醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室全)

XXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

二0一五年九月

目錄

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第匹部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第卜部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第匹部分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)

第十四部分?jǐn)[藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十五部分急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十六部分手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十七部分重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十八部分產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第十九部分血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第二卜部分注射室考核標(biāo)準(zhǔn)

三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第匹部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第卜部分重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第卜二部分物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)

四、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)

六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

八、科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

?、科塞質(zhì)量1、科室有質(zhì)量與安全管理小組01、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.每項(xiàng)不符合要求扣2分。

管理工作2、質(zhì)量與安全管理小組仃質(zhì)控計(jì)劃.偵控記錄。2科.室質(zhì)量與安全管理小組未

3、順生與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。開展垢控活動扣5分

記錄，至少每月活動一次。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。20分

4,質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。

5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。5.科室排班等資料是否及時上報

6,科室旗控資料記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報

7,科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn).

二、依法執(zhí)業(yè)L、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及

程。診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況，

2嚴(yán).格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度.2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、

3嚴(yán).格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，資格證）.每項(xiàng)不符合要求扣2分.

4外.出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批.3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記10分

5嚴(yán).格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度.錄.

5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度.4有.無私自外出會診、手術(shù)或講座.

5.有無越權(quán)操作記錄。

5、有無越權(quán)操作記錄。

三、住院患者診1.疾病診斷正確、規(guī)范,依據(jù)充分.需鑒別的要仃鑒別1.抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位

療工作修斷分析.住院病種和疑難危重病例.

2治.疔及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。2主.要診斷不符合（疑難病例除外）、診

3.診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的10分每項(xiàng)不符合要求扣?分.

4.診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要診斷，

求。3.因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查

4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或病情需要未請會診致誤診、漏診、

要求.誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時

間延長者.

4不.執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)

師查房意見無記錄。

5.ICU病人主管科室每天副高職稱以上

人員查房.

6.常規(guī)公診是否24小時內(nèi)完成.

6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成.

四、醫(yī)療文書質(zhì)1.按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版》＞書1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷,檢查病歷1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分.

量寫病歷。書寫質(zhì)里。2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。

2.病歷書寫要求有對病情分析,體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵2抽.查申請單、處方,檢查書寫質(zhì)量，3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。

順量.3病.歷未及時打印視為未完成。4.出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)不得分。

3、甲級病歷￡95%,無丙級病歷。3、病歷未及時打印視為未完成。

10分

◎

五、醫(yī)療工作制1.嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制I.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)

度執(zhí)行情況度、苜診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，發(fā)點(diǎn)檢查與醫(yī)行，一項(xiàng)不符合扣1分.

危重病例討論、術(shù)前討論.死亡病例討論）、危重療質(zhì)肽和患者安全有關(guān)的核心制度的2.每處醫(yī)啊未簽字扣0.2分.

病人搶救制度、交接班制度、合對制度、技術(shù)準(zhǔn)落實(shí)情況.10分3.危至炳人未及時下病色和搶

入制度等核心制度。2.檢直交接班記錄、病例討論記錄、技救扣2分。

2嚴(yán).格執(zhí)行醫(yī)眠制度。術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。

3.對住院時間230天的患者進(jìn)行管理與評價。3.檢查住院時間超過30天患者管理記

4.執(zhí)行患者評估管理制度，錄.

5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度.4.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定

和危困病人搶救制度延誤搶救者.

六、單病種管理1.各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。1.檢查單病種管理制度.查相關(guān)登記。10分1.未開展單病種管理扣5分.

及臨床路徑工作2.々規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)，2、檢查臨床路徑常理工作,檢查是否規(guī)2.未開展臨床路徑工作扣5

3.建立單病種管理登記，每月?次活動，提出持續(xù)改范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、分。

進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。仃無患者知情同意書、滿意度周查。3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)拉

4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，々登記，每月?次活動，每2,檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)2分。

季度?次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。拉執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)

4.規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，仃登記，每月?次活動，每有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。加2分。

季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2,檢查臨床路徑管理工作，檢查是否

4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、

每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查C

七、患者安全目1.科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。

標(biāo)2.有接獲患者危急值或其他用要檢查結(jié)果的處理方法1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患

和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄.者安全目標(biāo)落實(shí)情況.10分1項(xiàng)不合格扣2分.

3.正確、規(guī)苑執(zhí)行口頭醫(yī)期，2、檢查危急值克記、處理記錄。

4.鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理.3、檢查口頭醫(yī)朔執(zhí)行情況。

5.毒麻精藥品管理符合要求.4、檢查不良事佗報告情況。

5、毒麻格藥品管理符合要求，5、檢查毒麻精藥品管理.

八、醫(yī)患溝通情1.按醫(yī)院￡醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通.1.抽查病歷.檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)1。醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)

況2、嚴(yán)格執(zhí)行出省知情同意制度.規(guī)范書巧告知文書行情況。包拈病情、軫療計(jì)劃、府要求.每項(xiàng)0.2分。

2.嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書殊檢直及操作、術(shù)前等，5分2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)疔糾紛

2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書.?2、對患者進(jìn)行調(diào)杳，了解溝通情況.該項(xiàng)不得分。

2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾

紛該項(xiàng)不得分。

九、醫(yī)療安全管1、科室仃加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。1、檢查相關(guān)記錄：不艮事件匕報記1.有過失投訴扣1分。

理2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記.有分析及整改措施。錄、醫(yī)療糾紛登記等。2.發(fā)生醫(yī)療差錯知2

3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯、事故情況。分。

4,不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者.無違規(guī)介紹患者院3、有無私自外折病人或院外取藥。5分3.發(fā)生醫(yī)療事故扣3

外取藥.分。

5,不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者,無違規(guī)介紹患者4.具他不符合要求每項(xiàng)

院外取藥.扣1分。

十、出院病人隨1、科室出院病人隨訪率大于70%,1、檢查每月隨訪置記記錄。1.出院病人陵訪率不達(dá)

訪2、科室有特定患者隨訪。2、檢杳特定患者隨訪記錄。標(biāo),每降低1個百分點(diǎn)

扣04分。

5分2.無特定患者隨訪扣1

分.

3.未進(jìn)行隨訪不得分.

十一、醫(yī)療工作1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，lo檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。要點(diǎn)一項(xiàng)天符合要求扣1分。

任務(wù)為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù).承擔(dān)急危2.檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指

重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診.導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況.

2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn).3檢.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況，5分

3.100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。

令性任務(wù)

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他

指令性任務(wù)

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1科.室有成址與安全管理小組.1.檢直科室質(zhì)量與安仝管理小組質(zhì)控記參考附件：

2.質(zhì)址與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)必。錄.

一、科室質(zhì)3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議。

嫉管理工作少每月活動1次.3是.否及時傳達(dá)合議內(nèi)容.15分

4.質(zhì)控［作能體現(xiàn)冊量持續(xù)改進(jìn)。4科.務(wù)公、科周公等記錄是否齊全。

5.按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容.5科.室資料是否及時上報.

6.科室質(zhì)控資料記錄齊全.

7,科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn).

1.泮格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。1.檢杳診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診

2.泮格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度.療規(guī)范、操作期程執(zhí)行落實(shí)情況。

二、依法執(zhí)3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.2.檢杳科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、

業(yè)4.外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。資格證）.5分每項(xiàng)不符合要求扣1分.

5.嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。

6.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度.4有.無私自外出會診、手術(shù)或講座。

6,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度.5.有無越權(quán)操作記錄。

5,有無越權(quán)操作記錄，

1.疾病診斷正確、規(guī)范.依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診1.抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院

斷分析.病種和疑難危圭病例。

2.診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。2.主要診斷不符合，:疑難病例除外）、診斷

三、住院患3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥

者診療工作4.診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。的診斷.5分每處不符合要求扣0.5分。

4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要3.因未及時為患并施行應(yīng)做的必要檢查或

求。病情需要未請會診致誤診、漏診、誤

治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延

長者。

4不.執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師

查房意見無記錄。

5.ICU病人主管科室每天副高職稱以上人

員查房,有無記錄.

6.常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。

6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。

1.按照夕山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書1、病歷檜查參考附件2,

病歷。寫質(zhì)量”2、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得

四、醫(yī)療文2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)2,抽查申請單、處方,檢查書寫質(zhì)址.15分分。

書質(zhì)量量.3.病歷未及時打卬視為未完成.3、每份不能按時完成的出院

3.甲級病歷上95%、無丙級病歷。4.查看當(dāng)月出院摘為歸檔記錄。病歷扣0.1分.

3、甲級病歷295%、無丙級病歷，4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。

1.嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三線醫(yī)師查房制度、1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷,檢查各種醫(yī)參考附件3

首診負(fù)貨制、會診制度、病例討論制度（疑難危重療工作制度落實(shí)情況.重點(diǎn)檢查與醫(yī)

病例討沱、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救療質(zhì)里和忠省安全相關(guān)的核心制度的

五、醫(yī)疔工制度、文接班例度、面對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核落實(shí)怙況。

作制衣執(zhí)行心制度。2.檢杳交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)10分

情況2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)販制度。準(zhǔn)入等相關(guān)記錄.

3.對住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)3.檢查住院超過30天患者管理記錄。

的患者進(jìn)行管理與評價。4違.反醫(yī)院首診負(fù)市制、急診管理規(guī)定和

4.執(zhí)行患者評估管理制度.危困病人搶救制度延誤搶救者。

5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管埋規(guī)定

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。和危田病人搶救制度延誤搶救者,

1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動1.查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記考核要點(diǎn)項(xiàng)達(dá)不到要求拉I

2、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。錄；管理材料。分。

3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)

六、手術(shù)管2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院15分

4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對箍情較重或手術(shù)難度較

理大的病人進(jìn)行術(shù)前討論.病種,檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范,檢

5、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重

確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)斯情同意書，手術(shù)部位點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、

標(biāo)識等，手術(shù)前杳對無誤。輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防范等

6、術(shù)中管理：意外處理措施果慚、合理，術(shù)中改變術(shù)

是否適當(dāng)。

式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核

查和手術(shù)風(fēng)險評估。3.檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)

7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)賊規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)范。

真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情兒檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行

再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)審批。

范。

5.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并

8、術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程.

9、術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有進(jìn)行定期分析。

術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄，5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并

10、術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行定期分析。

要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄.

1.各相關(guān)科室檢照口牛郭要求病科施行單病種管理.1.各和美科室整剪衛(wèi)牛部要求病種實(shí)行1、未開展單病種管理扣2

七、單病種2.有規(guī)苑的單病種管理標(biāo)準(zhǔn).單病種皆理。分。

管理及臨床3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。5分2、未開展臨床路徑工作扣2

路徑工作4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，3.臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組分。

4.規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登H,總結(jié)分析，每月對本科室包病種質(zhì)顯控制指標(biāo)進(jìn)3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求,每

4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，行評價項(xiàng)扣1分.

4.科室建立單病種質(zhì)量管理登記本4、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每

5.、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，檢項(xiàng)扣1分.

查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、

變異分析、有無患者知情同意書。

6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫

科室臨床路徑講評表.

7、每月對崎床路徑情況進(jìn)行總結(jié)

8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

9、對每個納入臨慶路徑、單病種胡量管

理的患者進(jìn)行淌憊度調(diào)查，每季度匯

總分析

10.定期對患者進(jìn)行臨床路徑'單病種質(zhì)

量管理依從性檢查

1科.室建立查對制度并在工作中落實(shí).1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷,檢查患擰安參考附件5

2.有接獲患擰危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和全明白落實(shí)情況.

八、患者安可執(zhí)行的程序。有危急值可退溯記錄及處理記錄。2.檢查危急值登記、處理情況。10分

全目標(biāo)3.正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)岷。3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

4.鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。4檢.查不良事件報告情況.

5.毒麻精藥品管理符合要求。5.檢毒麻精藥品管理,

6.積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。5、檢查毒麻精藥從管理，

6,積極主動報告醫(yī)疔安全（不良）事件。

1、校醫(yī)院C醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，1、抽直病歷檢直醫(yī)患溝通、知情自知執(zhí)1、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)

九、醫(yī)患溝2,嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同崽制度，規(guī)范書寫告知文書.行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊5分要求，每項(xiàng)扣0.2分。

通傳況3、能為患者及其近系家屬提供和關(guān)的健康知識教育，檢查及操作、犬前等。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾

2、對患者進(jìn)行調(diào)荏,了解溝通情況。紛該項(xiàng)不得分。

3、對患者進(jìn)行調(diào)存，了解溝通俯況。

1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。1.檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、1、有過失投訴扣0.2分。

十、醫(yī)療安2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記.有分析及整改措施。醫(yī)療糾紛登記等.5分2,發(fā)生醫(yī)療差錯扣05

全管理3、積極開展非處罰性不良事件報告工作.2、統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯及事故情況。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。

4.不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者,無違規(guī)介紹患者院3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。4,其他不符合要求扣1分。

外取藥.

5,不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患Z，無違規(guī)介紹患者院

外取藥.

1、科室出院病人隨訪率力70%.1、檢查每月隨訪登記記錄.1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降

十一.出院2、科室有特定患者隨訪.2、檢查特定患者隨訪記錄，5分低一個百分點(diǎn)扣0.1分.

病人隨訪3、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。2、無特定患者隨訪的扣1分

3、未進(jìn)行隨訪不得分。

1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù),提高核心競爭力.為專1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。考核要點(diǎn)?項(xiàng)達(dá)不到要求扣

十二.醫(yī)療業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù),承擔(dān)急危重癥和2,檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指0.5分。

工作任務(wù)疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。5分

2.對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、檢查科室執(zhí)行長院指令性任務(wù)情況。

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他

指令性任務(wù)。

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目I考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

1.直看工作計(jì)劃和旗控小ffl活動

記錄；

1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法,有工作計(jì)劃并實(shí)施：2查.看工作制度及落實(shí)記錄；

1.科室醫(yī)療質(zhì)量2、有工作制度并落實(shí)：3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室有人員的3?？剖揖o急替代制度、人員聯(lián)系

與安全管理小組緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式;5、有各級人員的方式是否有效及時更新：

每項(xiàng)不符合扣2分

（10分）崗位職責(zé)：6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評4.提問號級人員崗位職責(zé)：

價及擅改記錄5.各項(xiàng)首理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分

析評價整改記錄：

5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析

評價整改記錄：

1.固定急診醫(yī)師不少于在囪醫(yī)師的75%2、主治以上職稱醫(yī)加

2.人員管理

不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分

1.查看科室培訓(xùn)計(jì)劃:

2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是

1.有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄：2.有科室的培訓(xùn)計(jì)劃;

否按照規(guī)范進(jìn)行；

3.培訓(xùn)管理＜103,無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況：4。定點(diǎn)病種的

3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎

分）服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5。急診醫(yī)師每項(xiàng)不符合扣3分

規(guī)范要求：

技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄.

4.查考蛆點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提

向有關(guān)人員：

5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄：

1.查看搶救流程；

1.有統(tǒng)?規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為垂點(diǎn)病種）；2、

4.急診搶救工作2。查搶救記錄是否主治以上主

急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)貢3、搶救記錄

的管理（10分）持、書寫是否規(guī)范；每項(xiàng)不符合扣4分

符合要求。4、定期分析、總結(jié)

3.是否定期仃分析總結(jié)；

1.杳右■制度提問掌握情況；

L有急診留觀患者的管理制度與流程：2、有急診留觀患者超

2。留觀病人是否請專科會診.48

過72小時的處置措施并落實(shí):上報、處置登記本）3。有無床時

5.急診留觀患者小時是否上報，催記是否全面：

的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的

的管理（10分）3。醫(yī)師查房時是否核對患者信息.每項(xiàng)不符合扣5分

報醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4?；颊甙踩▋煞N以上身份識別、口頭

危急值登記，處置有記錄：

醫(yī)矚的規(guī)定，危急值的管理，

3。醫(yī)師查房時是否核對患者信息，

危急值登記，處理有記錄：

1.有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行:2、有急1。查看制度,提問;

6.急診患者優(yōu)先危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患2。查看登記本及定期分析記錄：

住院的管理（10者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時的管3。查看病歷是否告知：