醫(yī)學教材 B型主動脈夾層規(guī)范診治

急性B型主動脈夾層的規(guī)范診治

概述最常見主動脈急癥發(fā)病率：

歐美：2.6-3.5例/10萬人/年

中國：？更高！兇險，預(yù)后差！自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68%AkinI,etal.EurJVascEndovascSurg,2009,37(3):289-296.AD的分型兩種分型方法1.DeBakey：I、II、III2.Stanford：A&B

臨床表現(xiàn)1.劇烈疼痛：胸背腰痛為主，常伴有瀕死感2.伴隨明顯的血壓升高3.內(nèi)臟動脈累及癥狀：腸系膜上動脈——

腹痛腎動脈——無尿、腎功能衰竭4.下肢動脈累及癥狀：間跛、靜息痛、壞疽5.弓上動脈累及癥狀：黑朦或者昏迷（常提示為A型）6.心臟癥狀：心包填塞、心梗（常提示為A型）7.脊髓供血累及癥狀：截癱破裂征象：突然的血壓下降、意識喪失，常于極短時間內(nèi)死亡1周內(nèi)A型死亡率90%，B型30%診斷策略急診胸背痛的三大病因之一排除心源性病因后首要考慮首選影像學診斷：胸部增強CT/CTA輔助實驗室檢查：D二聚體，纖維蛋白原癥狀可能多變，注意鑒別診斷

CT/CTAMRADSA腔內(nèi)超聲（IVUS）

心超、彩超主動脈夾層影像學評估方法CT/CTA優(yōu)點對血管病變的分辨率高無創(chuàng)直觀、便于測量是胸主動脈疾病腔內(nèi)治療術(shù)前評估和術(shù)后隨訪的主要手段缺點造影劑過敏以及造影劑腎病X線暴露B型主動脈夾層術(shù)前CTA的觀察與測量（1）主動脈弓分支是否通暢、雙側(cè)椎動脈對稱與否（2）近端錨定區(qū)：左頸總動脈起始部遠端主動脈弓真腔

直徑、長度、主動脈弓形態(tài)、投射角度（3）主要破口的位置與大?。?）降主動脈最大徑（4）遠端錨定區(qū)域的真腔直徑（5）內(nèi)臟動脈有無受累，與真假腔的關(guān)系（6）髂動脈直徑、有無夾層受累、明顯狹窄、鈣化、扭曲

近端錨定區(qū)主動脈弓投射角度B型主動脈夾層CTA常規(guī)三維重建內(nèi)臟動脈髂動脈入路脊髓根大動脈CTA適用于TEVAR覆蓋低位降主動脈病例MRA優(yōu)點腎臟毒性較小，適用于造影劑禁忌的患者無創(chuàng)沒有X線放射暴露缺點分辨率較CTA差，鈣化和血栓顯示不清對金屬植入物有限制，易產(chǎn)生偽影DSA優(yōu)點用于測量病變長度多用來判斷夾層多破口和重要分支血管的開口位置便于觀察動脈血流速度和方向缺點有創(chuàng)、使用造影劑、X線暴露附壁血栓容易誤判一般用于腔內(nèi)治療中腔內(nèi)超聲（IVUS）主要用于主動脈夾層明確真假腔明確頭臂動脈、內(nèi)臟動脈與真假腔關(guān)系精確測量近端錨定區(qū)直徑、長度TEVAR效果評估用于腔內(nèi)治療中，減少造影劑用量、適用于腎功能不全患者IVUS病例真腔假腔IVUS病例-TEVAR前SMA真腔支架假腔SMAIVUS病例-TEVAR后心超了解升主動脈有無夾層或者瘤樣擴張主動脈瓣有無嚴重鈣化、返流情況有無心包積液食道超聲可以觀察降主動脈病變彩超測量入路髂股動脈直徑入路動脈有無明顯鈣化、狹窄治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療鎮(zhèn)痛:可選用強鎮(zhèn)痛藥，有助于控制血壓控制血壓：目標值≯

130/80mmHg

先用靜脈藥物；后聯(lián)合口服藥物降低左心收縮力和收縮率：急性期嚴格臥床

手術(shù)方式-B型

開放手術(shù)：動脈瘤切除加人工血管置換術(shù)開窗術(shù)（目前已少用）腔內(nèi)治療：人工血管內(nèi)支架術(shù)（TEVAR）腔內(nèi)開窗（少用）TEVAR微創(chuàng)，死亡率、并發(fā)癥率低，是首選手術(shù)指征所有A型夾層均應(yīng)急診或者限期手術(shù)B型夾層急性期：復(fù)雜型B型夾層內(nèi)臟、下肢動脈缺血

破裂或者先兆破裂

難以控制的高血壓和疼痛亞急性期：主動脈最大徑>4cm

進行性胸腔滲出

預(yù)計隨訪不良者AD修復(fù)示意圖急性期TEVAR急性期TEVAR動態(tài)缺血急性期TEVAR靜態(tài)缺血leftrenal急性期TEVAR靜態(tài)缺血急性期TEVAR靜態(tài)缺血

StanfordB

ADlocationofprimaryentryAnnThoracSurg2002；73:1138–42直接覆蓋LSA雜交技術(shù)煙囪技術(shù)開窗技術(shù)分支支架近端錨定區(qū)不足(<15mm，小彎側(cè)銳角)直接覆蓋LSA評估雙側(cè)椎動脈，若對稱或者右側(cè)優(yōu)勢，且無其他禁忌，可行直接遮蔽左鎖骨下動脈直接覆蓋LSA雜交技術(shù)

雜交技術(shù)重建左鎖骨下動脈雜交技術(shù)重建左頸總動脈雜交技術(shù)

煙囪技術(shù)煙囪技術(shù)重建左頸總動脈Branchs分支支架tentgraftMale,62yrHistory：HypertensionCerebralinfarctionPreoperativeCTA:TAAAberrant

rightsubclavianartery分支支架BranchstentgraftCastorbranchstent2periscopebarestentsBalloondilationofbarestents分支支架急性TEVAR操作注意事項Oversize：0-10%盡量不進行后擴如果近遠端錨定區(qū)直徑相差過大，遠端可用限制性支架導(dǎo)絲在主動脈弓操作輕柔，避免反復(fù)進出輸送系統(tǒng)徹底沖洗遠端破口（尤其內(nèi)臟區(qū)）不建議一期干預(yù)術(shù)中即刻少量內(nèi)漏可以觀察，明顯Ia內(nèi)漏需處理長段遮蔽降主動脈以維持血壓為主，不預(yù)防性CSF引流術(shù)后隨訪無論何種治療措施，將終生面臨殘留假腔發(fā)生遠期瘤樣變及新發(fā)破口的風險所有患者必須堅持藥物降壓治療、密切血壓監(jiān)測及定期影像學隨訪血壓控制不良，其破