臨床生化檢驗(yàn)ALT、AST、堿性磷酸酶等肝酶指標(biāo)特點(diǎn)、臨床意義及案例分析

臨床生化檢驗(yàn)ALT、AST、堿性磷酸酶等肝酶指標(biāo)特點(diǎn)、臨床意義及案例分析血清肝酶，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），被認(rèn)為是臨床評估肝損傷的重要標(biāo)志物。不同地區(qū)，不同性別的人群間血清肝酶存在差異，男性肝酶水平高于女性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GLT），俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或GOT），俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶。特點(diǎn)：ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志，主要存在于機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)，肝臟富含這兩種酶，ALT主要分布于肝臟和腎臟，AST主要分布于心臟、肝臟、骨骼肌和腎臟。肝臟中ALT和AST活性與其在血液中的活性相比，分別高出約3000和7000倍。ALT僅存在于細(xì)胞質(zhì)中，而AST同時(shí)存在于線粒體和細(xì)胞質(zhì)中。ALT和AST在體循環(huán)的半衰期分別約為47h和17h左右，線粒體AST的半衰期約為87h。臨床意義：肝細(xì)胞損傷是引起血液中氨基轉(zhuǎn)移酶活性升高的最主要原因。通常ALT升高較AST顯著，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞使線粒體中的AST釋放，酒精性肝病、藥物性肝病、肝硬化及肝癌時(shí)，AST可高于ALT。通常在肝病早期和慢性肝炎時(shí)，AST/ALT<1，嚴(yán)重肝病和肝病后期，AST/ALT>1。

1）ALT

?ALT在不同程度肝病中其升高程度不同，對于代償性肝?。愿窝住⑤p中型脂肪肝、藥物性肝炎，各種原因引起的慢性肝病等），ALT的升高程度與肝細(xì)胞損壞程度成正比。

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對于失代償性肝病，ALT的升高程度與肝細(xì)胞損壞程度不一定成正比關(guān)系，在急性重型肝炎和肝硬化失代償時(shí)，由于肝細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)大量壞死，轉(zhuǎn)氨酶因大量消耗而迅速下降，膽汁異常代謝，膽紅素水平異常升高，出現(xiàn)預(yù)后不良的「膽-酶」分離現(xiàn)象。

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很多疾病的治療藥物也會引起ALT短期升高，基本上停藥一段時(shí)間即可恢復(fù)。

2）AST

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AST在心肌損傷和肝損傷時(shí)均可引起不同程度的升高。在心梗發(fā)病6~12小時(shí)顯著升高，增高的程度反映心肌細(xì)胞損害的程度，在發(fā)病后48小時(shí)達(dá)峰值，疾病控制得當(dāng)，大約3~5天恢復(fù)正常。各種肝病均可導(dǎo)致AST升高。

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其他疾病如心肌炎、腎炎、肺炎、腫瘤肝轉(zhuǎn)移、腫瘤放化療及免疫治療等AST也升高。

堿性磷酸酶與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

堿性磷酸酶（ALP），是一組同工酶。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT或γ-GT），是一種膜結(jié)合酶。

特點(diǎn)：

ALP廣泛分布于肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，是經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶，目前發(fā)現(xiàn)ALP有六種同工酶。其中ALP1、ALP2、ALP6來自肝臟，ALP3來自骨細(xì)胞，ALP4產(chǎn)生于胎盤及癌細(xì)胞，ALP5來自小腸絨毛上皮和成纖維細(xì)胞。GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，主要分布于腎臟、肝臟和胰腺。血中GGT主要來自肝臟，GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)。

臨床意義：

血清肝酶中ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性的早期表現(xiàn)，當(dāng)膽汁排泄不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，加之膽汁酸憑借其表面活性作用，將ALP從脂質(zhì)膜上溶析下來，使血清ALP明顯增高

[4]。GGT增高比其他血清酶出現(xiàn)得更早，持續(xù)時(shí)間更長，在肝臟酶中敏感性最高，但其特異性較低。在排除酗酒等其他肝損傷情況下，若ALP和GGT同時(shí)升高，可確認(rèn)存在肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞損傷。若GGT升高而ALP不升高，幾乎也可判定存在肝毛細(xì)膽管和膽管上皮細(xì)胞損傷。ALP升高病例，如果不合并有GGT升高，常可排除肝源性疾病。膽汁淤積診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ALP超過1.5×ULN（正常值上限），且GGT超過3×ULN。需注意在一些特殊膽汁淤積性肝病如FIC1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素或膽汁酸升高，GGT可不高。FIC3型、Alagille綜合征、Citrin缺陷病、膽管板發(fā)育畸形（Caroli病和先天性及囊性肝纖維化）和Niemann-Pick?。–1/C2型）等GGT很高。

?臨床測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。

?對于不明原因的高ALP血清水平，可測定同工酶以明確其器官來源。

?ALP升高除見于膽汁淤積外，也可見于妊娠、兒童生長期、骨骼疾病如佝僂病、軟骨病、骨腫瘤，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等；肝膽疾病如肝外膽道阻塞、肝癌、肝硬化、毛細(xì)膽管性肝炎等；其他疾病如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。

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ALP降低多見于慢性腎炎、甲狀腺機(jī)能不全、貧血等。

2）GGT

?GGT是肝臟和膽管的特異性酶，可用于肝膽管疾病的輔助診斷，GGT對膽道梗阻性肝病比ALP敏感，但對肝病的診斷特異性不高。

?消化道腫瘤、糖尿病、酗酒、甲亢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺病、急性心梗等疾病時(shí)有不同程度的升高；在超重和肥胖人群中GGT常有升高，可能與非酒精性脂肪肝密切相關(guān)；GGT的半衰期約為7~10天，酒精性肝損傷其半衰期可達(dá)28天。

?鑒于GGT缺乏特異性，必須同時(shí)檢測ALP來綜合分析升高的原因。GGT的檢測受一些藥物干擾，也需要我們關(guān)注，多見于卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸、苯巴比妥、口服避孕藥、甲氨蝶呤、西咪替丁和呋塞米等。

實(shí)戰(zhàn)案例分析患者，男，51歲，一周前感右季肋區(qū)不適，明顯乏力、納差、尿色黃如濃茶，癥狀逐漸加重來院就診，以脂肪肝、酒精性肝病收治入科，該患者既往無病毒性肝炎病史，嗜酒10余年史，2014年10月因勞累飲酒后不適首次入院，診斷酒精性肝炎，當(dāng)時(shí)入院檢查總膽紅素(200.1umol/L,H)，直接膽紅素(145umol/L,H)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(2334U/L,H)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(1897U/L,H)，堿性磷酸酶(177U/L,H)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(157U/L,H)，治療過程中病情進(jìn)展迅速，有進(jìn)一步加重及出現(xiàn)肝衰竭傾向，經(jīng)積極保肝、利膽、降酶；頭孢曲松-他唑巴坦控制膽囊炎；速尿、氨體疏通利尿，預(yù)防胸腹水等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院檢查：總膽紅素(30.0umol/L,H)，直接膽紅素(15.3umol/L,H)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(38U/L,H)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(15U/L,H)，堿性磷酸酶(61U/L,N)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(42U/L,N)；出院后戒酒，幾年間斷斷續(xù)續(xù)有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，肝病門診隨診治療，近幾年有中藥保肝治療史。2023年7月4日，入院檢查：總膽紅素(84.1umol/L,H)，直接膽紅素(66.8umol/L,H)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(1100U/L,H)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(509U/L,H)，總蛋白(52.5g/L,L)，白蛋白(33.1g/L,L)，堿性磷酸酶(154U/L,H)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(85U/L,H)，膽堿酯酶(6.6KU/L,N)；腹部彩超：肝區(qū)回聲增粗。診斷：1.脂肪肝；2.酒精性肝炎；3.急性黃疸型肝炎

治療：以天晴甘美注射液保肝降酶，乙酰半胱氨酸注射液改善肝臟代謝進(jìn)行治療。隨著病情進(jìn)展，治療上加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（容生）乙80mg靜滴，連續(xù)三天后觀察指標(biāo)酌情減量應(yīng)用。

②入院一周復(fù)查指標(biāo)：總膽紅素(371.7umol/L,H)，直接膽紅素(268.7umol/L,H)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(592U/L,H)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(249U/L,H)，堿性磷酸酶(162U/L,H)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(53U/L,N)，轉(zhuǎn)氨酶下降但膽紅素升高。

③入院三周，復(fù)查指標(biāo)：總膽紅素(331.4umol/L,H)，直接膽紅素(259.9umol/L,H)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(145U/L,H)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(62U/L,H)，堿性磷酸酶(107U/L,N)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(30U/L,N)，轉(zhuǎn)氨酶下降明顯，膽紅素居高不下。

分析：

該患者治療一周后的膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶降低，ALP仍升高，GGT恢復(fù)正常，綜合考慮黃疸升高的原因是患者吃中藥造成的肝損傷導(dǎo)致的肝細(xì)胞壞死性黃疸。

隨著病情的