抓實(shí)醫(yī)保管理-確保質(zhì)量前行

抓實(shí)醫(yī)保管理確保質(zhì)量前行1950年8月成立，是南通市通州區(qū)的醫(yī)療中心醫(yī)教研預(yù)防保健醫(yī)療員工1120人高級(jí)職稱(chēng)180人博士、研究生106人業(yè)務(wù)收入10.6億元收治病人5.6萬(wàn)人次一、醫(yī)保管理基本架構(gòu)二、醫(yī)保運(yùn)營(yíng)情況三、注重?cái)?shù)據(jù)分析四、考核檢查反饋一、醫(yī)保管理基本架構(gòu)院長(zhǎng)分管院長(zhǎng)醫(yī)保辦診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)……診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)診療組長(zhǎng)-->醫(yī)保秘書(shū)醫(yī)保辦分管領(lǐng)導(dǎo)參與每周醫(yī)保例會(huì)醫(yī)保辦工作計(jì)劃，計(jì)劃分解到周工作例會(huì)

通報(bào)上周工作進(jìn)度及難度診療組下設(shè)醫(yī)保秘書(shū)，每月通報(bào)本組醫(yī)保完成質(zhì)態(tài)二、醫(yī)保運(yùn)營(yíng)情況三、注重?cái)?shù)據(jù)分析參保人員結(jié)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)及費(fèi)用分析：醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體，通州區(qū)二甲人民醫(yī)院、通州區(qū)第三人民醫(yī)院與我院是緊密型醫(yī)聯(lián)體，低標(biāo)準(zhǔn)病患下沉到基層衛(wèi)生院原因分析病種分析三四級(jí)手術(shù)增加、新技術(shù)新項(xiàng)目增加單病種-剖宮率根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議的要求，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)管控。藥物超量提示，用量的管控，醫(yī)囑的提醒，性別不符的提示，代配藥提示，住院提醒，自費(fèi)藥品使用知情同意書(shū)自動(dòng)提醒等。用藥范圍提醒用法用量提醒醫(yī)保重復(fù)開(kāi)藥提醒四、考核檢查反饋序號(hào)考核內(nèi)容檢查方法考核方法考核分值1離休人員代配藥，需對(duì)代配人身份信息、配藥時(shí)間、聯(lián)系方式登記后臺(tái)統(tǒng)計(jì)檢查未履行登記手續(xù)發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分12外傷病人應(yīng)在門(mén)急診病歷中詳細(xì)記錄受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間、過(guò)程轉(zhuǎn)醫(yī)保審核時(shí)，查看門(mén)急診病歷內(nèi)容外傷審核時(shí)發(fā)現(xiàn)少任意一項(xiàng)扣5分103門(mén)診處方不超7日量、急診處方不超3日量、慢病不超30日量隨機(jī)調(diào)取500張?zhí)幏剑攸c(diǎn)關(guān)注非常規(guī)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)超量，每張?zhí)幏娇?分44處方診斷與開(kāi)具藥品不一致隨機(jī)調(diào)取500張?zhí)幏剑ㄗh信息系統(tǒng)自動(dòng)控制每張?zhí)幏娇?分45門(mén)診處方未關(guān)注提示窗口，用藥間隔時(shí)間不符合規(guī)定而超量隨機(jī)調(diào)取20個(gè)常配藥患者，建議信息系統(tǒng)自動(dòng)控制連續(xù)計(jì)算超量的，扣后一張?zhí)幏匠康尼t(yī)師，每超100元扣1分26符合生育政策的就診患者未履行相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致患者利益受損根據(jù)投訴、醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)每例收費(fèi)員、婦產(chǎn)科醫(yī)生各扣1分37就診時(shí)兒童套用成人卡等人證不符（處方、檢查）后臺(tái)統(tǒng)計(jì)，建議信息系統(tǒng)自動(dòng)控制每例收費(fèi)員、醫(yī)生各扣2分38需醫(yī)保辦及醫(yī)保中心審核的特藥，未履行審批手續(xù)調(diào)取需審批的特藥，有無(wú)審批手續(xù)有一例扣5分109處方有違藥品使用說(shuō)明的隨機(jī)調(diào)取500張?zhí)幏?，建議信息系統(tǒng)自動(dòng)控制發(fā)現(xiàn)1例扣1分210門(mén)診次均處方≤250元/張（離休、透析、器官移植單獨(dú)考核）每周告知一次，季度終考核每超十個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分1住院考核序號(hào)考核內(nèi)容檢查方法考核方法考核分值1身份證或社?？◤?fù)印件附住院病歷中調(diào)取80份病歷少一張扣1分12婦產(chǎn)科職工醫(yī)保剖宮率指標(biāo)≤50%考核，年終統(tǒng)算每超一個(gè)百分點(diǎn)扣5分103外傷病人應(yīng)在住院病歷中詳細(xì)記錄受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間、過(guò)程轉(zhuǎn)醫(yī)保審核時(shí)，查看住院病歷內(nèi)容審核時(shí)發(fā)現(xiàn)少一項(xiàng)，扣5分104住院患者自費(fèi)項(xiàng)目知情同意確認(rèn)簽字履行及明細(xì)清單調(diào)取80份病歷檢查少1份扣0.5分15住院患者不在院率不得高于10%抽取檢查時(shí)每超一個(gè)百分點(diǎn)扣1分26用藥明顯與住院指證不符調(diào)取80份病歷發(fā)現(xiàn)1例扣5分107歸檔病歷中有醫(yī)囑無(wú)檢查報(bào)告調(diào)取80份病歷檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣1分18歸檔病歷中有檢查報(bào)告無(wú)醫(yī)囑調(diào)取80份病歷檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣1分19歸檔病歷中有檢查收費(fèi)無(wú)報(bào)告無(wú)醫(yī)囑調(diào)取80份病歷檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣2分410歸檔病歷中收費(fèi)多收或少收調(diào)取80份病歷檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣1分111自費(fèi)率（自付率）后臺(tái)統(tǒng)計(jì)到各診療組每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分212外出檢查有無(wú)履行審批手續(xù)外出檢查費(fèi)用入賬時(shí)查看有無(wú)審批登記每發(fā)現(xiàn)1列未履行手續(xù)扣1分113靶向藥物有無(wú)履行審批手續(xù)調(diào)取需審批的特藥，有無(wú)審批手續(xù)每發(fā)現(xiàn)1列未履行手續(xù)扣2分214出院帶藥是否超量調(diào)取80份病歷每發(fā)現(xiàn)1列超量扣1分215限用藥品使用是否符合規(guī)范調(diào)取80份病歷每發(fā)現(xiàn)1列使用不規(guī)范扣1分216次均費(fèi)用超指標(biāo)且無(wú)說(shuō)明后臺(tái)統(tǒng)計(jì)到各診療組超指標(biāo)無(wú)說(shuō)明的，每