醫(yī)院管理制度

第一章^亍政工作制度

一'醫(yī)院行政議事規(guī)則

為規(guī)范醫(yī)院行政行為，保證醫(yī)院科學(xué)民主決策，根據(jù)民營醫(yī)院特點,

制定本議事規(guī)則。

1、醫(yī)院實行院長負責(zé)制。院長主持醫(yī)院行政全面工作，副院長協(xié)助

院長按分工負責(zé)處理分管工作，同時要關(guān)心醫(yī)院全面工作，對于重要情

況要及時向院長報告；對于工作中帶有普遍性的矛盾和問題，要認真調(diào)

查研究，向院長提出解決問題的意見和建議，涉及其他副院長分管的工

作，要同有關(guān)副院長商量決定。

2、院長辦公會議是醫(yī)院行政議事決策的主要形式，醫(yī)院工作中的重

大事項，必須經(jīng)院長辦公會議討論決定。特殊情況還要報董事會批準后

方可執(zhí)行。

3、院長辦公會議由院長召集和主持，或由院長委托的院領(lǐng)導(dǎo)召集和

主持，全體院領(lǐng)導(dǎo)出席，有議題的相關(guān)科室負責(zé)人列席會議。一般每月

召開4次。會議的主要議題是：

(1)傳達貫徹上級的指示、決定和重要會議精神；

(2)部署醫(yī)院行政工作；

(3)研究討論醫(yī)院管理、行政事務(wù)、人事調(diào)動和調(diào)配等方面的問題；

(4)討論和審議醫(yī)院重要規(guī)章制度、發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、改革方

案和管理措施、人事獎懲等并作出相應(yīng)決議；

(5)討論需報送董事會和上級各部門審批的重要事項；

(6)聽取各職能科室匯報工作；

(7)其他重要事項。

4、院長辦公會必須堅持民主集中制原則，充分發(fā)揚民主，實行正確

集中。院長辦公會半數(shù)以上組成成員出席方能舉行，半數(shù)以上組成成員

同意方能對討論的事項形成決定。

5、院長辦公會的議題由院長提出，或由副院長和有關(guān)職能部門提出,

由院長決定。

6、院長辦公會凡討論涉及與會人員本人及親屬的問題，本人必須回

避。

7、院領(lǐng)導(dǎo)如因故不能出席會議必須向院長或主持人請假，對在會議

上形成的決定要認真執(zhí)行。出席會議的所有人員對討論中不宜公開的情

況要嚴格保密。

8、醫(yī)院辦公室負責(zé)院長辦公會議的各項準備和組織工作，一般在會

議前一天將院長辦公會召開的時間和議題通知與會成員，并送傳討論的

有關(guān)資料，同時負責(zé)做好會議記錄以及督促檢查各科室、各部門貫徹執(zhí)

行會議決議。

9、醫(yī)院行政決策接受職工代表大會的監(jiān)督，對于事關(guān)醫(yī)院發(fā)展全局

和職工群眾根本利益的重大舉措、重大改革方案以及有重大影響的基本

建設(shè)項目和重大投資項目，在作出決策前必須充分論證，并根據(jù)需要通

過召開座談會等形式，直接聽取干部職工的意見和建議，或提交職工代

表大會討論決定。

10、特殊情況下院長可臨時召開院領(lǐng)導(dǎo)碰頭會討論決定有關(guān)事項。

二、院長辦公會議制度

院長辦公會由院長或主持工作的副院長主持，院級領(lǐng)導(dǎo)和辦公室主任

參加，并根據(jù)會議內(nèi)容請有關(guān)科（室）主任（科長）參加，原則上每周

四召開一次；工作需要可隨時召開，傳達上級指示，研究安排工作，討

論決定行政管理重大決策。為保證會議質(zhì)量，提高工作效率，要求：

1、提請會議討論的議題，會前應(yīng)作好充分準備，由醫(yī)院辦公室或有

關(guān)科室調(diào)查研究，弄清情況，提出解決問題的方案，如需咨詢論證的議

題先請有關(guān)咨詢委員會論證，再交給分管副院長審定是否提請會議討論,

分管副院長能決策的或準備工作未做好的，不列人議題。

2、經(jīng)分管副院長審定認為需提請會議討論的議題，應(yīng)在會議前交給

醫(yī)院辦公室，由院辦負責(zé)列出議題送請主持會議的院長審定。

3、與會同志必須遵守會議紀律，會外不得散布會議討論中的不同意

見。

4、會議由醫(yī)院辦公室記錄，同時負責(zé)會議決定事項的傳達、批復(fù)、

呈報或通知有關(guān)科室執(zhí)行。

三、院周會

1、院周會由分管院長分開組織召開，原則上每周召開一次。時間為

星期四下午，遇有特殊情況，會議停開或變動進間提前通知。

2、參加會議的人員為：分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任、護士長。

3、會議內(nèi)容：主要傳達貫徹上級有關(guān)文件、會議精神、醫(yī)院辦公會

議的有關(guān)事項，總結(jié)落實布置工作，通報有關(guān)情況等。

4、參加院周會人員必須嚴格遵守會議時間，不得無故缺席、遲到、

早退。

5、參加院周會人員應(yīng)時在科室會議上傳達貫徹院周會上的精神，對

會議布置的工任務(wù)要認真組織落實。

四、請示報告^度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告；

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全

院力量搶救的病員時;

2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療

法、新技術(shù)時；

3、緊急手術(shù)而病員單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)

現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6、重大經(jīng)濟開支報批時；

7、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8、工作人因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

9、參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。

五、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度

1、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房是院領(lǐng)導(dǎo)深人臨床、醫(yī)技、行政、后勤各科室、

班組調(diào)查研究，直接掌握情況，檢查指導(dǎo)工作及時解決問題的一項工作

制度。

2、院領(lǐng)導(dǎo)查房由院長主持，全體院領(lǐng)導(dǎo)、院辦主任參加，根據(jù)查房

重點，由院辦通知有關(guān)職能部門負責(zé)人參加。

3、院領(lǐng)導(dǎo)查房時間和查房重點，由院長根據(jù)具體情況確定，院辦通

知有關(guān)科室做好相應(yīng)的準備工作。

4、院辦負責(zé)做好查房記錄和催辦落實工作，有關(guān)部門根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)查

房意見應(yīng)及時將辦理結(jié)果向院辦或院領(lǐng)導(dǎo)報告。

六'院總值班制度

1、院總值班由院經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負責(zé)處理非

辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通

知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2、負責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

七、崗前教育制度

1、醫(yī)院要對新聘專業(yè)技術(shù)人員實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間

不得少于一周。

2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

(1)政治思想教育；

(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；

(3)醫(yī)德規(guī)范教育；

(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé);

(5)當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況所在醫(yī)院情況；

(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要由院方考核合格者方可上崗。

4、其他新聘人員要依照本制度進行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員

在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正

前作出評價。

八'招聘專業(yè)技術(shù)人員制度

1、各科室根據(jù)需要提出招聘人員的書面報告，由醫(yī)院辦公會討論是

否同意增加科室人員編制。

2、對要來我院從業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，均先到醫(yī)務(wù)科進行登記，同時

當面審核身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證等資格證件，并進行專業(yè)知識考試和

體檢。

3、一周內(nèi)醫(yī)院辦公室根據(jù)醫(yī)院的工作需要，對所選人員進行考試,

并決定招聘人員的取舍。

4、錄用人員在人力資源部辦理登記手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科安排工作崗位。

5、錄用人員必須在錄用后一周內(nèi)在原單位辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，并到

縣中醫(yī)院進行常規(guī)體檢。將執(zhí)業(yè)變更登記表及體檢表交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)

科在衛(wèi)生主管部門辦理在我院執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)讓書。

九、計戈性育劄里制度

為了認真貫徹執(zhí)行《江西省人口與計劃生育條例》(以下簡稱《條

例》)和《女職工勞動保護規(guī)定》以及市、縣計劃生育管理規(guī)定，結(jié)合我

院實際情況，制定本辦法。

(1)、凡本院職工或居住在本院宿舍內(nèi)的家屬均應(yīng)當按本辦法執(zhí)行。

(2)、提倡晚婚晚育，嚴禁計劃外生育。晚婚，指男方年齡滿25周

歲，女方年齡滿23周歲的初婚；晚育，指已婚婦女年齡滿25周歲生育

第一胎。

(3)、禁止任何個人擅自采取超聲和其他技術(shù)手段為他人進行非醫(yī)學(xué)

需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠。

(4)、辦理第一胎準生證原則上必須是夫妻雙方或一方達到晚婚年

齡；同一科室同一年內(nèi)生育指標由科室提出計劃，醫(yī)院審定，做到合理

安排；并按《條例》規(guī)定在分娩前辦理好相關(guān)手續(xù)。

(5)、符合《條例》規(guī)定條件，要求再生育一胎的，由本人提出申請,

并在辦理《再生一胎生育證》手續(xù)后方可懷孕生育。

(6)、實行計劃生育，以避孕為主，已生育子女的育齡夫妻應(yīng)當采取

有效的避孕措施，以長效避孕措施為宜，避孕失敗的，應(yīng)主動盡早采取

補救措施，終止妊娠。

(7)、已婚育齡婦女應(yīng)自覺參加醫(yī)院或計生部門組織的環(huán)孕檢。

(8)、晚婚晚育的享受國家規(guī)定的假期：婚假為3天，晚婚的增加婚

假15天；第一胎產(chǎn)假為90天，晚育的增加產(chǎn)假30天，難產(chǎn)的假期增加

15天；多胞胎生育的，每多一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。凡本院職工第

一胎休產(chǎn)假期間工資按450元/月。

(9)、懷孕7個月以上(含7個月)的女職工，一般不得安排夜班。

(10)、有不滿1周歲嬰兒的女職工，每班勞動時間給予其兩次哺乳

(含人工喂養(yǎng))時間，每次30分鐘，多胞胎生育的，每多哺乳一個嬰兒,

每次哺乳時間增加30分鐘。女職工每班勞動時間內(nèi)的兩次哺乳時間，可

以合并使用。哺乳時間算作勞動時間。嬰兒1周歲以內(nèi)的女職工原則上

不安排夜班。

(H)、違反計劃生育《條例》規(guī)定，造成計劃外生育的，按《條例》

規(guī)定處理：

(12)、有下列情形之一，按《條例》規(guī)定給予罰款或依法行政處分:

①、非法為他人施行終止妊娠手術(shù)的；

②、利用超聲技術(shù)和其它手段為他人進行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒

定或者選擇性別的人工終止妊娠的；

③、實施假節(jié)育手術(shù)、進行假醫(yī)學(xué)鑒定、出具假計劃生育證明的；

④、偽造、變造、買賣計劃生育證明以及不正當手段取得計劃生育

證明的；

(13)、本辦法未涉及到的相關(guān)內(nèi)容，以《條例》或上級有關(guān)規(guī)定為準。

十、勞動紀律'請休假暫行規(guī)定

為加強醫(yī)院管理，嚴肅勞動紀律，完善休假、請假制度，根據(jù)有關(guān)文

件精神并結(jié)合我院實際情況，經(jīng)醫(yī)院辦公會議討論特制定以下規(guī)定：

、各種休假期限的規(guī)定

1、法定假期：元旦1天，春節(jié)3天，五一勞動節(jié)1天，國慶節(jié)3天,

端午節(jié)1天，清明節(jié)1天，中秋節(jié)1天。

2、每月休假四天。

3、婚、產(chǎn)假按《大余縣第二醫(yī)院計劃生育工作管理規(guī)定》執(zhí)行。

二、勞動紀律、請假、休假的暫行規(guī)定

1、全院職工必須遵守勞動紀律，堅守工作崗位。實行科主任負責(zé)制,

一年出現(xiàn)二次以上被通報批評，則該科室取消年終評優(yōu)資格；一季度內(nèi)

同一科室出現(xiàn)一次曠工或遲到、離崗累計二次者扣除該科主任職務(wù)津貼

20%,科主任出現(xiàn)上述現(xiàn)象者加倍處理；個人出現(xiàn)一次以上則取消年終評

選先進個人資格。

2、嚴格考勤制度，各科室主任必須及時進行每天的考勤登記，不得

以任何理由推托，不能以排班表代替考勤記錄，發(fā)現(xiàn)一次缺考勤登記扣

科主任季度津貼10%o上班不遲到、早退、離崗，按時上下班。沒有請

假而私自離崗者按曠工論處，納入該科室質(zhì)控并與績效掛鉤。曠工一次

扣季度績效工資30%,二次扣季度績效工資100虬各科室必須于次月2

日前將上月考勤登記表上交財務(wù)科備案，缺一次扣科主任季度津貼30%o

3、原則上每月正常假期當月休完，不能跨月；特殊情況必須報分管

院長批準。

4、必須嚴格遵守請、休假制度，休假三天以上必須有書面報告，切

實保證各科室的正常運行?？浦魅涡菁偃煲詢?nèi)（含三天）必須報分管

院長批準，超過三天必須報院長批準；職工休假三天以內(nèi)（含三天）由

科主任批準，三天以上必須報分管院長批準。醫(yī)技科室負責(zé)人休假二天

以內(nèi)由門診部主任批準并報分管院長。

5、牢固樹立為患者服務(wù)的思想，一切為患者服務(wù)，體現(xiàn)我院的辦院

宗旨。急診醫(yī)療（包括醫(yī)技科室、麻醉、手術(shù)科室、會診科室等）必須

在接到通知后15分鐘內(nèi)到位；救護車急診出車1分鐘內(nèi)必須出院。

6、醫(yī)技科室在8小時工作時間內(nèi)因業(yè)務(wù)延長下班時間超過半小時以

上者，在確保當天下午科室正常工作情況下可以提前相應(yīng)時間下班；夜

間12時后加班超過2小時者次日可補修半天，但必須保證科室正常工作

按排，在考勤表上注明，并向分管院長匯報，以備檢查、督促。其它科

室因手術(shù)和工作延長下班時間超過半小時以上者按誤餐處理。

7、上班期間任何科室人員不得在電腦上玩游戲及允許其他人員在本

科室電腦上玩游戲，更不充許在電腦上按裝游戲類軟件。上班玩游戲者

一次扣200元，科主任扣季度績效工資30%；發(fā)現(xiàn)按裝游戲者按故意破

壞醫(yī)院局域網(wǎng)行為處理，一次罰款1000元。所有人員（尤其是值班人員）

在工作期間嚴禁使用急救電話（包括婦產(chǎn)科護士站電話）聊天，發(fā)現(xiàn)一

次扣100元。上班期間應(yīng)自覺控制通話時間，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全。

8、手術(shù)室要保持嚴肅、安靜的工作環(huán)境，手術(shù)期間手術(shù)醫(yī)師不得把

手機帶入手術(shù)室；手術(shù)室工作人員和參觀手術(shù)者必須把手機鈴聲調(diào)到振

動或轉(zhuǎn)接到固定電話，不得在手術(shù)室內(nèi)用手機接電話；手術(shù)過程中嚴禁

接電話，以避免影響正常的進行；違者一次罰款100元。

9、全院勞動紀律的檢查工作由總值班負責(zé)監(jiān)督、檢查，并做好相關(guān)

記錄；同時由醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室主任進行不定期檢查，每

月不少于一次，及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映，對違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的科室和人員

進行處理和通報批評。

10、其它未盡事宜由醫(yī)院辦公會議討論決定。

十一、醫(yī)院職工直系親屬醫(yī)療費用減免的規(guī)定

為進一步明確醫(yī)院職工直系親屬醫(yī)療費用減免的規(guī)定，更有利于各

科室的工作，明確操作程序，經(jīng)醫(yī)院辦公會議討論規(guī)定如下：

1、任何科室和醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行收費標準，嚴禁私自收費、亂

收費和不收費做人情的現(xiàn)象發(fā)生。

2、直系親屬是指職工的配偶、子女、父母。除藥品外，其它按成本

計算即CT按100元/部位收??；治療費按肌肉注射0.5元，靜脈注射1.0

元，靜脈點滴2.0元，B超、放射、心電圖、經(jīng)顱多普勒、各檢驗項目

按50%；手術(shù)費按50猊免收掛號費、抽血費。本院職工在醫(yī)保的基礎(chǔ)上

參照本規(guī)定執(zhí)行。

3、各相關(guān)科室必須按上述規(guī)定嚴格執(zhí)行，在劃價時按規(guī)定收取直接

減免。違反上述規(guī)定者收費人員有權(quán)拒收并由相關(guān)科室承擔損失。

4、其它未盡事宜必須由院辦公會討論決定。

十二'財務(wù)管理工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行各項財務(wù)規(guī)章制度，遵守財經(jīng)紀律和職業(yè)道德，加

強財務(wù)監(jiān)督，依法辦事，堅持原則。

2、科學(xué)、合理地編制預(yù)算，確保預(yù)算項目的完整、準確，堅持“量

入為出，先提后用，留有余地，綜合平衡”的原則，嚴格按照預(yù)算組織

經(jīng)濟活動。

3、合理組織收入，嚴格按照（江西省醫(yī)療服務(wù)收費標準》執(zhí)行，做

到該收則收，絕不亂收費；嚴格控制支出，統(tǒng)籌安排，合理使用。努力

增收節(jié)支，搞好單位院、科兩級核算，提高經(jīng)濟效益，保證各項計劃任

務(wù)的完成。

4、負責(zé)各項會計事務(wù)處理，搞好會計核算，任何開支必須有合法的

原始憑證。原始憑證必須真實、合法、有效，否則財務(wù)科有權(quán)不予報帳。

根據(jù)原始憑證認真填制會計憑證、登記會計帳簿，使之符合國家統(tǒng)一規(guī)

定的要求。

5、及時清理債權(quán)債務(wù)，防止拖欠，減少呆帳、死帳，減少單位不必

要的損失。

6、加強現(xiàn)金管理?，F(xiàn)金收入及時存入銀行，嚴格按照《現(xiàn)金管理暫

行條例》使用現(xiàn)金，嚴禁擅自挪用、借出公款。

7、認真編制及按時準確、全面提供各種會計報表、分析財務(wù)執(zhí)行情

況，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實正確的會計信息。

8、建立健全有價證券、空白發(fā)票和財務(wù)檔案的保管、領(lǐng)用、審核、

借用手續(xù)，財務(wù)檔案的銷毀必須按照國家有關(guān)規(guī)定辦理。

9、加強財產(chǎn)物質(zhì)的管理，定期進行清產(chǎn)核資，保護醫(yī)院各項財產(chǎn)物

質(zhì)和資金的安全與完整。

10、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按時辦理各種稅金、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險保險

金等款項的扣繳工作。

十三、入'出院處工作制度

1、入出院處的工作人員必須認真學(xué)習(xí)會計專業(yè)知識，遵守財務(wù)制度,

按照醫(yī)院管理和財務(wù)管理要求辦理患者出、人院手續(xù)。

2、入出院處應(yīng)根據(jù)醫(yī)院開具的住院證，給患者辦理住院手續(xù)。危重

病號可先住院后補辦手續(xù)。

3、入出院處工作人員要主動、熱情地接待患者。根據(jù)住院證認真輸

入患者的姓名、性別、年齡、住院類別、住院時間及住院科室。

4、患者住院時，必須交納一定的預(yù)交金，并開具預(yù)交金收據(jù)給患者。

患者出院時，憑該預(yù)交金收據(jù)到入出境出院處結(jié)帳。

5、患者住院費用修改，首先由護士站核實后填寫費用修改通知單,

如為藥費，需經(jīng)經(jīng)管醫(yī)生及住院部藥房確認并簽字；如為治療護理費用

則需經(jīng)護士長確認并簽字；如為檢查檢驗、手術(shù)等其它相關(guān)科室的費用,

則需經(jīng)相關(guān)科室負責(zé)人確認并簽字后，交由入院處由專人更改。

6、費用修改人員只有憑符合審批流程的費用修改通知單方可修改費

用，并將費用修改通知單歸檔管理，以便接受稽查。

7、入出院處必須憑出院證辦理出院患者的費用結(jié)算工作。結(jié)帳時認

真核對患者姓名、科室、住院總費用、預(yù)交金金額，以做到準確無誤。

8、人出院處收款收據(jù)必須聯(lián)號使用，作廢的收據(jù)必須三聯(lián)單或四聯(lián)

單齊全。領(lǐng)用和使用發(fā)票時，必須進行登記，并有專人保管。使用后的

收據(jù)必須有審核人審核后注銷。

9、每天及時準確填寫住院收入日報表。凡收取的現(xiàn)金、預(yù)交金、退

還的預(yù)交金.必須與銀行進帳單一致，做到帳錢相符，當日上繳銀行。

10、入出院處必須按會計制度的要求妥善保管住院患者的各種資料。

11、收費時必須認真辯別鈔票的真?zhèn)?，出現(xiàn)錯收、漏收，由收費當

事人負責(zé)。

十四'門診收費處工作制度

1、門診收費人員必須認真學(xué)習(xí)會計專業(yè)知識，遵守財務(wù)制度，嚴格

按照財務(wù)制度的要求，辦理掛號、收費手續(xù)。

2、收費員必須按時上班，做好收費準備工作。收費時應(yīng)根據(jù)醫(yī)師開

出的各項檢查單、治療單的收費項目準確無誤的輸人電腦程序。收費時

做到唱收、唱付，當面點清，并負責(zé)零鈔的調(diào)換工作，絕不能推誘患者。

3、收費員每天工作結(jié)束時，必須打印出當天的日報表，款項當日上

繳銀行，絕不能擅自截留、挪用。

4、收款后，因各種原因發(fā)生退款，必須由醫(yī)技科室或藥房負責(zé)人在

收款收據(jù)背面說明情況并簽字，由收費室負責(zé)人審核后，方能辦理退款

手續(xù)。

5、必須建立收款收據(jù)的領(lǐng)用、審核、核銷制度，收據(jù)必須有專人保

管、領(lǐng)用收據(jù)，領(lǐng)用人必須簽字，核銷收據(jù)時，必須經(jīng)審核人簽字。收

據(jù)作廢時，必須三聯(lián)齊全。

6、必須按會計制度的要求妥善保管門診收款收據(jù)存根聯(lián)，不得丟失

和隨意銷毀。

7、必須加強財務(wù)重地的安全保衛(wèi)工作，非工作人員未經(jīng)允許，不準

人內(nèi)。

8、收費時必須認真辯別鈔票的真?zhèn)?，出現(xiàn)錯收、漏收，由收費當事

人負責(zé)。

十五'醫(yī)院支出管理制度

1、醫(yī)院的各項支出在院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)科統(tǒng)一安排、掌握使

用。

2、財產(chǎn)物資實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，計劃供應(yīng)，歸口管理原則。藥品、衛(wèi)生

材料、醫(yī)療設(shè)備、設(shè)備修理歸口藥劑科管理。其他設(shè)備、辦公用品、棉

紡品、印刷品等材料歸口辦公室管理，房屋基建、改建、擴建、修繕等

歸口辦公室，以上三個科室，分別負責(zé)歸口財產(chǎn)物資的計劃、采購、供

應(yīng)等工作，其他任何科室或部門不得擅自采購、印刷、修理物品，否則

財務(wù)科有權(quán)拒絕辦理付款手續(xù)。

3、正常的物資供應(yīng)，各部門應(yīng)在每月底提出下月的采購供應(yīng)計劃，

列出計劃所需資金，報經(jīng)辦公會計論同意后統(tǒng)一采購，由財務(wù)科付款。

4、設(shè)備的購置，必須由采購小組與供應(yīng)商談判。對于貴重設(shè)備必須

事先匯同有關(guān)部門對設(shè)備進行可行性分析，對設(shè)備的社會效益和經(jīng)濟效

益進行論證，提出最佳選擇方案。初步確立項目后，提交院長辦公會討

論報董事會批準進行采購。必須與供應(yīng)商簽訂合同，內(nèi)容包括：標的物、

數(shù)量、規(guī)格、單位、金額、交貨時間地點、付款時間與方式、違約方應(yīng)

承擔的法律責(zé)任以及其他必須說明的內(nèi)容。合同書最少一式三份，一份

交對方，一份交職能部門存查，一份交財務(wù)科執(zhí)行。沒有簽訂合同的項

目，財務(wù)科不予辦理付款。

5、任何項目確立后，必須按批準的合同金額，嚴格掌握使用，不得

超支，若超過原合同計劃資金，各職能部門必須提出書面報告，與財務(wù)

科協(xié)商，經(jīng)院長辦公會同意后，方可追加資金。

十六、中心給氧管理制度

1、非工作人員不準隨意進人給氧房內(nèi)，若需要進入，須經(jīng)同意，并

在工作人員的陪同下方可進入。

2、室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆、危險物品和雜物，禁止室內(nèi)吸煙。

3、做到每天打掃衛(wèi)生、保持地面無臟物，窗明幾凈，保持室內(nèi)通風(fēng)

良好，做到隨時上鎖。

4、實行24小時值班制，隨時觀察氧氣供應(yīng)情況。

5、按期對設(shè)備進行認真檢查，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理；如發(fā)現(xiàn)

重大隱患要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告。

十七、供水供電管理制度

1、做好全院用水用電的管理，組織好用水用電制度實施檢查，管理

全院水電管網(wǎng)的總體布局。

2、按時查抄用戶水電使用量表，核算水、電費后交財務(wù)科。

3、組織好節(jié)約用水、用電的宣傳工作，檢查、監(jiān)督水電設(shè)施的完好

情況出現(xiàn)故障及時維修。

4、臨床科室需要新增加用水、用電設(shè)施時，必須按設(shè)計布局施工。

5、隨時檢查水電供應(yīng)系統(tǒng)。如需要停水停電作業(yè)時，應(yīng)及時通知相

關(guān)科室，并做好備用電源的管理。

6、值班人員要在崗在位，水電操作人員要熟悉供水、供電設(shè)施，掌

握水、電供應(yīng)設(shè)施的操作規(guī)范。

7、管理好院內(nèi)高壓、低壓配電房的配發(fā)送工作，保護好配電設(shè)施，

發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)部門取得聯(lián)系，在最短的時間內(nèi)排除故障。

8、定期對供水、供電設(shè)備進行維護保養(yǎng)，確保用水、用電安全，杜

絕安全事故的發(fā)生。

十八'電梯管理制度

1、保存好隨機的所有技術(shù)文件和圖紙資料。

2、在電梯運行過程中，當班人員應(yīng)經(jīng)常對機房內(nèi)的機械和電器設(shè)備

進行檢查，對電梯的主要機構(gòu)和設(shè)備進行巡視，并做好清潔、潤滑工作,

以保持電梯的正常運行和提供良好的服務(wù)。

3、更換熔斷器，只能使用相同額定安培的新的熔斷器，禁止使用修

復(fù)的或更大電流的熔斷器。

4、火災(zāi)發(fā)生時嚴禁乘坐電梯。機房、井道內(nèi)嚴禁吸煙，并保持干凈,

定期清潔地坎槽內(nèi)的衛(wèi)生。

5、電梯處于檢查或修理時，不允許乘坐，各層廳門口應(yīng)持“檢修”

的告示。

6、轎廂的運載能力，不應(yīng)超過電梯的額定載重量，不允許乘客電梯

作為載貨電梯使用，不允許裝載易燃、易爆的危險品。

7、對于電子裝置和印刷電路扳，必須使用干凈的非金屬毛刷小心清

掃。

8、大電容及時放電，防止觸電，嚴禁短路，以防摸壞PC機板；防

止手上的靜電應(yīng)將兩手摸地排除靜電，以防損壞PC機板上的CMOS電路。

9、每年檢查一次電氣設(shè)備的金屬外殼，接地和接零裝置，接地電阻

應(yīng)小于4歐姆。

10、每年檢查一次電氣設(shè)備的絕緣、電阻，阻值不小于每伏1000歐

姆。

11、每周對主要安全沒施和電氣控制設(shè)備進行重點檢查，每季度對

重要的機械部分檢查和潤滑，每年必須按國家規(guī)定對電梯進行年檢。

12、根據(jù)實行使用情況，進行一次全面的拆卸清洗，根據(jù)電梯運行

的性能和使用年來確定大修的年限。

13、發(fā)現(xiàn)電梯有異?，F(xiàn)象時，應(yīng)立即停止使用，詳細檢查修復(fù)后方

可再次投人使用。

14、認真詳細地作好維修記錄，將發(fā)生的故障現(xiàn)象、檢查結(jié)果列表

或附表備查。

15、無人值班的機房必須上鎖，非維修人員嚴禁人內(nèi)；機房內(nèi)應(yīng)干

燥，并有充分的照明；機房內(nèi)保持整潔不得用作與電梯無關(guān)的貯藏室。

16、井道內(nèi)除規(guī)定的電梯設(shè)備外，不得存放雜物，電梯長期不使用

時，應(yīng)將機房的總電源斷開。

十九、污水處理系統(tǒng)管理辦法

1、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（設(shè)備）必須有專人管理，定期檢查處理設(shè)備

的運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、工作人員必項嚴格遵守操作規(guī)程，定期檢測防水清況和污水排放

量，按規(guī)定做好正式記錄。

3、每半年清理一次處理系統(tǒng)的污水沉淀物，確保處理設(shè)備有足夠的

體積空間。

4、污水處理設(shè)備的日常維護應(yīng)納人醫(yī)院正常的設(shè)備維護工作，根據(jù)

工藝要求，定期對設(shè)備、電氣及自控儀表進行檢查維護，確保處理設(shè)施

穩(wěn)定運行。

5、污水處理設(shè)施的運行應(yīng)達到以下技術(shù)指標：運行率應(yīng)大于95%以

上（運行天數(shù)），達標率大于95%（以運行天數(shù)和主要水質(zhì)指標計），設(shè)

備的綜合完好率應(yīng)大于90%。

二十、太陽能熱水供應(yīng)系統(tǒng)管理制度

1、在后勤主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指派專人負責(zé)管理太陽能熱水供應(yīng)系統(tǒng)。

2、負責(zé)管理人員須接受專業(yè)培訓(xùn)，了解系統(tǒng)設(shè)施原理，掌握操作程

序。

3、保證定時供應(yīng)熱水，早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,

冬天寒冷天氣可實行24小時供應(yīng)。

4、定期檢查油路、管道情況，及時添加燃燒柴油，確保病房的熱水

正常供應(yīng)。

5、做好燃油的保管和使用，嚴防意外事故的發(fā)生。做好燃油消耗計

劃及統(tǒng)計工作，節(jié)約用油。

6、根據(jù)季節(jié)及時調(diào)整水溫，做好節(jié)約用水的宣傳教育工作，并檢查

使用情況。

7、半年清洗屋面水箱一次，確保用水的干凈衛(wèi)生無污垢。

8、每天檢查控制系統(tǒng)是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時維修，并做好檢查記

錄。

9、需要停水檢修時，必須事先通知，做好解釋工作。

10、嚴禁科室或者個人私自添加、拆、改熱水管路。

二十一、消防安全管理規(guī)定

為了加強和規(guī)范本院的消防安全管理，預(yù)防火災(zāi)和減少災(zāi)危害，根據(jù)

有關(guān)消防法規(guī)，結(jié)合本院實際，制訂本規(guī)定。

1、本院消防安全工作在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行三級消防安全責(zé)任制，

即醫(yī)院、各科室、班組，使用權(quán)消防安全工作層層有人抓，處處有人管。

2、醫(yī)院消防工作由消防安全責(zé)任人院長全面負責(zé)，統(tǒng)一部署，確定

主管副院長為消防安全管理人、，主管消防安全工作，其他管理人員和科

室負責(zé)人在消防安全中是責(zé)任人和消防安全管理人的統(tǒng)一組織下，做好

自己分管范圍內(nèi)的消防工作，各科室負責(zé)人為本科室的消防安全責(zé)任人,

對本科室的消防安全工作全面負責(zé)。各班組負責(zé)人為本班級的消防安全

責(zé)任人對本班組的消防安全工作負責(zé)。

3、醫(yī)院消防工作的管理職能部門為保衛(wèi)科，并由保衛(wèi)科確定若干名

專職或兼職消防管理人員。

4、各級負責(zé)人應(yīng)把消防安全工作與醫(yī)療、檢查、總結(jié)、評比結(jié)合起

來。并按醫(yī)院的有關(guān)獎懲規(guī)定對消防安全工作中成績突出的科室（班組）

和個人給予表彰和獎勵。對未依照規(guī)定履行消防安全職責(zé)或者違反消防

安全制度、操作規(guī)程的行為給予處理，使消防工作做到經(jīng)?；?、制度化、

規(guī)范化、群眾化。

5、醫(yī)院設(shè)立由消防安全管理委員會，各科室負責(zé)人任成員的防火工

作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)消防安全工作。辦事機構(gòu)設(shè)在保衛(wèi)科。

6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療管理等一切活動中，要提高防火警惕，嚴格遵守

醫(yī)院消防安全制度、操作規(guī)程。

7、若發(fā)現(xiàn)火險時,必須及時報告本科室負責(zé)人或保衛(wèi)科并進行撲救,

并有權(quán)制止違反消防制度的一切行為。

8、各科室（班組）對存在的火災(zāi)隱患應(yīng)當及時予以消除，對不能當

場改正的火災(zāi)隱患向消防安全責(zé)任人或消防安全管理人報告，提出整改

方案。在此期間，該科室應(yīng)落實防范措施，保障消防安全。

9、各科室應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的消防安全教育，增強全院職工的消防

安全意識和提高消防安全常識。

二十二、消防設(shè)施、器材維護管理制度

1、總務(wù)后勤應(yīng)當按照建筑消防設(shè)施檢查維修保養(yǎng)有關(guān)規(guī)定的要求，

對自動報警系統(tǒng)、自動噴淋系統(tǒng)，室內(nèi)消防給水系統(tǒng)、火災(zāi)應(yīng)急系統(tǒng)的

完好有效情況進行檢查和維修保養(yǎng)。

2、總務(wù)后勤應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定每二年對自動報警系統(tǒng)、自動噴淋系

統(tǒng)進行全面檢查測試，并出具檢測報告，存檔備查。

3、總務(wù)后勤應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定定期對滅火器進行維護保養(yǎng)和維修檢

查。對滅火器建立檔案資料，記明配置類型、數(shù)量、設(shè)置位置、檢查維

修單位（人員），更換藥劑的時間等有關(guān)情況。

4、各部門負責(zé)本部門范圍內(nèi)場所的消防設(shè)施、器材的日常維護保養(yǎng)

工作，發(fā)現(xiàn)有破損、損壞或其他異常情況應(yīng)立即向行政部門報告。

5、消防設(shè)施（器材）只能用于滅火，不得挪作它用。

6、總務(wù)后勤對室內(nèi)外消防栓，每季度必須保養(yǎng)、開啟測試水壓一次,

發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告值班領(lǐng)導(dǎo)，并及時解決。

7、每日防火巡查人員應(yīng)突出對消防設(shè)施（器材）的完好、有效情況

的檢查，遇有損壞、丟失、破損的消防設(shè)施（器材）應(yīng)及時維修、補充。

8、各科室應(yīng)保證本科室范圍內(nèi)的安全出口、疏散通道暢通。

二十三、醫(yī)院內(nèi)部治安管理制度

1、嚴禁在院內(nèi)從事危害社會和違法犯罪活動，違者移交公安機關(guān)處

理。

2、嚴禁損壞院內(nèi)消防、水電等公共設(shè)施，違者，限當日內(nèi)修好，造

成損失概由本人負責(zé)，并處以等額罰款。

3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人，酗酒鬧事，影響正常工作者，所造成

的損失全部由當事人承擔，并視情節(jié)輕重予以批評教育或罰款。

4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行聚眾賭博，播放淫穢錄像等，

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即嚴加查處。

5、注意防火防盜，嚴禁在院內(nèi)堆放易燃易爆物品，嚴禁燃放煙花爆

竹。

6、凡戶口屬外縣市需在醫(yī)院內(nèi)暫住一月以上的外來人口，須到保衛(wèi)

科進行暫住登記。

7、嚴禁在院內(nèi)任何場所大聲喧嘩起哄，擾亂公共秩序。

二十四'用火用電安全管理制度

1、安裝、拆改、增設(shè)電氣設(shè)備或架設(shè)臨時電路時，必須報總務(wù)后勤科

批準，并按有關(guān)規(guī)范進行施工，完工后總務(wù)科須將有關(guān)資料告知總務(wù)后

勤科。

2、電氣設(shè)備停用或下班后，各科室（班組）應(yīng)切斷電源。

3、各科室（班組）要經(jīng)常檢查電氣設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題及時找電工維修,

總務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)對電氣設(shè)備進行定期和定點檢查，及時排除隱患。

4、不準亂拉亂接電燈、電線，不準違章用電和超負荷用電。

5、各種電氣開關(guān)、醫(yī)療設(shè)備、電控箱（柜）等電氣設(shè)備應(yīng)保持清潔,

不準在其附近和下面堆放易燃、可燃物。

6、非電工不準私自拆改和維修電氣設(shè)備和電纜線。

7、任何科室和職工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和職工嚴禁醫(yī)院建筑物內(nèi)和重點部位內(nèi)焚燒物品或燃入

煙花鞭炮。

9、各科室在動用氣、電焊之前，必須經(jīng)總務(wù)科、保衛(wèi)科批準，要有

現(xiàn)場監(jiān)護人和配備滅火器材并采取措施確保安全。

10、醫(yī)療電氣設(shè)備應(yīng)定期清洗，醫(yī)療電氣設(shè)備的擺放應(yīng)符合安全要

求，

11、各科室應(yīng)做到人走斷電，確保醫(yī)療設(shè)備的安全。

二十五、火災(zāi)事故安全疏散應(yīng)急預(yù)案

為認真做好消防工作，根據(jù)醫(yī)院人員密集型的特點，設(shè)立專人指揮并

成立事故廣播組、內(nèi)部疏散引導(dǎo)組、外部疏散引導(dǎo)組、警戒救護組等，

制定火災(zāi)事故安全疏散應(yīng)急預(yù)案。

1、當發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)立即啟動消防水泵系統(tǒng)和使用固定滅火裝置或

利用附近滅火器具進行滅火，同時打“119”火警電話向公安消防隊報警。

2、科室義務(wù)消防員迅速、沉著、鎮(zhèn)靜地通知病人撤離，指明疏散路

線和方向，井利用照明燈具為疏散病人引路。

3、醫(yī)院職工要迅速開啟通道、樓梯及出口等地段的照明設(shè)施。

4、火災(zāi)襲來時要迅速逃生，不能貪戀財物，內(nèi)部疏散引導(dǎo)組要用手

勢或喊話引導(dǎo)疏散，樓內(nèi)失火可向著火層以下疏散，不能乘普通電梯，

組織疏散時要優(yōu)先疏散火層以上人員。

5、疏散過程中必須通過煙霧迷漫地段時，應(yīng)采取蹲姿爬行，沿墻行

進，并盡量用浸濕的衣服等披裹身體，利用口罩、毛巾、手帕等捂住鼻

孔以防煙嗆、中毒。

6、身上著火時可就地打滾，或用厚重衣服覆蓋壓滅火苗；當樓梯被

烈火、濃煙封閉時，可通過窗戶、陽臺等逃往鄰近建筑物，或?qū)ふ覜]著

火的房間，將門窗封閉，防止煙侵人，如果煙味很濃，房門燙手，說明

大火已封門，千萬不能開門逃生，此時將門縫塞嚴，潑水降溫，在窗戶、

陽臺搖晃醒目物件，呼救待援。

7、外部疏散引導(dǎo)組應(yīng)將疏散出來的人員引導(dǎo)至安全不影響滅火的地

帶，警戒救護組應(yīng)防止疏散出來的人員重新返回火場；對傷者要進行必

要的急救，重傷者及時搶救。

8、安全疏散指揮系統(tǒng)

(1)指揮組：醫(yī)院主管副院長、總務(wù)科長、保衛(wèi)科長、醫(yī)務(wù)科長、

護理部主任

(2)事故廣播組、消防控制中心：值班員

(3)應(yīng)急照明組：電工班

(4)內(nèi)部疏散引導(dǎo)組：各科室主任、護士長、醫(yī)務(wù)人員

(5)外部疏散引導(dǎo)組：行辦主任、保衛(wèi)科

(7)警戒救護組：保安員

二十六、放射事故處理應(yīng)急預(yù)案

為加強放射事故的管理，及時有效處理放射事故,減輕事故造成的后

果，根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定以下應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)生人體受超劑量照射事故時，事故科室應(yīng)當迅速安排受照人員

接受醫(yī)學(xué)檢查并及時救

治，同時對危險源采取應(yīng)急安全處理措施。

2、發(fā)生工作場所所致放射性同位素污染事故時應(yīng)當采取如下措施：

(1)立即撤離有關(guān)工作人員，封鎖現(xiàn)場，切斷切可能擴大污染范圍

的環(huán)節(jié)，迅速開展檢測，嚴防對食物、畜禽及水源的污染。

(2)對可能受到放射性同位素污染或者放射損傷的人員，立即采取

暫時隔離和應(yīng)急救援措施,在采取有效個人安全防護措施的情況下，組織

人員徹底清除污染并根據(jù)需要實施其他醫(yī)學(xué)救治及處理措施。

（3）迅速確定放射性同位素種類、溫度、污染范圍和污染程度。

（4）污染現(xiàn)場尚未達到安全水平以前，不得解除封鎖。

3、發(fā)生放射源丟失、被盜事故時，事故科室應(yīng)當保護好現(xiàn)場，并認

真配合公安機關(guān)、衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查、偵破。

4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)放射事故的科室和個人，必須立即向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)報告，醫(yī)務(wù)科在2小時內(nèi)必須向衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)報告。造

成環(huán)境放射性污染的，還應(yīng)當同時報告環(huán)境保護部門。

二十七、危險品管理制度

（一）高壓蒸氣安全管理措施

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諢o菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，

物品是否清潔，包扎是否嚴密，放置玻璃器材時不得擠壓。

3、消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴格掌握壓力和時間，滅菌完畢，必須

待汽壓表的指針下降至“O”處方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。

4、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能,注意高壓滅菌的保養(yǎng)工作，每次（日）

使用前要洗刷1次。

（二）氧氣供應(yīng)室安全管理措施

1、氧氣瓶必須加強管理，應(yīng)符合避熱、禁油，防止撞擊等常規(guī)要求。

2、氧氣瓶室內(nèi)不得存放任何可燃雜物，及時掃除灰塵保持清潔。

3、整個輸氧系統(tǒng)應(yīng)不漏氣，總控制閥和分路閥門要靈活嚴密，不用

時必須關(guān)好。

4、輸氧管道不得用酒精等有機溶劑消毒。

（三）配電房安全管理措施

1、建立和完善各項規(guī)章制度，防止因制度上的漏洞釀成不良后果,

教育電工自覺地遵守，做到令行禁止。

2、加強電工的消防知識技術(shù)的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，切實可行的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、

考核計劃。

3、配備專職或兼職熟練電工，并經(jīng)常不斷對他們進行職業(yè)教育和業(yè)

務(wù)培訓(xùn)。

4、安全操作，經(jīng)常維護保養(yǎng)，及時更換和做好日常檢查和管理。

5、克服吸煙、酗酒、上班竄崗、閑聊等不良習(xí)慣。

（四）醫(yī)用劇毒試劑、藥品等危險品安全管理措施

1、應(yīng)有專人負責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，每日清點1次，帳物應(yīng)相

符。

2、儲存危險品的鑰匙必須隨身攜帶，不能放在工作服中，更不準放

在辦公桌的抽屜內(nèi)。

3、需使用危險品時，要及時登記，兩人簽字，保管人員必須要兩人

同時在才能開啟安全柜的鎖，取完后立即鎖好安全柜。

4、加強安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜，搞好衛(wèi)生，保持整潔。

二十八、救護車使用制度

1、救護車為醫(yī)療救護專用，由辦公室管理。實行24小時院內(nèi)值班。

司機接到通知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)出車。

2、免費接送范圍：自然疾病、產(chǎn)婦；收費范圍：車禍、打架、自殺、

酗酒等其它非自然疾病。

3、非本院住院病人使用救護車一律按標準交費，一般情況先收費后

出車。如情況緊急通過院領(lǐng)導(dǎo)同意者，可先出車，出車費由出診司機負

責(zé)督促病人家屬補交。

4、通過急救電話者及本院住院患者出院（本縣范圍內(nèi)）實行免費接

送?？h外病人免費接入院，出院按里程計算收費。

5、住院患者需到外院檢查或請外院醫(yī)生會診、車費均按標準收取。

6、非醫(yī)療用車，必須由辦公室報有領(lǐng)導(dǎo)同意簽發(fā)派車單。私自派車、

私自出車和出車不收費，查明責(zé)任者，按出車地點收費標準加倍罰款。

二十九'實習(xí)生管理制度

1、實習(xí)生在實習(xí)期間，服從醫(yī)院的管理，醫(yī)務(wù)科制訂實習(xí)計劃統(tǒng)一

安排，不得自行更改實習(xí)科室，并由科室指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)實習(xí)。

2、遵守醫(yī)院規(guī)章制度和學(xué)生守則，不抽煙，不酗酒，不進營業(yè)性歌

舞廳，不穿奇裝異服。

3、按時上下班，嚴守各項操作規(guī)程，工作時間不會客，不損壞公物,

如有損壞，主動賠償。不以醫(yī)謀私，不得私拿醫(yī)院器械及藥品等公物。

如有違紀，經(jīng)查實，即終止實習(xí)，并給予相應(yīng)的紀律處分。

4、遵守請假制度：原則上無特殊情況不請假。如有特殊情況需請假

者，工作時間請假一天由帶教老師批準；二至三天由所在實習(xí)科室負責(zé)

人批準；三天以上由醫(yī)務(wù)科批準。擅自離開實習(xí)崗位及無故超假者，退

返學(xué)校。

5、實習(xí)期間確需轉(zhuǎn)他院實習(xí)學(xué)生，必須有醫(yī)院的接受實習(xí)證明，并

提出書面申請經(jīng)實習(xí)醫(yī)院和學(xué)校批準，然后回醫(yī)院辦妥離院手續(xù)。各科

實習(xí)結(jié)束后，應(yīng)按實習(xí)手冊中的要求，填寫自我小結(jié)，請科室負責(zé)人和

帶教老師考核評定出科成績，寫科室評語，做好鑒定（不準自行寫評語

鑒定和模仿帶教老師的筆跡），最后匯總交醫(yī)務(wù)科密封由組長帶回交予學(xué)

校。

三十、醫(yī)務(wù)人員外出進修的管理規(guī)定

1、、外出進修學(xué)習(xí)的人員，必須是執(zhí)業(yè)地點在本院，連續(xù)工作三年

以上的醫(yī)務(wù)人員。（短期培訓(xùn)和工作特殊需要者除外）。

2、科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，提出進修計劃推薦進修名單，交臨床

管理部，經(jīng)醫(yī)院決定后，有關(guān)人員方可辦理有關(guān)事宜。

3、醫(yī)務(wù)人員接到進修通知后，本人持通知書到醫(yī)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定辦

理手續(xù)。

4、進修人員工資待遇：每人每月按初級職稱500元，中級職稱600

元，高級職稱800元發(fā)給生活補助費。

5、外出進修人員外出前，須與醫(yī)院簽訂《醫(yī)務(wù)人員外出進修合同》。

6、進修人員返院后，必須擬定開展新技術(shù)項目，及時向科主任、醫(yī)

務(wù)科及分管院長匯報。進修學(xué)習(xí)鑒定和結(jié)業(yè)證書復(fù)印件上交醫(yī)務(wù)科存檔。

7、進修期限三個月者進修結(jié)束后，必須在本院工作三年以上，進修

半年者在本院工作四年以上；進修一年在本院工作五年以上方可辦理工

作調(diào)動。

8、不滿協(xié)定期限調(diào)動或離院者，按違約論處，賠償醫(yī)院為其在進修

期間支付的一切費用的5倍，否則不與辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)。

第二章醫(yī)療管理制度

一'醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。

2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。

3、負責(zé)醫(yī)院各科申報新技術(shù)準入的審核。

4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準和評價標準。

5、定期召開會議，聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，制定改進措施。

6、每季度對醫(yī)療質(zhì)量進行評定。具體檢查工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控小組、

護理部、門診部、院感小組等負責(zé)。

7、每季度對臨床和醫(yī)技部門進行質(zhì)控排名，按規(guī)定進行獎懲。

8、定期向各科通報醫(yī)療質(zhì)量情況，組織交流經(jīng)驗，督促整改。

9、對合理用藥、合理檢查進行督促指導(dǎo)。

二、醫(yī)務(wù)科工作制度

1、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施全院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工

作。

2、督促各種醫(yī)療常規(guī)和臨床技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行。

3、負責(zé)醫(yī)院各科室申報新技術(shù)項目的審核、準入，并及時按有關(guān)規(guī)

定報上級行政主管部門審核。

4、每月協(xié)同質(zhì)控小組、護理部、門診部、輸血管理小組，對全院各

科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。督促整改，每季度通報檢查情況。

5、定期召開會議，聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，制定改進措施。

6、協(xié)助各科室積極預(yù)防醫(yī)療差錯事故和作好醫(yī)療糾紛的善后處理工

作，對醫(yī)療差錯事故進行調(diào)查、取證，定期召開差錯事故評定會議，向

院長提出處理意見。

7、協(xié)助科室擬定業(yè)務(wù)發(fā)展計劃，組織衛(wèi)生技術(shù)人員的有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),

配合臨床部、人力資源部制定培訓(xùn)計劃和醫(yī)療、醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)考核、

晉升工作。

8、組織實施臨時性的院處醫(yī)療活動和對鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)工作，

及時組織和協(xié)調(diào)危重病人的搶救工作和院外的會診。

9、處理醫(yī)療來信、來訪、接待工作。

三'環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、對整個醫(yī)療環(huán)節(jié)常效管理，是保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，使

醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低的前提之一。如此，我院制定如下管理制度：

(1)每周醫(yī)務(wù)科對科室醫(yī)療工作進行了抽查，列入考核。

(2)每月組織相關(guān)人員(質(zhì)控員或主治醫(yī)師以上人員)進行運行病歷

檢查一次。

(3)定期組織醫(yī)療質(zhì)量委員會成員對科室三級查房、術(shù)前討論、死亡

討論、合理檢查、合理用藥、合理收治等進行檢查。

(4)定期組織藥事委員會對合理用藥進行檢查。

(5)定期召開科主任和質(zhì)控員會議，講評病歷質(zhì)量，反饋醫(yī)療質(zhì)量中

存在的問題，以么利科室及時整改。輸血管理小組、醫(yī)院感染管理委員

會、護理部按其工作制度進行相聚應(yīng)的質(zhì)量管理。

四'終未醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、質(zhì)控小組、病案委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對病歷質(zhì)量、

三級醫(yī)師查房、術(shù)前討論、死亡討論、臨床輸血、合理檢查、合理用藥、

合理收治等情況進行檢查。

2、醫(yī)務(wù)科定期對運行績效、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量等進行統(tǒng)計分析。

3、醫(yī)院感染管理小組定期對出院病人的醫(yī)院感染進行統(tǒng)計分析。

五、病歷書寫制度

1、嚴格執(zhí)行《江西省（病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施細則）的要

求及標準格式書寫》。

2、所有記錄均應(yīng)用藍（黑）墨水（或圓珠筆）書寫，修改進修生、

實習(xí)生、下級醫(yī)師的病歷時用紅筆。

3、病歷書寫內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出，層次

分明；格式規(guī)范，語句規(guī)范，語句通順、簡練、用詞恰當、文字工整、

字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字

劃雙橫線，不得采用刀刮、膠沾、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。醫(yī)

師正楷全名。

4、必須使用醫(yī)學(xué)用語，一律用中文書寫。診斷名稱、手術(shù)名稱應(yīng)按

TCD—10編碼填寫及手術(shù)分類名稱填寫。

5、病歷首頁按“首頁填寫說明填寫全部內(nèi)容。”入院診斷只書寫主

要診斷；出院診斷要按主要疾病、伴發(fā)疾病，伴隨疾病順序排列；死亡

原因要填寫致死疾病。過敏藥物用紅筆填寫。

6、日期和時間書寫，應(yīng)說明某年某月某日及具體時間，如

2004-01-01,9：00o

7、病歷的每頁應(yīng)填寫病人的姓名、科別、床位、住院號及頁碼。各

種檢查單、記錄單均應(yīng)填寫病人姓名、年齡、性別、住院號及日期，化

驗結(jié)果一律要求在化驗抬頭處標注，異常結(jié)果用紅筆，正常用藍筆。

8、新分配的試用期醫(yī)師第一年書寫完整病歷（每月至少上2份）經(jīng)

科主任審查后方可寫入院記錄，并報醫(yī)務(wù)科備案；完整病歷不能取代入

院記錄。凡實習(xí)生、試用期醫(yī)師書寫病歷，帶教醫(yī)生應(yīng)負責(zé)審查、修改

并簽名，注明修改日期，保持原記錄清楚、可辯，修改過多（每頁超過

五處）要令其重抄。

六、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制辦法（試行）

根據(jù)國家衛(wèi)生部、中藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、

《處方管理工作辦法》要求我省的實施細則，為了進一步提高我院醫(yī)療

文書書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故，提

高住院病歷的甲案率的門診病歷、處方合格率，特制定本辦法。

（一）、控制范圍：凡涉及醫(yī)療活動的一切文字記錄均屬此控制范圍,

重點為住院病歷。

（二）、控制標準與方法；

1、各種醫(yī)療文書書寫質(zhì)量必須符合國家、省級、醫(yī)院規(guī)定要求，凡

不符合者均為不合格。

2、醫(yī)療文書的質(zhì)量評價，按照《江西省〈病歷書寫基本規(guī)范（試行）

實施細則》中的評價標準，采取個人自查、科室檢查、質(zhì)控部門抽查、

病案管理工作委員會督查的方法進行。

3、質(zhì)控部門對運行病歷及歸檔病案標準評分、評等級、每月反饋，

每季通報，年終評比。

病歷歸檔程序：

（1）出院病歷首頁填寫嚴格按衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)（2001）286號文件規(guī)定

填寫。

（2）經(jīng)治醫(yī)師按有要求在病人出院24小時內(nèi)完成所有記錄的文字

填寫。

（3）各質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士科主任在病人出院后48小時內(nèi)完成對

出院病歷質(zhì)量的審核工作，把好病歷出科關(guān)。

（4）病案室每天派員到科室簽收出院病歷，做好登記統(tǒng)計工作及遲

交病歷催交工作，確保病案歸檔率達100虬

（5）病歷歸檔后，由病案室負責(zé)保管；病案室質(zhì)控人員要再次對每

份病歷進行審核，及進檢查病案完整性的病案的規(guī)范排序，做好病案質(zhì)

控工作，把好的歸檔關(guān)。

4、獎懲規(guī)定：

（1）、病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，標點符號正確，書寫過

程出現(xiàn)錯誤時，用雙錢劃在錯字上，嚴禁發(fā)涂、舌I、粘貼等方法掩蓋或

去除原來字跡，進間記錄按規(guī)定要求到分，簽名完整，辯認清晰。一頁

病歷有10處雙線或一頁病歷記錄有5處以上正常修改或錯誤應(yīng)重抄，若

因刮、粘、涂、偽造等，造成該病歷在醫(yī)療糾紛中舉證不利，經(jīng)治醫(yī)師

應(yīng)負相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2）、病案首頁缺科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名的分別扣罰15元、

10元、5元。

3）、入院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)入記錄超過24小時未完成各罰款20

yGo

4）、入院病人超過24小時無任何記錄（醫(yī)囑除外）罰款50元，每

超過一天增罰50元。

5）、首次病程記錄由經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接診后8小時內(nèi)完成，

超過一天增罰50元。

6）、危重病人、死亡病人、未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄

者，罰款20兀，超過一■天罰款50兀，二天罰款100兀。

7）、醫(yī)院規(guī)定的中等到以上手術(shù)（擇期手術(shù)）無手術(shù)討論記錄，每

例扣經(jīng)治醫(yī)師50元，無麻醉醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄，每次扣麻醉醫(yī)師

50元。

8）、術(shù)后首次病程記錄沒有在術(shù)后當天完成罰款10元，超過一天罰

款20元，三天未記錄罰款100元。

9）、日常病程記錄在案，病危病人1天未記錄，病重病人2天未記

錄，一般病人3天未記錄，每次罰款10元。

10）、缺上級醫(yī)師查房記錄每次罰經(jīng)治醫(yī)師20元，缺上級醫(yī)師查房

簽名每處扣罰上級醫(yī)師10元。術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或主刀醫(yī)師查房扣

30元。危重病人無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄罰款50元。

11）、階段小結(jié)每月應(yīng)有一次，每缺少一次，罰款20元。

12）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成任務(wù)（特殊情況應(yīng)及時

完成任務(wù)），超過規(guī)定時間經(jīng)治醫(yī)師、科主任各20元。

13）、缺各種知情同意書每發(fā)現(xiàn)一份罰款100元，其它缺陷（如有簽

名無日期、未簽署知情同意書等）扣款20元。

14）、有執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師，所書寫的醫(yī)療文書質(zhì)量必須達到《病

歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施的質(zhì)量要求，檢查發(fā)現(xiàn)與標準不相符之處,

與本院醫(yī)師一樣進行質(zhì)量處罰，帶教老師予以相應(yīng)處罰。

15）、所有無處方權(quán)、未認定病歷書定資格的醫(yī)師（實習(xí)、進修、新

畢業(yè)生）書寫的醫(yī)療文書，必須有本院醫(yī)師或帶教醫(yī)師的審核和簽名，

所出現(xiàn)的缺陷扣罰由本院上級（帶教）醫(yī)師負責(zé)。

16）、病人出院后無特殊情況應(yīng)在48小時內(nèi)將病案歸檔，如逾期未

交，每份扣發(fā)經(jīng)管醫(yī)師10元，每超過一天罰2元。

17）、門（急）診病歷、門診處方、申請單及報告及其它醫(yī)療文書質(zhì)

量分別按有關(guān)規(guī)定標準達標，經(jīng)查一處不符合，扣罰當事人10元，無門

（急）診病歷每一人次扣接診醫(yī)師20元。

18）、醫(yī)務(wù)科發(fā)了整改通知書3天內(nèi)不到病案室進行整改的醫(yī)生，一

份罰款50元。

19）、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生文書檔案借閱制度，遺失一份病歷罰借閱人

500元，超過時限催還三次未歸還者，每天每份病歷10元計算，依次類

推。所借閱病歷發(fā)現(xiàn)有涂改、玷污、拆散、缺頁的扣款100元/份。嚴禁

私自將病歷（案）交患方帶出院外或復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款300元，并按

有關(guān)規(guī)定處理，在全院通報批評。

20）、病歷書寫考核中的每份乙級病案扣罰經(jīng)管醫(yī)師100元，單項否

決罰款300元，當事人所在科室負責(zé)人，質(zhì)控人員每人罰款30元。

21）、病歷書寫考核中的每份丙級病案扣罰經(jīng)管醫(yī)師300元，單項獎

項否決罰款500元，當事人所在科室負責(zé)人、質(zhì)控人員每人罰款50元。

22）、在病歷書寫評比中對前三名的科室和個人分別按醫(yī)院規(guī)定給予

獎勵。

七、首診負責(zé)^

1、全院各科室均必須加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育，樹立全心全意為

病人服務(wù)的觀點，發(fā)揚救死扶傷，把困難留給自己，把方便留給別人的

高尚風(fēng)格，實行人道主義精神、有利于病人的救治，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)

制及崗位責(zé)任制。實事求是，妥善安排好有爭議病人的收治。不得以任

何借口擅離職守，不負責(zé)任或推諉病。

2、對門診病人，尤其是危、急、重、疑難病人和科室間“臨界病人”

（含疑似傳染病人），首診科室醫(yī)師必須認真檢查和處理，并在病歷中詳

細記錄；診斷明確，不屬本科疾病者，可轉(zhuǎn)他科診治；診斷有疑問者可

請有關(guān)科室會診，不得借故不給檢查或處置。

3、加強門診急癥搶救工作。凡急診救病人不受劃區(qū)醫(yī)療限制；凡急

癥搶救病人應(yīng)先搶救后辦理手續(xù)，不得延誤搶救時間。門診病人病情危

急，生命受到威脅，一律在急診科先搶救，必要時請有關(guān)科室會診；屬

于?？撇∪?，急癥首診醫(yī)師應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師交班，協(xié)助?？漆t(yī)師繼續(xù)搶救，

直至病情穩(wěn)定為止。病情穩(wěn)定，診斷明確后及時收入有關(guān)科室治療，嚴

禁互相推諉，延誤搶救時機。

4、對病情復(fù)雜及兩種以上疾病的患者或多處復(fù)合性創(chuàng)傷的急癥病例,

首診（含急癥）醫(yī)師可直接邀請有關(guān)科室會診；被邀請科室必須隨請隨到。

需要多科室配合搶救時，各有關(guān)科室必須全力支持，緊密配合，積極搶

救。

收治原則：診斷明確者，按規(guī)定收治到危及患者生命安全的主要疾

病的科室先行處置；不能確診，按第一個診斷之病名收治；會診意見有

分歧時由門診或醫(yī)務(wù)科作出決定，任何人不得拒絕收治或轉(zhuǎn)科。

5、如遇大批來院搶救的患者，尤其是大批工傷、事故患者，接診科

室難于完成任務(wù)時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，以便組織有關(guān)科室支

援搶救。不得隨意推諉，拒絕接診。

6、首診科室值班醫(yī)師為搶救危重病人，將診斷不夠明確的非本科的

垂危病人收住院時，科主任及全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持，任何人不得非

議和責(zé)難。病情稍穩(wěn)定，診斷基本明確后，應(yīng)及時會診轉(zhuǎn)入有關(guān)科室治

療，任何科室不得拒絕轉(zhuǎn)科。

7、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應(yīng)隨叫隨到，滿足臨床需要，

不得以任何借口拒絕不做。

8、某些病癥收治規(guī)定如下：

膿毒血癥原發(fā)病灶明確者，需要外科處理者應(yīng)收治外科，原發(fā)病癥

不明確者，以臟器損害為主收治有關(guān)?？浦委?。凡收入內(nèi)科治療的膿毒

敗血癥而經(jīng)治療后不需手術(shù)治療者，一般不再轉(zhuǎn)外科，若只有單個器官

損害者可考慮?？浦委煛?/p>

9、違反上述規(guī)定者，應(yīng)追究當事人及有關(guān)科室和個人的責(zé)任，嚴肅

處理。

10、對認真落實首診負責(zé)制好的科室和個人，應(yīng)及時表彰，并列入

評選先進科室和個人的內(nèi)容。

八、三級醫(yī)師查房制

1、醫(yī)師查房制度：

(1)住院醫(yī)師查房的主要任務(wù)是密切觀察病情變化，在診療計劃原

則下對病情作對癥處理，遇疑難復(fù)雜問題及時報告上級醫(yī)師決定，住院

醫(yī)師對所管病人每日至少查房二次。住院醫(yī)師查房應(yīng)按時進行(上午、

下午各一次)，上午查房可以在主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下同時進行，下午主要對

重點病人查房。接到護士或病人反映，應(yīng)隨時查房。

(2)應(yīng)重視病人主訴，并作相應(yīng)的檢診，不允許未檢查病人就處置。

(3)查房發(fā)現(xiàn)的病情變化情況，應(yīng)在病情記錄中記載，并向上級醫(yī)

師報告。

(4)落實醫(yī)囑執(zhí)行情況和檢驗報告單，分析檢驗結(jié)果，提出進一步

檢查或治療意見。

(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行

醫(yī)囑，如按時服藥、臥床休息、適時活動、飲食要求等。

(6)做好上級醫(yī)師查房前的準備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗

報告單和所需檢查器材，上級醫(yī)師查房時要報告病情，提出要解決的問

題，及時做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度：

每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一次，接到下級醫(yī)

師或護士報告應(yīng)隨時到場重點查房。

(1)、認真聽取住院醫(yī)師報告及護士的反映，傾聽病人的陳述。

(2)、對新入員、危重、診斷未明、治療效果不佳的病員進行重點

檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫(yī)師或提交科室病例討論。

(3)、檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄。

(4)、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

(5)、了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見，耐心解釋病

人提出的問題，做好病人思想工作。

3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度：

每周查房至少2次。主任(副主任)醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應(yīng)督促

經(jīng)管醫(yī)師作好相關(guān)準備，查房時經(jīng)管醫(yī)師簡要報告病情后，作必要的補

充。主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)認真聽取下級醫(yī)師的報告和需要解決的問題,

可在病人面前質(zhì)詢、答疑問題，可當場質(zhì)詢或答疑，對下級醫(yī)師嚴格要

求。

主任(副主任)醫(yī)師查房內(nèi)容包括：

(1)審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃。

(2)解決疑難病例診療問題

(3)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

(4)進行必要的教學(xué)工作。

(5)審查和決定會診、討論病例。

4、科主任查房制度：

(1)目的、意義：科主任查房是科主任對全科實施業(yè)務(wù)技術(shù)管理的

重要形式，科主任通過查房解決業(yè)務(wù)技術(shù)疑難問題，及時發(fā)現(xiàn)、糾正質(zhì)

量偏差，檢查各項管理制度落實情況?？己丝苾?nèi)醫(yī)護人員的診療技術(shù)水

平，進行臨床教學(xué)。因此，科主任查房是住院診療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

（2）要求：

1、科主任查房由科主任組織進行，參加人員應(yīng)有主任（副主任）醫(yī)

師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員，如科室規(guī)模較大，科主

任可指定若干名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)骨干隨同查房。

2、科主任每周至少查房一次。

3、查房前各診療小組應(yīng)準備好需要提交科主任查房解決的疑難病倒

問題，并提前一天向科主任報告。

4、科室應(yīng)建立專用科主任查房記錄本，詳細記錄科主任查房情況。

5、科主任查房應(yīng)對查房結(jié)果進行小結(jié)和講評。

（3）查房內(nèi)容：

1、重點審查危重、疑難復(fù)雜病例的診斷、治療計劃。

2、解決疑難復(fù)雜病例的診療問題，決定重大手術(shù)及特殊治療。

3、解決各診療小組提出的其他診療問題。

4、檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量和各項診療管理制度落實情況，并予

考核講評。

5、發(fā)現(xiàn)和糾正質(zhì)量偏差，分析質(zhì)量偏差因素，采取相應(yīng)的質(zhì)量控制

措施。

6、認真聽取醫(yī)護人員的意見，協(xié)調(diào)相關(guān)人員工作。

7、注意抓住典型病例分析，進行臨床教學(xué)，提高科內(nèi)醫(yī)護人員的技

術(shù)水平。

九、術(shù)前病例討論^度

術(shù)前病例討論是保證手術(shù)質(zhì)量，防范手術(shù)風(fēng)險的重要制度，必須嚴

格執(zhí)行。

1、重大、疑難及新開展的高難度手術(shù)及風(fēng)險大、有可能危及生命的

手術(shù)必須進行術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)報告病倒的術(shù)前診斷及依據(jù)、

手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準備、手術(shù)時機、計劃麻醉方式和術(shù)式、

術(shù)中風(fēng)險防范措施以及術(shù)后注意事項。

3、參加術(shù)前討論人員應(yīng)認真研究手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，嚴格掌握

手術(shù)指征，充分估計手術(shù)中可能遇到的問題以及解決的方法，取得共識

后，主持人應(yīng)對參加手術(shù)人員作合理安排，對麻醉、護理及術(shù)后觀察提

出要求，作出手術(shù)決策。

4、需相關(guān)科室配合的手術(shù)，應(yīng)邀請相關(guān)科室人員參加術(shù)前討論。

5、要記錄參加討論醫(yī)師姓名、職稱、職務(wù)，發(fā)言要有層次觀念，按

職稱從低到高，暢所欲言，有前瞻性，討論應(yīng)有主持人最后概括性小結(jié)

意見。

6、討論當天應(yīng)有病程記錄，術(shù)前討論記錄存入病歷。

十'死亡病例討論^度

1、每一周死亡病例必須進行死亡討論，在患者死亡后一周內(nèi)完成。

意外死亡或有醫(yī)療事故爭議的死亡病例應(yīng)及時討論，已進行尸檢的可待

尸檢報告結(jié)論出來后進行討論，院前死亡可不討論。

2、討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，科內(nèi)醫(yī)護人員

參加。

3、經(jīng)治醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經(jīng)過、搶救措施，分析死亡原因、

診療過程中存在的問題，參加人員就死亡診斷、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)

驗教訓(xùn)等方面發(fā)表各自意見。

4、認真填寫“死亡病例討論記錄”，各項內(nèi)容必須由經(jīng)治醫(yī)師或經(jīng)

認定合格的進修經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄。

5、記錄參加討論人員的發(fā)言情況，主持人最后進行總結(jié)，重點分析

死亡原因、診斷、診療中的不足之處，經(jīng)驗教訓(xùn)，提出今后注意事項和

改進意見并簽全名。

6、建立死亡登記本，并及時上報。

十一、核心制度督查制度

1、首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論

制度、三查七對制度為醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的核心制度。

2、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控小組、門診部采取每月定期與不定期的方

式，對門診及住院就診者進行暗訪和調(diào)查；督查我院醫(yī)務(wù)人員首診負責(zé)

制的落實情況.

3、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控小組、門診部將采取每月多次隨機抽取運

行病歷的方式。深入各臨床科室，檢查經(jīng)管醫(yī)師是否按要求落實首診負

責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度，術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；臨床護

士是否按三查七對制度進行護理操作。督促臨床醫(yī)護人員切實抓好環(huán)節(jié)

質(zhì)量控制，養(yǎng)成重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的作風(fēng)。

4、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控小組隨機抽取出院病歷，檢查臨床醫(yī)護人

員對核心制度的落實情況，在終未質(zhì)量控制中采用單項否決的方法，嚴

格把握歸檔病歷質(zhì)量，并將檢查結(jié)果與科室績效工資掛鉤。

5、對未按要求落實首診負責(zé)制等核心制度的科室和責(zé)任人，醫(yī)院將

按有關(guān)規(guī)定進行通報批評和經(jīng)濟處罰。

十二、處方制度

1、處方權(quán)限規(guī)定

(1)取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師處方權(quán)，由主

任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準，醫(yī)務(wù)科辦理發(fā)放處方權(quán)

手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及醫(yī)務(wù)科。

(2)實習(xí)醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審

簽名才能生效。

(3)麻醉藥品處方應(yīng)由衛(wèi)生行政部門批準并授予麻醉藥品處方權(quán)的

醫(yī)師簽字。

(4)處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填

寫藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級醫(yī)師不得為

自己及其親屬開方取藥。

(5)藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、大處方、濫

用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥。藥劑師渾身是膽擅自修改處方內(nèi)容。

2、處方書寫規(guī)定

(1)處方原則上用中文(必要時可用英文)，以藍黑墨水或黑色墨

水書。要求字跡清晰，項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、用法

書寫正確，不得涂改，如有