第26章 治療充血性心衰藥課件

第26章治療充血性心衰藥1Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治療心力衰竭的藥物第26章治療充血性心衰藥2InstructionalObjectives1.列舉治療心衰的藥物分類及代表藥。2.簡(jiǎn)述ACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制。3.簡(jiǎn)述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反應(yīng)及防治。4.為心源性哮喘病人制定一治療方案，說(shuō)明用藥理由。第26章治療充血性心衰藥3§1

Introduction(概述)心力衰竭（HeartFailure

）各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的臨床綜合征。心功能不全（cardiacinsufficiency

）心臟泵血功能受損→完全代償→失代償。心力衰竭：心功能不全的失代償階段。第26章治療充血性心衰藥4一、充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF

多種原因→心泵功能衰竭→動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。(Chroniccardiacinsufficiency)第26章治療充血性心衰藥5心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血肺循環(huán)淤血咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑第26章治療充血性心衰藥81.收縮力↓,CO↓,

HR

↑2.心臟擴(kuò)大3.心肌肥厚與重構(gòu)4.心肌細(xì)胞

1-R密度↓(一)CHF時(shí)心臟變化第26章治療充血性心衰藥9(二)CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活收縮力↑、HR↑、外周阻力↑、BP↑2.RAAS（+）AngⅡ收縮血管Adr、NA釋放醛固酮↑心肌肥厚、心室重構(gòu)第26章治療充血性心衰藥10收縮力↓(forceofmyocardialcontraction)前負(fù)荷↑(preload)

舒張末期壓力或容積后負(fù)荷↑（afterload

）動(dòng)脈血壓（外阻）心輸出量↓（cardiacoutput,CO）充血性心衰（CHF）第26章治療充血性心衰藥11正性肌力藥強(qiáng)心苷類非苷類正性肌力藥降低心負(fù)荷藥擴(kuò)血管藥利尿藥RAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-R

阻斷藥二、治療心衰的藥物分類Classificationofdrugs第26章治療充血性心衰藥12§2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)【Mechanism】（-）ACE1.減輕心臟的前后負(fù)荷卡托普利captopril（1）AngⅡ↓，Adr↓,

NA↓:收縮血管作用↓（2）緩激肽↑，NO↑,

PG↑:擴(kuò)張血管作用↑（3）醛固酮↓：血容量↓第26章治療充血性心衰藥132.抑制心肌及血管重構(gòu)

3.抑制交感神經(jīng)活性4.改善血流動(dòng)力學(xué)外阻↓，CO↑，腎血流↑，

LVEDP↓（左室舒張末期壓）?！綜linicaluses】臨床應(yīng)用各種心衰Allkindsofheartfailure心室重構(gòu)（ventricularremodeling）

CHF時(shí)，心肌細(xì)胞肥大增生，伴有左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能的減退，稱～。心肌重量↑、心室容量↑心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。第26章治療充血性心衰藥15AngⅠAngⅡACE糜酶效應(yīng)ACEI（-）AT1-R阻斷藥AT1-R二、AT1-Rblockers:

氯沙坦，纈沙坦1.作用與ACEI相似；2.不良反應(yīng)少。第26章治療充血性心衰藥16醛固酮（aldosterone）：（1）水鈉潴留→水腫；（2）加強(qiáng)NA致心律失常作用；（3）促進(jìn)心血管重構(gòu)。螺內(nèi)酯+ACEI三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（spironolacton）第26章治療充血性心衰藥17§3強(qiáng)心苷類CardiacglycosidesCardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾類)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).第26章治療充血性心衰藥19【Paramacokinetics】藥動(dòng)學(xué)長(zhǎng)效中效短效毛花苷丙（西地蘭）毒毛花苷K（毒K）洋地黃毒苷PO地高辛（digoxin）

PO注射第26章治療充血性心衰藥20【Pharmacologicalactions】藥理作用一、對(duì)心臟的作用（effectsontheheart

）1.正性肌力作用

(Positiveinotropicaction)

Characteristics(特點(diǎn))(1)縮短收縮期，相對(duì)延長(zhǎng)舒張期；(2)增加心衰病人的CO

；(3)降低衰竭心臟的耗氧量。第26章治療充血性心衰藥21衰竭心臟強(qiáng)心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如Adr能否治療CHF？Question第26章治療充血性心衰藥22正性肌力機(jī)理

強(qiáng)心苷

（-）心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑圖26-4P236第26章治療充血性心衰藥24強(qiáng)心苷（-）Na+-K+-ATP

酶適度：治療作用therapeuticeffect重度：毒性

toxicity

細(xì)胞內(nèi)失K+→心律失常第26章治療充血性心衰藥25(2)

↑心肌對(duì)迷走N的敏感性2.負(fù)性頻率(Negativechronotropicaction)(1)反射作用HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強(qiáng)心苷（-）反射第26章治療充血性心衰藥263.對(duì)心臟電生理的影響(1)自律性:↑浦氏纖維自律性

(2)

傳導(dǎo):

減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)

(3)ERP：↓心房、浦氏纖維的ERP二、其他作用↓CHF患者血漿腎素活性→(-)RAS利尿3.收縮血管第26章治療充血性心衰藥27【ClinicalUses】臨床應(yīng)用1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎所致CHF—效差擴(kuò)張性心肌病、舒張性心衰---無(wú)效第26章治療充血性心衰藥282.某些心律失常Arrhythmias(1)房顫

Atrialfibrillation

心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)弱的纖維性顫動(dòng)（400–600次/分）。強(qiáng)心苷→（-）房室傳導(dǎo)→心室率↓第26章治療充血性心衰藥29(2)房撲(Atrialflutter)

：

心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強(qiáng)心苷→縮短心房不應(yīng)期→房撲轉(zhuǎn)為房顫→心室率↓(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房撲(Atrialflutter)第26章治療充血性心衰藥311.心臟毒性Cardiactoxicity（1）快速型心律失常：

室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫；（2）房室傳導(dǎo)阻滯：

細(xì)胞失鉀→膜電位負(fù)值↓→0相除極速率↓（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩：停藥指征之一。【Adversereactions】不良反應(yīng)第26章治療充血性心衰藥322.胃腸道反應(yīng)GIreactions

3.CNS反應(yīng)及視覺(jué)異常

眩暈、頭痛、失眠等；視覺(jué)障礙

：黃視、綠視癥－－停藥指征。最常見(jiàn)的早期中毒癥狀；注意與心衰的胃腸道反應(yīng)相區(qū)別。第26章治療充血性心衰藥33【中毒救治】1.

停藥、補(bǔ)K+：房室傳導(dǎo)阻滯者不用2.抗心律失常藥室性心律失常：苯妥英鈉、利多卡因心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：Atropine3.地高辛抗體

(digoxin-specificantibody)Question

異丙腎上腺素能否用于強(qiáng)心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯？

No!第26章治療充血性心衰藥34強(qiáng)心苷(digoxin)三大作用正性肌力負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)二大用途CHF心律失常三大毒性心臟反應(yīng)胃腸道反應(yīng)CNS反應(yīng)及視覺(jué)障礙三大防治措施停藥補(bǔ)鉀抗心律失常地高辛抗體第26章治療充血性心衰藥35

治療心衰的常規(guī)輔助用藥作用：消除水腫，減輕心臟負(fù)荷輕度CHF：噻嗪類＋留鉀類重度CHF：強(qiáng)效類＋留鉀類注：推薦小劑量聯(lián)合用藥?！?利尿藥Diuretics第26章治療充血性心衰藥36卡維地洛美托洛爾【治療心衰機(jī)理】

1.

拮抗交感活性：防止CA對(duì)心肌的損害；§5β-R阻斷藥2.

抑制心衰時(shí)RAS的激活;3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重構(gòu)?！居猛尽繑U(kuò)張性心肌病，缺血性CHF第26章治療充血性心衰藥37【應(yīng)用注意】

1.

正確選擇適應(yīng)證：2.

長(zhǎng)期應(yīng)用：心功能改善與療程成正比；3.

從小劑量開(kāi)始；4.

聯(lián)合用藥：以利尿藥、ACEI、地高辛治療為基礎(chǔ)。擴(kuò)張性心肌病CHF，缺血性CHF。第26章治療充血性心衰藥38§6其他治療心衰的藥物一、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類多巴胺：急性心衰。多巴酚丁胺：強(qiáng)心苷療效不佳的心衰。

（二）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)米力農(nóng)維司力農(nóng)第26章治療充血性心衰藥39二、擴(kuò)血管藥(Vasodilators)

硝酸酯類、硝普鈉、哌唑嗪等注意：擴(kuò)血管→BP↓→CO↓

故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

根據(jù)下圖，判斷A、B、C分別為何藥，并簡(jiǎn)述A藥的作用和用途。A藥B藥C藥第26章治療充血性心衰藥41有關(guān)captopril的敘述錯(cuò)誤的是

A.減少血管緊張素Ⅱ的生成

B.抑制緩激肽降解

C.逆轉(zhuǎn)心室肥厚

D.促進(jìn)醛固酮的生成