醫(yī)學(xué)教材 A急診評估

急診護(hù)理評估2019.04

概念：亦稱為急診患者評估（initialpatientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。特點(diǎn)：病種多，涉及的?？品N類多，存在的問題多。設(shè)置：建立系統(tǒng)的急診護(hù)理評估。急診護(hù)理評估急診護(hù)理評估意義能夠立即識別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀，對決定就診救治級別至關(guān)重要。原則在進(jìn)行初步評估時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)蘇，維持生命體征；治療優(yōu)先于診斷。過程初級評估次級評估初級評估CBDAE循環(huán)功能呼吸功能氣道頸椎神志狀況暴露患者環(huán)境控制目的：快速識別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者。發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)不穩(wěn)定因素時(shí)，均應(yīng)立即送往搶救室進(jìn)行搶救。123首先要確保氣道開放，可以用抬頜法或推頜法，同時(shí)注意頸椎制動(dòng)。呼吸道有大量分泌物時(shí)，要及時(shí)負(fù)壓吸引保持氣道通暢。氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管。1.檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。2.觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。氣道及頸椎-A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatientA2.胸廓有無起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對稱？4.查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。2、呼吸困難者，立即吸氧或者輔助呼吸。3、張力性氣胸者，開放性氣胸者積極對癥處理。1.檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常?1.患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸。呼吸功能-B：breathingeffectiveness3.聽診呼吸音是否存在或減弱？建立靜脈通路心肺復(fù)蘇心電血壓監(jiān)測體溫過低者保溫檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）、外出血情況、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色（紅潤/蒼白/黃/青紫））和濕度（干/濕））以及溫度（冷/暖/熱）。循環(huán)功能C：circulationeffectiveness清醒對語言刺激有反應(yīng)對疼痛刺激有反應(yīng)不清醒，對任何刺激無反應(yīng)清（alert）痛（pain）聲（vocal）

否（unresponsive）意識狀況D：disability評估患者是否清醒，可應(yīng)用（AVPU法）簡單快速評估其清醒程度1.評估時(shí)可移除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀；2.注意給患者保暖和保護(hù)其隱私。暴露患者/環(huán)境控制E：exposure/environmentcontrol初級評估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發(fā)音是否正常,氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負(fù)壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機(jī)械通氣,4.減壓C循環(huán)(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監(jiān)護(hù)2.建立靜脈通路3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼,語言,肢體運(yùn)動(dòng)1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制深入檢查,評估和識別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護(hù)初級評估課后作業(yè)——案例分析患者男性，40歲，被卡車撞傷多出后，半小時(shí)送到急診科。查體：T37℃，R28次/分，P110次/分，BP80/50mmHg，神志淡漠，但對答切題，四肢冷，頭皮下軟組織腫脹、淤血。