。

2.甲方術(shù)后需按照乙方的要求進(jìn)行護(hù)理，包括：

（1）臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；

（2）保持傷口清潔，防止感染；

（3）定期復(fù)查，觀察病情變化；

（4）遵循醫(yī)囑，按時(shí)服用藥物。

六、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者）簽字：______________日期：________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：__________日期：________________膽總管支架手術(shù)協(xié)議書（二）甲方（患者）：________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________

一、手術(shù)必要性

患者因患有膽總管狹窄、梗阻等疾病，根據(jù)病情需要，乙方建議對(duì)患者進(jìn)行膽總管支架手術(shù)。

二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

1.膽總管支架手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

（1）手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥；

（2）支架移位、斷裂、阻塞等；

（3）術(shù)后可能發(fā)生膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥；

（4）其他未預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。

2.乙方將根據(jù)患者的具體情況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，盡力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、患者及家屬知情同意

1.患者及家屬已充分了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同意乙方進(jìn)行膽總管支架手術(shù)。

2.患者及家屬承諾在手術(shù)過程中，全力配合乙方醫(yī)護(hù)人員的工作，遵守醫(yī)囑。

3.患者及家屬同意在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)緊急情況，乙方醫(yī)護(hù)人員有權(quán)采取必要的救治措施。

四、術(shù)后注意事項(xiàng)

1.患者術(shù)后需按照醫(yī)囑進(jìn)行休養(yǎng)、康復(fù)；

2.定期復(fù)查，如有異常情況，及時(shí)與乙方聯(lián)系；

3.保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累、情緒波動(dòng)等影響康復(fù)的因素。

五、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（患者）簽名：______________日期：_____________