萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷課件

萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷1ppt課件萎縮性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥，主要表現(xiàn)為固有腺體的減少，部分腺體可出現(xiàn)腸上皮化生，和/或不典型增生。慢性胃炎分類非萎縮性(淺表性)萎縮性非化生性■胃竇為主型■全胃炎型■胃竇限局型■胃體為主型■全胃型■多灶型化生性腸上皮化生假幽門腺化生2ppt課件胃分為不同的功能區(qū)域胃竇胃底泌酸區(qū)賁門胃體關(guān)于胃的解剖與功能3ppt課件胃的主要功能消化功能＋屏障功能腹脹的出現(xiàn)多與胃消化不良有關(guān)機(jī)械性消化化學(xué)性消化胃的消化方式食物食團(tuán)食糜小分子吸收胃動(dòng)力酸與消化酶4ppt課件正常人空腹24小時(shí)胃液分泌量1823年英國(guó)WilliamProut就發(fā)現(xiàn)胃有主動(dòng)分泌鹽酸的功能。這是最早證實(shí)的“胃酸”。1.5-2.5L/24h400ml/夜間12h胃酸是人類進(jìn)食最重要的消化液胃內(nèi)pH：0.9-1.55ppt課件胃酸在哪兒產(chǎn)生?胃體胃竇胃底泌酸區(qū)（75％）壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞賁門胃竇幽門腺區(qū)（20％）胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞賁門區(qū)（5％）粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞6ppt課件胃酸的分泌機(jī)制表面受體＋質(zhì)子泵PPIH2RA7ppt課件18世紀(jì)法國(guó)自然科學(xué)家Reaumur發(fā)現(xiàn)“將胃液注入其他任何體腔如氣道、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔都會(huì)引起炎癥壞死，唯獨(dú)胃液為什么不能消化自身呢？”“胃液為什么不能消化自身?”8ppt課件胃粘膜的保護(hù)屏障1855年法國(guó)實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家Bernard提出：“胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！”9ppt課件壁細(xì)胞頸粘液細(xì)胞主細(xì)胞粘液凝膠層可溶性粘液層表層粘液細(xì)胞一線防御:粘膜表面粘液二線防御:粘膜上皮層三線防御:粘膜微循環(huán)四線防御:粘膜免疫細(xì)胞五線防御:黏膜自身修復(fù)機(jī)能胃粘膜保護(hù)的五個(gè)防御層次1996年Wallace全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：“結(jié)合解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次”10ppt課件胃炎的出現(xiàn)多與胃酸引起的粘膜損傷有關(guān)胃酸過多？粘膜糜爛、潰瘍1910年Shwartz首先提出“無酸，無潰瘍”11ppt課件酸損傷的組織學(xué)證據(jù)：“淺表性胃炎“組織學(xué)上近胃酸的粘膜面炎癥更重12ppt課件胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸？粘膜屏障破壞胃酸引起粘膜損傷機(jī)制發(fā)病13ppt課件種類不同意義不同胃炎是指“胃粘膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)”淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞胃粘膜屏障如何被破壞？14ppt課件中性粒細(xì)胞是引起組織損傷的主要原因活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志中性粒細(xì)胞15ppt課件胃粘膜屏障胃粘膜中性粒細(xì)胞激活釋放活性氧鍋蓋理論：致炎因子激活中性粒細(xì)胞引起誘發(fā)自由基損傷胃粘膜哪來的中性粒細(xì)胞？16ppt課件幽門螺桿菌感染是誘發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)最主要的因子粘液中有大量HP粘膜上皮層直接損害低于誘發(fā)損害17ppt課件18ppt課件粘膜組織出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為幽門螺桿菌感染標(biāo)志淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腺上皮中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)腺上皮19ppt課件中性粒細(xì)胞對(duì)粘膜損害就是幽門螺桿菌感染的主要致病機(jī)制胃酸(“雨”)幽門螺桿菌粘膜屏障屋頂漏理論HP損傷胃粘膜屏障致胃酸浸透造成損傷20ppt課件“無Hp,無潰瘍”Warren&Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)HPiseverything!對(duì)“粘膜屏障”認(rèn)識(shí)的飛躍21ppt課件根除幽門螺桿菌可以治愈慢性胃炎抗菌治療前抗菌治療后22ppt課件胃粘膜以活動(dòng)性炎癥為特征的病變，稱慢性胃炎以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征慢性胃炎的診斷必須是基于胃鏡檢查或病理組織學(xué)檢查結(jié)果，單純依據(jù)臨床癥狀，不能區(qū)分FD或胃炎，但不符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，通常先以慢性胃炎作為診斷23ppt課件固有腺體胃小凹上皮炎細(xì)胞觀察區(qū)胃腔由于炎癥均以近胃腔處的表淺為重，又稱淺表性胃炎24ppt課件內(nèi)鏡基本病變

粘膜糜爛25ppt課件萎縮性胃炎粘膜肌層固有腺體胃小凹上皮萎縮觀察區(qū)域萎縮的組織學(xué)特征固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生胃粘膜炎癥若出現(xiàn)固有腺體的減少，稱慢性萎縮性胃炎26ppt課件內(nèi)鏡基本病變

粘膜粗糙不平

粘膜變薄27ppt課件內(nèi)鏡基本病變

粘膜粗糙不平

粘膜變薄28ppt課件內(nèi)鏡下病例不同部位活檢結(jié)果萎縮胃竇胃體胃角陰性10610(9.4)9(8.5)15(14.2)可疑697124(17.8)47(6.7)171(24.5)陽性487108(22.2)77(15.8)235(48.3)

內(nèi)鏡診斷萎縮的準(zhǔn)確性29ppt課件普通內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎存在較大的誤差，因此目前主張染色和放大內(nèi)鏡進(jìn)行觀察A型B型C型D型Ea型En型胃粘膜小凹Sasaki分型30ppt課件胃粘膜表面有特征性的胃小凹結(jié)構(gòu)，在放大內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀、短棒狀、條紋狀、斑塊狀、絨毛狀等不同形態(tài)。放大內(nèi)鏡下胃粘膜的形態(tài)特征圓點(diǎn)狀外觀是胃體胃小凹的常見表現(xiàn)短棒狀外觀是胃竇胃小凹的常見表現(xiàn)31ppt課件條紋狀放大內(nèi)鏡下胃小凹呈條紋狀、斑塊狀、絨毛狀改變時(shí)可能提示其出現(xiàn)了萎縮性改變。斑塊狀絨毛狀32ppt課件

放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡不同部位活檢率的比較

﹡與普通內(nèi)鏡相比，放大內(nèi)鏡在胃竇、胃體的活檢率顯著增高，P<0.01.不同內(nèi)鏡診斷懷疑病例數(shù)不同活檢部位胃竇胃體普通內(nèi)鏡3514（40％）6（17.1％）放大內(nèi)鏡5327（50.9％）﹡16（30.1％）﹡33ppt課件為彌補(bǔ)內(nèi)鏡活檢取材局限性的不足，近年來，國(guó)內(nèi)外研究者提出了可通過檢測(cè)血清中胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅠ/Ⅱ（PGR）及胃泌素-17(G-17)診斷慢性萎縮性胃炎抽取清晨空腹靜脈血2-3ml，分離出血清采用IRMA

和RIA法檢測(cè)PGⅠ、PGⅡ及G-17。34ppt課件

﹡與對(duì)照組相比，萎縮性胃炎組的G-17差異有顯著性，P<0.001.35ppt課件炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)胃小凹區(qū)腺體減少,消除炎癥,?？苫謴?fù)。胃小凹區(qū)腺體減少不能診斷為萎縮性胃炎36ppt課件胃小凹區(qū)腸化不一定是萎縮胃粘膜炎癥的愈合完全愈合粘膜完全恢復(fù)原來的正常形態(tài)不完全愈合

纖維化愈合(間質(zhì))

腸化(上皮)37ppt課件胃粘膜萎縮的臨床病理固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生消化不良腹脹伴活動(dòng)性炎癥：腹痛？伴不典型增生：癌變？38ppt課件萎縮性胃炎與癌變的關(guān)系并不是看萎縮的程度或腸化的類型腸化按與小腸上皮的“相似”程度分為完全型含杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞、潘氏細(xì)胞;不完全型含杯狀細(xì)胞、粘液細(xì)胞,無潘氏細(xì)胞潘氏細(xì)胞杯狀細(xì)胞粘液上皮組化染色中性粘液PAS染紅色酸性粘液AB染成藍(lán)色AB-PAS染色硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液藍(lán)色HID-AB染色I(xiàn)II型腸化II型腸化39ppt課件不完全型腸化III型腸化硫酸粘液分泌腸化異型增生異型增生才是真正的癌前病變40ppt課件異型性概念

間變(anaplasia)

不典型增生

(atypichyperplasia)

異型增生(dysplasia)41ppt課件細(xì)胞核的異型

正常柱狀上皮輕度異型性重度異型性核占細(xì)胞<2/5核占細(xì)胞約1/2核占細(xì)胞全層異型增生分為2-3級(jí)細(xì)胞核的異型性是分級(jí)的主要依據(jù)42ppt課件癌變的潛能并不是看萎縮腸化的程度，而是視異型增生程度胃粘膜重度的異型增生需內(nèi)鏡或手術(shù)治療癌前病變不一定會(huì)癌變輕度異型增生至癌變約7~14年時(shí)間重度異型增生需要盡快對(duì)病變進(jìn)行處理43ppt課件劉得炳,男,63歲。萎縮性胃炎隨訪,病理活檢胃竇重度異型增生,行內(nèi)鏡下ESD切除病灶44ppt課件萎縮性胃炎出現(xiàn)癌變，則需要手術(shù)＋化療異型增生是癌前病變,同時(shí)伴侵襲行為時(shí)則判斷為癌

腺體結(jié)構(gòu)不完整,中斷或呈條索狀排列

異位腺體背景為致密結(jié)締組織

間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)散在異型細(xì)胞

內(nèi)鏡浸潤(rùn)的惡性形態(tài)基本特征異型性＋侵襲行為＝癌45ppt課件萎縮性胃炎內(nèi)鏡治療未突破基底膜的異型增生不是癌，是內(nèi)鏡治療最佳適應(yīng)征

重度異型增生上皮內(nèi)癌原位癌早期癌內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療46ppt課件高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下治療或局部切除為主

重度異型增生

上皮內(nèi)癌

原位癌未突破基底膜47ppt課件突破基底膜是粘膜內(nèi)浸潤(rùn)，是胃早期癌，不適合內(nèi)鏡治療。嚴(yán)格意義上講，胃癌無論早晚都不適合內(nèi)鏡治療胃