醫(yī)學教材 FY必洛斯心衰患者科室推廣幻燈

必洛斯?理想的ARB心力衰竭

ARB之間都一樣嗎？從指南到臨床中國心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者<<2007慢性心力衰竭診斷治療指南>>如果不進行早期干預，后果將會怎樣?高血壓患者2億9240萬糖尿病患者200萬心肌梗死患者巨大的心衰高危人群心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑中華心血管病雜志.2007;35(12):1076-1095中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(8):614-618中國心血管病報告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053顧東風等.中華心血管病雜志2003:31(1):3-62BLO-SS-1035-2014-3-13DzauVJ.Hypertension.2001;37,1047-1052組織RAAS激活

是心血管事件鏈共通的發(fā)病機制心血管事件鏈概念提出十年之后，在眾多研究的基礎上，進而提出“組織RAAS激活是心血管事件鏈共通的發(fā)病機制”的概念有臨床癥狀的心衰患者5年生存率與惡性腫瘤相仿;超過50%心力衰竭患者半年內(nèi)再入院治療.

3BLO-SS-1035-2014-3-13RASI是否使用是預測心衰患者死亡

的四大指標之一4結論：B型利鈉肽、心肺運動試驗的耗氧峰值(pkVO2)、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級和是否使用ACEI或ARB藥物——能夠很好的預測晚期男性和女性心衰患者的預后CircHeartFail.2014;7:88-95BLO-SS-1035-2014-3-13中國心力衰竭診斷和治療指南2014

早期使用RASI，構成治療的”金三角”A期B期C期D期心衰高?；颊邿o心臟結構或功能異常無心衰癥狀和（或）體征有結構性心臟病變無心衰癥狀和（或）體征有基礎的結構性心臟病變以往或目前有心衰癥狀和（或）體征有進行性心臟病需要特殊干預早期干預是減少心衰的根本措施防止發(fā)生結構性心臟病（A-B階段）；防止心衰癥狀和體征（B-C階段）早期使用ACEI/ARB，預防心衰發(fā)生，降低心衰病死率中華心血管病雜志.2014;42(2):98-1225BLO-SS-1035-2014-3-13推薦藥物治療心衰治療的金三角中國心力衰竭診斷和治療指南2014

必洛斯?為ARB的首選所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ類，A級）。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰（Ⅱa類，A級）基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。ACEI的適應證ARB的適應證藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦(必洛斯?）4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦20~40mg，1次/d80~160mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100~150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d20~40mg，1次/d中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122表

慢性HF-REF常用的ARB及其劑量注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率6BLO-SS-1035-2014-3-13ACEI和ARB關系新指南仍推薦先應用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但我國心衰患者ACEI不良反應（尤其咳嗽）發(fā)生率達20%~30%，而ARB最大優(yōu)點是不良反應少，依從性好，對于一種需長期甚至終身應用的藥物，安全和耐受性更重要—黃俊教授美國心衰診斷與治療指南只推薦3個ARB

FDA批準的ARB心衰適應癥-必洛斯?更廣泛ACCE/AHA.Circulation.2013;128:e240-e3272013ACCE/AHA

心衰診斷與治療指南FAD批準各ARB的處方資料顯示：必洛斯?是唯一用于常規(guī)心衰治療的ARB，可以降低心衰患者的死亡率！7藥物起始劑量最大劑量平均目標劑量坎地沙坦（必洛斯?）4~8mg，1次/d32mg，1次/d24mg/d氯沙坦25~50mg，1次/d50~150mg，1次/d129mg/d纈沙坦20~40mg，2次/d160mg，2次/d254mg/dBLO-SS-1035-2014-3-13歐洲心衰診斷與治療指南只推薦3個ARB

英國批準的ARB心衰適應癥-必洛斯?更廣泛b指高劑量的藥物與同樣的低劑量藥物相比，可降低發(fā)病率和死亡率，但是缺少大量的隨機化安慰劑對照研究資料，而且尚不確定最優(yōu)的藥物劑量c指此治療并未顯示可以降低心衰或急性心?；颊叩男难芑蛉蛩劳雎剩ɑ虔熜Р坏陀诂F(xiàn)有治療）藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦（必洛斯?）4~8mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦40mg，2次/d160mg，2次/d氯沙坦b,c50mg，1次/d150mg，1次/dESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847heart-failure.pdf藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦（必洛斯?）4mg，1次/d32mg，1次/d氯沙坦12.5mg，1次/d150mg，1次/d纈沙坦40mg，2次/d160mg，2次/d**纈沙坦輕到中度肝損傷且無膽汁淤積患者每天最大劑量為80mg纈沙坦被批準用于不能使用ACEI的癥狀性心衰患者或當β受體阻滯劑不能使用時作為ACEI的輔助治療——纈沙坦在這一適應癥中屬于黑三角藥物，因此在藥品和保健管理局的密切監(jiān)測之下氯沙坦屬于治療心衰的黑三角藥物，因此在藥品和保健管理局的密切監(jiān)測之下嚴密監(jiān)測藥物和代謝產(chǎn)物8BLO-SS-1035-2014-3-132012年ESC心力衰竭診治指南英國NHS批準的氯沙坦、纈沙坦治療心衰為黑三角警告藥物ARB優(yōu)于安慰劑？ARB優(yōu)于ACEI?ARB與ACEI（?）聯(lián)合是否比單一效果更好?對于EF〉40%的心衰患者ARB是否有效?

ARB之間比較哪一個更好？

CHARM臨床研究ARB類藥物治療心衰的幾個基本問題ValHeFT、CHARM、I-PRESERVE、TRANSCEND

ELITE-2Real-LIFEValHeFT、CHARM指南的推薦是基于臨床循證研究而產(chǎn)生的9BLO-SS-1035-2014-3-13Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;359(23):2456-67主要終點:

全因死亡率隨機后時間(月)1.00.90.80.7

p=0.80生存率(%)0369122118152427纈沙坦安慰劑Val-HeFT月累計主要終點事件發(fā)生率＊

(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776有危險的患者數(shù)厄貝沙坦安慰劑HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰劑厄貝沙坦

P=0.35＊主要終點(死亡或特定的心血管原因住院)研究共入選4128例60歲以上具有心力衰竭癥狀且LVEF≥45％的患者，隨機接受厄貝沙坦或安慰劑聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪4.5年。I-PRESERVE與安慰劑組相比

纈沙坦治療不能降低全因死亡率與安慰劑組相比厄貝沙坦治療不能降低死亡率和住院率Q1：ARB優(yōu)于安慰劑？10BLO-SS-1035-2014-3-13TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29

Pfeffer,M.A.etal.Lancet2003,362:759-66在降低心衰風險方面

替米沙坦不優(yōu)于安慰劑

隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導入期后，隨機接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）0TRANSCEND研究入選7601例心衰患者，隨機分為必洛斯?或安慰劑組，平均隨訪38個月，比較必洛斯?治療心衰的療效，共分3個平行研究組（替代組、合用組、維持組）CHARM必洛斯?降低心衰患者全因死亡率達10%

Q1：ARB優(yōu)于安慰劑？11BLO-SS-1035-2014-3-13PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587研究納入來自45個國家288個研究中心的3152例(>60歲)心衰患者,試驗是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設計.隨訪（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復蘇卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低總死亡率或心源性猝死

療效不優(yōu)于ACEIELITEIIQ2：ARB優(yōu)于ACE-I?12BLO-SS-1035-2014-3-13纈沙坦聯(lián)合ACEI（B）死亡率顯著升高Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71發(fā)病率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140死亡率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140有利于纈沙坦

有利于安慰劑0.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9Cox回歸模型Val-HeFT(p=0.009)(p=0.10)-阻滯劑

Yes

223/702 274/711

No 260/574 264/561ACEIYes 232/643 275/648

No 251/633 263/624

全部患者

483/1276

538/1272坎地沙坦安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗P值0.140.26坎地沙坦

更好風險比值安慰劑更好必洛斯?聯(lián)合ACEI（B）進一步降低心血管死亡或心衰住院的風險CHARMQ3：ARB與ACEI（B）聯(lián)合是否比單一效果更好?13BLO-SS-1035-2014-3-13

必洛斯?降低心血管死亡和CHF住院0123years3.5010203051525風險比值

0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

調(diào)整后風險比值0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1年HR0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例(%)有危險的例數(shù)必洛斯1514

14581377833182安慰劑1509

14411359824195安慰劑必洛斯CV死亡,CHF住院 333 366-CV死亡 170 170-CHF住院 241 276CV死亡,CHF住院, 365 399

MI CV死亡,CHF住院, 388 429

MI,卒中 CV死亡,CHF住院, 460 497

MI,卒中,冠脈重構術

必洛斯更好風險比值安慰劑更好0.81.01.2協(xié)方校正的p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯安慰劑0.890.990.850.900.880.91CHARMQ4：對于EF>40%的心衰患者ARB是否有效?14BLO-SS-1035-2014-3-13McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71必洛斯?降低多個終點事件，優(yōu)于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯?氯沙坦累積事件(%)時間(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsenetal.JournalofHumanHypertension.2010;24:263–273Q5：ARB之間比較哪一個更好？15BLO-SS-1035-2014-3-13利尿劑地高辛ACE-抑制劑利尿劑地高辛ACE-抑制劑

blocker利尿劑地高辛ACE-抑制劑blocke