內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識要點

內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識要點

第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)常見癥狀的護(hù)理

一、咳嗽、咳痰

（一）發(fā)病原因

1.感染（病毒、細(xì)菌）

2.機(jī)械性刺激

3.理化因素刺激

（二）觀察要點

1.注意咳嗽性質(zhì)、出現(xiàn)時間及音色

（1）急性干咳常為上呼吸道感染、肺部病變早期或理化因素所致，應(yīng)積極處理。

（2）刺激性嗆咳常見于呼吸道受刺激、支氣管肺癌，后者應(yīng)爭取早診斷、早治療。

（3）變換體位時咳嗽見于支氣管擴(kuò)張。

（4）夜間咳嗽較重者見于左心功能不全。

（5）咳聲嘶啞見于聲帶發(fā)炎或縱膈腫瘤壓迫喉返神經(jīng)，帶金屬音的咳嗽，提示支氣管腔狹

窄或受壓，應(yīng)警惕腫瘤之可能。

2.注意痰液性質(zhì)、氣味和量

（1）透明黏稠痰多見于支氣管炎、支氣管哮喘，如痰多粘黏稠不易咳出，宜用降低痰黏度

的祛痰藥。

（2）黃色膿痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染，應(yīng)積極用抗生素治療。

（3）粉紅色漿液泡沫痰見于急性肺水腫，需迅速控制充血性心力衰竭。

（4）血性痰見于肺結(jié)核、支氣管癌，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。

（5）膿臭痰提示厭氧菌感染、肺膿腫。支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染的痰液亦可有惡臭，需痰菌培

養(yǎng)和藥敏試驗選用有效抗生素。

（6）痰量增減可反映病情進(jìn)展，痰量多提示感染嚴(yán)重；經(jīng)治療痰量明顯減少，表明炎癥被

控制；如痰量驟然減少，而體溫增加，應(yīng)考慮排痰不暢。

（三）護(hù)理措施

1.改善環(huán)境

2.補充營養(yǎng)與水分

3.促進(jìn)排痰

按醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物，并采用以下措施：

（1）指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。

（2）拍背與胸膜震蕩：適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力病人。

（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸汽呼吸或超聲霧化吸入。器官切開

者可于插管內(nèi)滴液。

（4）體位引流：適用于痰量較多；呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等病人。

（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管

插管的病人。

4.預(yù)防并發(fā)癥

二、咯血

（-）常見病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病以支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌、肺結(jié)核為最常見。

2.心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心功能不全、肺梗死等。

（-）觀察要點

咯血量少時僅為痰中帶血。每日咯血量小于100ml為小量咯血；每日咯血量100~500m1為

中量咯血；一次咯血量大于300ml或每日咯血量超過500ml為大量咯血。咯血時除有原發(fā)

病的體征外，還可有出血部位呼吸音的減弱和濕羅音。大咯血病人常有緊張不安，血壓下降

等表現(xiàn)。

（三）并發(fā)癥

窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。

窒息的表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或

噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、

大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神智突然喪失，提示發(fā)生了窒息。如不及時搶救可因心跳、呼吸停止

而死亡。

（四）護(hù)理措施

1.消除心理不良因素，說明不宜屏氣。

2.保持呼吸道通暢，讓病人取換側(cè)臥位為先決條件

3.減少活動，保持臥床休息。

4.藥物應(yīng)用禁忌：

（1）止血藥物：垂體后葉素。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓

及妊娠者禁用。

（2）鎮(zhèn)靜劑：禁用嗎啡、哌替唾，以免抑制呼吸。

（3）鎮(zhèn)咳劑：年老體弱、肺功能不全者慎用。

5.飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜禁少量涼或溫德流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、

酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

6.窒息的預(yù)防及搶救配合

（1）預(yù)防：宜取換側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。

（2）緊急處理：①體位引流，立即置病人于俯臥頭低腳高位，并拍其后背。②負(fù)壓抽吸。

③氣管插管或氣管鏡吸引。④高流量輸氧.

三、肺源性呼吸困難

（-）概述

（-）類型及病因

1.吸氣性呼吸困難以吸氣顯著困難為特點。重癥病人可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨

上窩及肋間隙在吸氣時明顯下陷，并伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音，其發(fā)生于大氣道狹窄、

梗阻有關(guān)。

2.呼氣性呼吸困難以呼氣明顯費力，呼氣時間延長伴有廣泛哮鳴音為特點，由肺組織彈

性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致，如肺氣腫、支氣管哮喘等。

3.混合性呼吸困難其特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使

呼吸面積減少所致，如嚴(yán)重肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。

（三）觀察要點

1.分度依據(jù)病人可耐受的運動量來判定呼吸困難的程度。

2.呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

（四）護(hù)理措施

1.環(huán)境

2.調(diào)整體位：病人取半坐位或端坐位

3.保持呼吸道通暢

4.心理護(hù)理

5.吸氧

氧氣療法是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法。臨床上據(jù)病情及血氣分析結(jié)果合理用氧:

輕度缺氧，無二氧化碳潴留；嚴(yán)重缺氧，無二氧化碳潴留；缺氧和伴二氧化碳潴留。持續(xù)低

流量(l~2L/min)低濃度(25%~29%)給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二

氧化碳潴留。應(yīng)密切觀察氧療效果，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。

四、胸痛

(-)概述

胸膜炎所致的胸痛，以腋下較為明顯，且可因咳嗽和深呼吸而加?。蛔园l(fā)性氣胸的胸痛在劇

咳或勞動中突然發(fā)生且較劇烈。

(―)護(hù)理措施

胸膜炎病人取換側(cè)臥位，以減少局部胸壁與肺的活動，緩解疼痛。

第二節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理

一、病因和發(fā)病機(jī)制

(-)發(fā)病機(jī)制

哮喘發(fā)病與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)，包括速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。

(-)病因和誘因

1.過敏原速發(fā)型哮喘反應(yīng)，屬IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)，一般認(rèn)為是氣

道變應(yīng)性炎癥的結(jié)果。

2.感染哮喘急性發(fā)作常見的誘因。

3.其他環(huán)境、氣候因素；某些食物，如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等；某些藥物，如阿司匹

林、b受體阻滯劑(普奈洛爾)等；精神因素；劇烈運動均可誘發(fā)哮喘。

二、臨床表現(xiàn)

典型發(fā)作：發(fā)病前多有鼻咽癢、打噴嚏、流清涕和咳嗽等先兆癥狀，隨即突感胸部緊悶，繼

而出現(xiàn)呼氣性困難，伴有哮鳴音。痰黏稠、不易咳出，病人常被迫坐起。嚴(yán)重發(fā)作時，張口

抬肩，用力喘氣，額部出汗，精神煩躁，出現(xiàn)發(fā)納。

三、有關(guān)檢查

1.血象檢查：血清IgE在外源性哮喘時增高。

2.胸部X線檢查。

3.血氣分析：早期PaO2下降，PaC02亦下降；重癥哮喘氣道嚴(yán)重阻塞，PaC02升高。4.痰

液檢查。

四、治療要點

防治原則為消除病因、控制發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā).

(-)消除病因

去除過敏引起哮喘的刺激因素。

(-)應(yīng)用支氣管解痙

1.b受體激動藥沙丁胺醇為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速，可口服制劑或氣霧劑吸入。

2.茶堿類有松弛支氣管平滑肌作用，是中效支氣管擴(kuò)張劑。常用口服，必要時用葡萄糖

注射液稀釋后靜脈諸如或滴注。本藥有較強(qiáng)的堿性，局部刺激性強(qiáng)，不宜肌內(nèi)注射。靜脈用

藥速度過快或濃度過高，可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者

可致心搏驟停。急性心肌梗死及血壓降低者禁用。

3.抗膽堿藥物主要抑制分布于氣道平滑肌的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使平滑肌松弛，如

異丙基阿托品霧化吸入。

(三)抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素用于中、重度哮喘，其作用是抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。

常用潑尼松口服30~40mg心重癥先靜脈使用氫化可的松或地塞米松，病情控制后改為口服

激素，一般不宜長期應(yīng)用。

2.色甘酸鈉可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，對預(yù)防運動和過敏誘發(fā)的哮喘最有效。主要不良反應(yīng)為

對呼吸道的刺激，個別病人可引起惡心、胸悶等不適感。

3.抗生素伴有呼吸道感染者，可應(yīng)用磺胺類藥物或青霉素等。

五、護(hù)理措施

（-）改善通氣，保持呼吸道通暢

1.協(xié)助排痰痰液粘稠時多飲水，每天進(jìn)液量至少為2500mL或使用蒸汽吸入，或遵醫(yī)囑

給予祛痰藥物，并定期為病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持續(xù)狀態(tài)者每日宜靜脈補液

2500~3000ml,以稀釋痰液，滴速為40~50滴/分。哮喘病人不宜用超聲霧化吸入，因霧液刺

激可使支氣管哮喘癥狀加重。

2.給氧呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。

（二）放松身心消除恐懼

I.環(huán)境保持病室濕度在50%~60%,定期空氣加濕。室溫維持在18~22。（2,不擺放花草，

不使用羽毛制品。

2.消除緊張情緒必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意禁用嗎啡和大劑量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

3.休息及飲食避免進(jìn)食可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蛋等。

（三）防治并發(fā)癥

（四）預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)

1.避免接觸過敏原及非特異性刺激物。

2.應(yīng)用色甘酸鈉預(yù)防發(fā)作。

第三節(jié)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理

慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰、喘息及反復(fù)發(fā)生為特征，常可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫。

肺氣腫病人在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和II

型呼衰。

慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱

為慢性阻塞性肺疾病，簡稱COPD。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1.吸煙

2.感染

3.大氣污染

4.氣候

5.遺傳因素

（二）發(fā)病機(jī)制

在發(fā)生氣流阻塞時，小氣道病變是主要原因。

二、臨床表現(xiàn)

（-）慢性支氣管炎的癥狀、體征

慢支癥狀表現(xiàn)為“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四癥。

（-）阻塞性肺氣腫的癥狀、體征

主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，肺氣腫的體征為：桶狀胸，呼吸運動減弱；語顫減弱；叩

診過清音；聽診呼吸減弱。

三、有關(guān)檢查

（一）血液檢查

（二）X線檢查

（三）肺功能檢查COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力

肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，殘氣容積占總量百分比增加。

四、治療要點

五、護(hù)理措施

（一）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染

（二）改善呼吸狀況

1.合理用氧氧療非常重要，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量

l~2L/min,每天氧療時間不少于15小時，特別是睡眠時間不可間歇，以防熟睡時呼吸中樞

興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。

2.呼吸訓(xùn)練

（1）縮唇呼氣

（2）腹式呼吸用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。呼與吸時間比例為2~3:1,每分鐘10次左右,每日

訓(xùn)練2次，每次10~15分鐘

六、健康教育

1.戒煙，使病人了解吸煙的危害

2.增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)行耐寒訓(xùn)練。重視緩解期營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。

3.堅持全身運動，堅持進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼氣訓(xùn)練。

4.家庭氧療的指導(dǎo)，長期氧療可以改善COPD病人的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

5.居家病人常有明顯的孤獨感，抑郁的發(fā)生率較高，在心理上應(yīng)更多給予關(guān)注與幫助。

第四節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理

慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病）是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變導(dǎo)

致肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。

慢性肺心病主要山慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（-）病因：支氣管、肺部疾病

（二）發(fā)病機(jī)制

1.肺動脈高壓的形成缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可引起肺血管阻力增高，形成

肺動脈高壓。

2.右心室肥大和右心功能不全

二、臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表現(xiàn)。

（1）低氧血癥：明顯發(fā)絹、呼吸困難加重、心率加快和腦功能紊亂引起反應(yīng)遲鈍、抽搐、

昏迷等。

（2）肺性腦病：因缺氧和二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一個綜合征，表現(xiàn)

為頭痛、神志恍惚、淡漠、澹妄、昏迷、球結(jié)膜充血水腫、皮膚潮紅、多汗。

2.心力衰竭以右心衰為主。

（1）心悸、呼吸困難、厭食、上腹飽脹、惡心、少尿等。

（2）嚴(yán)重發(fā)絹、頸靜脈怒張、肝大有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、心率增快、

三尖瓣區(qū)或劍突下收縮期吹風(fēng)樣雜音更加明顯并可聽到舒張期奔馬律。

三、有關(guān)檢查

1.血液檢查

2.肝腎功能檢查

3.血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥、早期pH值下降。

4.心電圖

5.X線檢查

四、治療原則

肺心病的治療以治肺為本、治心為輔為原則。

(-)急性加重期治療

1.控制感染

2.維持呼吸道通暢糾正缺氧和二氧化碳潴留。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續(xù)給

氧，流量l~2L/min,24小時持續(xù)吸氧。長期氧療，采取一晝持續(xù)吸氧15小時以上，吸入氧

濃度在25%~29%,可以提高生存率，改善生活質(zhì)量。

3.強(qiáng)心、利尿治療肺心病使用利尿是以緩慢、小量、間歇為原則，以避免大量利尿引起

血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。心衰控制仍不滿意時可加強(qiáng)心藥。由于肺

心病人長期處于缺氧狀態(tài)，對鴨洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時

宜快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察毒副作用。

(二)緩解期治療

五、護(hù)理措施

1.及時清除痰液，改善肺泡通氣進(jìn)行機(jī)械吸痰，每次抽吸時間不超過15秒，以免加重缺

氧。

2.持續(xù)低流量吸氧氧濃度??般在25%~29%,氧流量l~2Umin,經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入，必要

時可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為

慢性II型呼衰，病人的呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼

吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時，隨缺氧的短

暫改善，解除了對中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，二氧化碳潴留加劇，甚至誘發(fā)肺

性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既能提高PaO2改善缺氧，又不致加重二氧化碳的潴留。

3.有水腫的病人宜限制水、鹽攝入

4.改善營養(yǎng)情況

5.加強(qiáng)鍛煉

6.慎用鎮(zhèn)靜劑病人煩躁不安時要警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等，禁用麻醉劑及影響呼吸

中樞功能的鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、哌替噬、巴比妥類；必要時可選擇地西泮，以免誘發(fā)或加重肺性

腦病。

六、健康教育

第五節(jié)支氣管擴(kuò)張癥病人的護(hù)理

臨床上以慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血為特征。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞。

二、臨床表現(xiàn)

1.慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，與體位變動有關(guān)，晨起及晚上臨睡時咳嗽和

咳痰尤多，每II痰量可達(dá)數(shù)百毫升，將痰放置數(shù)小時后可分三層，上層為泡沫粘液，中層為

漿液，下層為膿性物和壞死組織，如合并有厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。

2.咯血平時無明顯咳嗽、咳痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為

“干性支氣管擴(kuò)張”。

3.體征尤其在肺下部聽到濕性啰音。

三、治療原則

(-)控制感染

(二)痰液引流

1.祛痰劑

2.體位引流應(yīng)根據(jù)病變部位采用相應(yīng)體位進(jìn)行引流。

（三）咯血的處理

（四）手術(shù)治療

（五）其他

四、護(hù)理措施

1.清除痰液

2.體位引流

（1）引流前向病人解釋引流目的及配合方法。

（2）依病變部位不同而采用痰液易于流出的體位。

（3）引流時間可從每次5~10分鐘加到每次15~30分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰,

同時用手輕拍患部以提高引流效果，引流完畢給予漱口。

（4）記錄排出的痰量及性質(zhì)。

（5）注意事項:

1）引流宜在飯前進(jìn)行；

2）為痰量較多的病人引流時，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰液過多涌出而窒息；

3）引流過程中注意觀察，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)絹、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時終止

引流；

4）患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。

3.增加抗病能力

第六節(jié)肺炎病人的護(hù)理

一、分類及特點

（-）按解剖位置分類

1.大葉性肺炎肺泡性肺炎，致病菌多為肺炎球菌。

2.小葉性肺炎支氣管肺炎

3.間質(zhì)性肺炎

（-）按病因?qū)W分類

細(xì)菌性肺炎最為常見，細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌。

（三）根據(jù)感染來源分類

1.社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外摧患的感染性肺實質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎

支原體、肺炎衣原體等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48小時后在醫(yī)院

內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌。

二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理

肺炎鏈球菌肺炎是山肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布，臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、

高熱、咳嗽及咳鐵銹色痰為特色。

（一）病因

本病在全身及呼吸道抵抗力降低時，感染發(fā)病。病人多見于既往健康的男性青壯年。

（二）臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀肺炎鏈球菌肺炎病人口角和鼻周?？沙霈F(xiàn)單純性皰疹。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）胸痛：多發(fā)生于患側(cè)，咳嗽時加劇。

（2）咳嗽、咳痰：痰山黏稠逐漸變?yōu)槟撔?。痰可呈典型的鐵銹色。

（3）呼吸困難：病變范圍較廣時可因缺氧出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)絹。

3.體征病變范圍較廣可出現(xiàn)實變體征，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，病變處可聞及管狀呼吸

音及濕性啰音。

4.中毒型（休克型）肺炎肺炎伴末梢循環(huán)衰竭，稱為中毒性肺炎或休克性肺炎。

中毒性肺炎病人多在發(fā)病早期呈現(xiàn)休克狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為血壓突然下降，多在80/60mmHg

以下，嚴(yán)重者血壓甚至測不出。面色及皮膚蒼白，四肢闕冷，脈搏細(xì)速，唇指發(fā)組?？沙霈F(xiàn)

嘔吐、腹瀉、腸麻痹、黃疸等消化道癥狀以及因中毒性心肌炎導(dǎo)致的心動過速、心律失常，

甚而心功能不全等表現(xiàn)，以及澹妄、幻覺、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（三）有關(guān)檢查

1.血白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)10~20X109/L,中性粒細(xì)胞比例增至0.8以上，并有核左移和細(xì)胞內(nèi)

中毒性顆粒。

2.X線胸片示病變早期肺紋理增多或局限于一個肺段或肺葉的淡薄、均勻陰影，實變期可

見大片均勻致密的陰影。

（四）治療原則

1.肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素治療。如抗生素治療有效，24~72小時后體溫即可恢復(fù)正常，

抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥。

2.盡量不用退熱藥，避免大量出汗而影響臨床判斷。

3.休克型肺炎首先應(yīng)注意補充血容量；宜選用2~3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥；

但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

（五）護(hù)理措施

1.緩解不適，促進(jìn)身體休息

2.促進(jìn)排泄，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2~4L/min。

3.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應(yīng)考慮有中毒型肺炎的可能：①出現(xiàn)

精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率＞140次/分；④血壓逐步下降或降至正常以下；⑤脈

搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)州，?般情況衰竭：⑥白細(xì)胞過高（＞30X109/L）或過低（＜4

X109/L）..

4.中毒型肺炎的搶救和護(hù)理

（1）病人應(yīng)平臥，頭部抬高15°,保溫、給氧.

（2）迅速建立兩條靜脈通道，輸液速度不宜過快。

（3）嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量：同

時配合醫(yī)師做好搶救工作。

（4）進(jìn)行抗休克和抗感染治療：①糾正血容量；②按醫(yī)囑給以血管活性藥（如異丙基腎上

腺素等），是收縮壓維持在12~13.3kPa,嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化；③注意水電解質(zhì)和酸堿失衡，

如血容量已補足而24小時尿量仍少于400ml,應(yīng)考慮由腎功能不全；④監(jiān)測血氣及電解質(zhì);

⑤抗感染治療：按醫(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反應(yīng)。

第七節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

一、病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性，對人類致病的主要是人型菌。此菌對外界抵抗力較強(qiáng),

在陰濕處能夠生存5個月以上；但在烈日暴曬下2小時或煮沸1分鐘能夠被殺死。主要經(jīng)呼

吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人。結(jié)核病人的免疫力主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌侵

入人體后4~8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人只有受大

量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌入侵而人體的免疫力又低下時，才會發(fā)病。

二、臨床類型

（-）I型肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核）

人體初次感染結(jié)核菌后在肺內(nèi)形成病灶，并引起淋巴結(jié)管炎和淋巴結(jié)炎。肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋

巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。多見于兒童。

（-）II型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）

急性粟粒性肺結(jié)核，由一次大量結(jié)核菌侵入血液循環(huán)引起。全身中毒癥狀重，常伴發(fā)結(jié)核性

腦膜炎。

（三）III型肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核）

臨床上最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核。多為成年人。如人體過敏性高，結(jié)核菌量大并造呈干酪樣壞

死，臨床即可有高熱、呼吸困難等明顯毒血癥狀。病灶干酪樣壞死，液化可形成空洞。

（四）IV型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）

痰中常有結(jié)核菌，為結(jié)核菌的重要傳染源。

（五）結(jié)核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經(jīng)淋巴或血行到胸膜

青少年多見，有干性和滲出性兩個階段。前者主要表現(xiàn)為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液

滲出時，胸痛消失，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。

三、臨床表現(xiàn)

（-）癥狀

1.全身毒性癥狀

2.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽、咳痰

（2）咯血高熱則往往提示病灶播散。

（3）胸痛

（4）呼吸困難

（~）體征

因肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，故在肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位于咳嗽后聞及濕啰音時，對診斷具有重

要意義。

四、有關(guān)檢查

（-）痰結(jié)核菌檢查

痰結(jié)核菌檢查室確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的。

（二）X線檢查

是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。

（三）結(jié)核菌素試驗

用于測定人體是否受過結(jié)核菌感染。左前壁屈側(cè)中、上1/3交界處作皮內(nèi)注射，注射后48-72

小時測量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性，大于

20mm或不足20mm但出現(xiàn)水泡、壞死為為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗陽性僅表示結(jié)核感染，并

不一定患病。對嬰幼兒的診斷價值大，3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核

病，須予治療。結(jié)核菌素試驗陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力連同變

態(tài)反應(yīng)暫時受抑制情況，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、以及麻疹、百日咳等

病人，嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人和老年人。

五、治療原則

（-）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）

1.殺菌劑：異煙朋（INH）、利福平（REP）、鏈霉素（SM）、毗嗪酰胺（PZA）。

2.抑菌劑：乙胺丁醇（EMB）、對氨水楊酸（PAS）、氨硫麻（TB1）、卡那霉素（KM）,

3.抗結(jié)核藥物的使用方法（1）標(biāo)準(zhǔn)化療：分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個階段。（2）短程化

療：為6~9個月

4.常用抗結(jié)核藥物的劑量及不良反應(yīng)

表2-7-1常用抗結(jié)核藥物的劑量及主要不良反應(yīng)

藥名縮寫成人每日用藥量（g）主要不良反應(yīng)

異煙肺INH0.3~0.4偶有末梢神經(jīng)炎，肝功能損害

利福平RFP0.45-0.6肝功能損害，變態(tài)反應(yīng)

鏈霉素SM0.75-1.0聽力障礙，眩暈，腎功能損害

毗嗪酰胺PZA8-12尿酸血癥，肝功能損害

乙胺丁醇EMB0.75?1.0視神經(jīng)炎

對氨水楊酸PAS8-12胃腸道不適，變態(tài)反應(yīng)

氫硫腺TB10.1?0.15胃腸道不適，肝損害，造血抑制

卡那霉素KM0.75?1.0聽力障礙，眩暈，腎功能強(qiáng)害

（二）對癥處理

1.毒性癥狀：短期用糖皮質(zhì)激素。

2.咯血：年老體弱肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射發(fā)生窒息?？┭^多

時應(yīng)取側(cè)半臥位?？┭舷r咯血致死的原因之一。

3.胸腔穿刺抽液：一般每次抽液不超過1L。抽液時病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、

脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時皮下注射腎上腺素,

并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過

快，可發(fā)生肺水腫。

六、護(hù)理措施

（-）補充營養(yǎng)，促進(jìn)身心恢復(fù)

1.肺結(jié)核是種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白，以增強(qiáng)抵抗力促

進(jìn)病灶愈合。

2.注意休息

3.心理護(hù)理

（-）病情觀察

（三）對癥護(hù)理

（四）咯血護(hù)理

（五）預(yù)防傳染

1.控制傳染源：加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)病人，保證病人合理用藥，治愈肺結(jié)核。

2.消毒隔離：囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用大火焚燒。病人應(yīng)有一套單獨的用物，

并定期進(jìn)行消毒。

3.接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。

4.藥物預(yù)防：在開放性肺結(jié)核（即排菌者）的家庭內(nèi)，對結(jié)核菌素試驗陽性且與病人密切接

觸的成員、結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙朋預(yù)防。

七、健康教育

督促病人堅持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內(nèi)容，不規(guī)則用藥或過早停藥是治療失敗的主

要原因。囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。

第八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理

一、病因

（一）吸煙

吸煙是肺癌的重要危險因素。紙煙中含有多種致癌物質(zhì)，與肺癌有關(guān)的主要是苯并施。

（-）職業(yè)因素

（三）空氣污染

（四）電離輻射

（五）飲食與營養(yǎng)

二、分類

（-）按解剖學(xué)分類

分為中央型肺癌與周圍型肺癌。

（-）根據(jù)細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分類

1.鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）是最常見的肺癌，多見于老年男性，與吸煙的關(guān)系最密切。鱗

癌細(xì)胞生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會相對較多。但對化療、放療不如小細(xì)胞未分化癌

敏感。

2.小細(xì)胞未分化癌是肺癌中惡性度最高的一種。小細(xì)胞對化療、放療較其他類型敏感。

3.大細(xì)胞未分化癌惡性度較高，但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會相對較大。

4.腺癌女性多見。

三、臨床表現(xiàn)

（-）癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽：常以陣發(fā)性刺激性嗆咳為早期首發(fā)癥狀。腫瘤腫大引起支氣管狹窄，咳嗽呈高

金屬音。

（2）咯血。

（3）胸痛。

（4）呼吸困難。

2.全身癥狀

3.癌腫壓迫與轉(zhuǎn)移如壓迫喉返神經(jīng)使聲音嘶?。呵址富驂浩仁彻芤鹜萄世щy：肝轉(zhuǎn)移出

現(xiàn)黃疸等。

（二）體征

如腫瘤壓迫或阻塞上腔靜脈，出現(xiàn)頸部、胸部淺表靜脈怒張?？捎杏益i骨上及腋下淋巴腫大。

三、有關(guān)檢查

（一）X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。

（-）痰脫落癌細(xì)胞檢查是簡單有效的早期診斷肺癌的方法之一。

（三）纖維支氣管鏡檢查

（四）淋巴結(jié)活組織檢查

四、治療原則

1.早期肺癌首選手術(shù)治療。

2.化學(xué)藥物治療對小細(xì)胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌治療效果最差。

3.放射治療主要用于不能手術(shù)的病人，同時配合化療，小細(xì)胞未分化癌效果最好，鱗癌次

之，腺癌效果最差。

五、護(hù)理措施

（-）心理措施

（-）補充營養(yǎng)

（三）對癥護(hù)理，提高晚期肺癌病人的生活質(zhì)量

肺癌病人晚期最突出的病癥是疼痛和呼吸困難。

1.疼痛

與病人共同尋找減輕疼痛的方法，如采取舒適的體位、避免劇烈咳嗽、局部按摩、局部冷敷、

使用放松技術(shù)、分散注意力等，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物。肺癌止痛應(yīng)個體化。

（1）WHO三階段止痛方案用藥。

一階段：非阿片類，阿司匹林、布洛芬。

二階段：弱阿片類，可待因、曲馬朵、布桂嗪。

三階段：強(qiáng)阿片類，嗎啡，以能控制病人痛苦的最小劑量為宜。

（2）24小時內(nèi)按鐘點給藥，而不是在病人疼痛已發(fā)作或加重時才給藥，其目的是使疼痛處

于持續(xù)被控制狀態(tài)。

（3）首選口服，必要時采用非腸胃給藥，盡量避免肌肉注射，必要時也可采用病人自控給

藥。

2.呼吸困難給予病人高斜坡臥位。

六、健康教育

第九節(jié)慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭（簡稱呼衰）是由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，以致不能

進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝素

亂的臨床綜合癥。靜息條件下呼吸大氣壓空氣時，動脈血氧分壓（PaO2）<8.0kPa（60mmHg）

或動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）<6.7kPa（50mmHg）即為呼吸衰竭。

根據(jù)血氣的變化將呼吸衰竭分為低氧血癥型（I型）和高碳酸型（II型）。前者僅有PaO2下

降，PaCO2正常；后者為PaCO2升高，同時PaO2下降。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1.呼吸道病變

2.肺組織病變

3.胸廓病變

4.神經(jīng)肌肉疾病

5.其它

（二）發(fā)病機(jī)制

1.肺泡通氣不足：肺泡通氣量約需4L/min,肺泡通氣不足其后果是缺氧和二氧化碳潴留。

2.通氣/血流比例失調(diào)：正常通氣/血流比例0.8,通氣/血流比例失調(diào)其結(jié)果也是缺氧。

3.氣體彌散障礙：由于氧的彌散力僅為二氧化碳的1/20,所以彌散障礙主要影響氧的交換。

二、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)。

（-）呼吸困難

是最早、最突出的表現(xiàn)。

（-）發(fā)絹

是缺氧的典型表現(xiàn)。

（三）精神神經(jīng)癥狀

輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；中等二氧化碳潴留

變現(xiàn)顏面發(fā)紅、腫脹、球結(jié)膜水腫、四肢及皮膚溫暖潮濕，二氧化碳潴留嚴(yán)重時可對中樞神

經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，表現(xiàn)神志淡漠，間歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，稱為肺性腦

病。

（四）心血管系統(tǒng)癥狀

（五）腎功能損害

三、有關(guān)檢查

血氣分析顯示PaO2<8.0kPa,動脈血氧飽和度<75%,血.pH常降低。

四、治療原則

五、護(hù)理措施

（-）病情判斷及觀察

1.估計病情輕重

主要根據(jù)血氣分析發(fā)綃程度、神志改變。據(jù)此可將呼吸衰竭分為下列三度:

表2-9-1呼吸衰竭程度

監(jiān)測指標(biāo)輕度中度重度

氧飽和度（動脈血）>0.850.75?0.85<0.75

PaO2(kPa)>6.753-6.7<5.3

PaC02(kPa)<6.7>9.3>12

發(fā)維無有或明顯嚴(yán)重

神志清醒嗜睡、澹妄昏迷

2.觀察臨床表現(xiàn)

（1）神志：神志與精神的改變，對發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要。如神經(jīng)恍惚、白天嗜睡、

夜間失眠、多語或躁動為肺性腦病表現(xiàn)。

（2）呼吸：若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。

（3）心率與血壓。

（4）痰：痰量及顏色的改變可直接反應(yīng)感染的程度及治療效果。如痰量增多，黃色膿性，

表現(xiàn)感染加重；原有大量痰液突然減少，常見于快速利尿、分泌物干結(jié)、病情加重、痰栓堵

塞小支氣管等情況。

（5）尿量和糞便顏色：尿量多少，反映病人體液平衡和心、腎功能的情況。

（6）嘔吐物顏色。

（7）并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自

發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內(nèi)凝血的可能。

觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)：應(yīng)用呼吸興奮劑后，若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動，煩躁不

安等現(xiàn)象，表示過量，應(yīng)減慢滴速或停用。

（-）通暢氣道，改善通氣

1.及時清除痰液。

2.按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氮茶堿等。

3.對病情重或昏迷病人氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸機(jī)。

（三）合理用氧

對H型呼吸哀竭病人應(yīng)給予低濃度（25%~29%）、低流量（l~2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以

免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)組減輕，表

示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。

（四）用藥護(hù)理

1.按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。

2.注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量。

3.對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)常見癥狀及護(hù)理

一、心源性呼吸困難

心源性呼吸困難是由于各種原因的心臟病發(fā)生左心功能不全時，由于淤血導(dǎo)致的肺循環(huán)毛細(xì)

血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。

心源性呼吸困難按嚴(yán)重程度表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘、

端坐呼吸、急性肺水腫。

（-）臨床表現(xiàn)

1.勞力性呼吸困難是最先出現(xiàn)的呼吸困難，在體力活動時發(fā)生，休息即緩解。系體力活

動時，回心血量增加，加重肺淤血的結(jié)果。

2.陣發(fā)性夜間呼吸困難常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被

迫坐起。輕者經(jīng)數(shù)分中至數(shù)十分鐘后癥狀消失；有些病人伴有咳嗽、咳泡沫樣痰；有些病人

伴支氣管痙攣，雙肺干啰音，與支氣管哮喘類似，又稱心源性哮喘；重癥者可咳粉紅色泡沫

痰，發(fā)展成急性肺水腫。

3.端坐呼吸心功能不全后期，病人休息時亦感呼吸困難，不能平臥，被迫采取坐位或半

臥位以減輕呼吸困難，稱為端坐呼吸。坐位時隔肌下降，回心血量減少。故病人采取的坐位

越高，反映病人左心衰竭程度越嚴(yán)重。

（二）護(hù)理措施

1.調(diào)整體位，安置病人坐位或半臥位。

2.穩(wěn)定情緒。

3.休息。

4.供給氧氣給予中等流量（2~4L/min）中等濃度（29%~37%）氧氣吸入。

5.靜脈輸液時嚴(yán)格控制滴速，20~30滴/分，防止急性肺水腫發(fā)生。

6.密切觀察病情變化，加強(qiáng)夜間巡視及護(hù)理，一旦發(fā)生急性水腫，應(yīng)給予兩腿F垂坐位、

乙醇（30%?50%）濕化吸氧及其他措施。

二、心悸

（一）護(hù)理措施

心理護(hù)理根據(jù)發(fā)病原因向病人說明一般心悸并不影響心功能，以免因焦慮而導(dǎo)致交感神經(jīng)

興奮，產(chǎn)生心率增快。

三、心源性水腫

心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液

體所致。右心功能不全時，體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血流量減少，繼發(fā)

性醛固酮分泌增多引起鈉水潴留。此外，靜脈淤血使靜脈壓升高致毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增

高，組織液生成增加而回收減少也能發(fā)生水腫。

心源性水腫的特點為從身體下垂部及會陰部水腫。水腫部位因長期受壓和營養(yǎng)不良，易致水

腫液外滲、皮膚破潰、軟組織損傷而形成壓瘡；如利尿劑使用不當(dāng)或液體攝入過多，可致水、

電解質(zhì)紊亂。

（―）護(hù)理措施

1.調(diào)整飲食向病人和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點、含鈉

的飲料和調(diào)味品，可加重水腫，應(yīng)囑咐病人盡量不用，可用糖、醋等調(diào)節(jié)口味以增進(jìn)食欲。

2.維持體液平衡水腫嚴(yán)重且利尿效果不好時，每日入液量應(yīng)控制在前1天尿量加500ml左

右，記錄24小時出入液量，準(zhǔn)確測量尿量及體重。

3.皮膚護(hù)理嚴(yán)重水腫時局部血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)不良，皮膚抵抗力低，易破損和發(fā)生感染,

應(yīng)保持床單及病人內(nèi)衣的清潔、干燥。

四、心源性暈厥

暈厥是暫時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急起而短暫的可逆性意識喪失。

第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

心力衰竭時指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、

組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。以肺循環(huán)和（或）體

循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發(fā)展的終末階段。

一、慢性心力衰竭

（―）病因

1.長期心臟負(fù)荷過重

（1）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重：見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。

（2）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重：可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容

量增多（甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性貧血、妊娠）引起。

2.心肌損害各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。

3.心室舒張充盈受限如縮窄性心包炎、肥厚性心肌病。

（-）發(fā)病機(jī)制

1.心室擴(kuò)張增加前負(fù)荷。

2.心室肥大

3.交感神經(jīng)的刺激增加使外周血管阻力增加（后負(fù)荷增加），心臟負(fù)荷增加。

（三）誘發(fā)和加重心力衰竭的因素

1.感染特別是呼吸道感染。

2.身心過勞如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。

3.循環(huán)血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。

4.嚴(yán)重心律失常特別是快速心律失常。

5.治療不當(dāng)如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取?/p>

6.其他水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等。

（四）臨床表現(xiàn)

1.早期表現(xiàn)

2.左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。

（1）呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸

困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

（2）咳嗽：干咳或咳出大量帶泡沫和血絲的痰。其原因為肺泡液體積聚，刺激肺黏膜或支氣

管黏膜充血、支氣管炎以及擴(kuò)大的心臟和肺動脈壓迫支氣管，

（3）疲乏無力

（4）發(fā)納：主要為中心性發(fā)綃。

體征：左心室增大為主伴左心房擴(kuò)大。心尖搏動增強(qiáng)且向左下移位?？捎懈]性心動過速、奔

馬律和交替脈。肺底部可聞及濕性啰音，也可有干啰音和哮鳴音。

3.右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。

癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。

體征：（1）水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，重者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，

長期臥床的病人以腰背部和舐尾部明顯。（2）頸動脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性。（3）肝臟腫

大和壓痛。（4）發(fā)絹。

4,全心衰竭病人同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當(dāng)右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)

可減輕。

（五）心功能分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級（表3-2-1）：

表3-2-1心功能分級及臨床表現(xiàn)

分級臨床表現(xiàn)

心功能一級體力活動不受限制

心功能二級體力活動輕度受限制，日?；顒涌梢龤饧?，心悸

心功能三級體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征

心功能四級體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征

（六）治療原則

1.減輕心臟負(fù)擔(dān)

（1）休息

（2）飲食：鈉鹽控制在＜3g/d為宜。

（3）吸氧：流量2~4L/min。

（4）利尿劑應(yīng)用：減輕心臟前負(fù)荷。常用利尿劑有：

1）排鉀利尿劑：噬嗪類（雙氫克尿喋、環(huán)戊嘎嗪）：拌利尿劑（吠塞米、布美他尼）。

2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤等。

（5）擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過擴(kuò)張小動脈，減輕心臟負(fù)荷，通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)

荷。

2.增強(qiáng)心肌收縮力適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對由于心腔擴(kuò)大引起的低

心排出量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的病人作用最佳。

（1）洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用。

1）洋地黃類藥物的適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰

竭，對室上性心動過速、心房璇動和心房撲動有效。

2）洋地黃類藥物的禁忌癥：洋地黃中毒或過量，急性心肌梗死24小時內(nèi)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻

滯、梗阻性肥厚型心肌病。

3）洋地黃類制劑（表3-2-2）。

表3-2-2常用洋地黃類制劑_____________________________________________

類別藥物給藥途徑

速效毒毛花背K靜注

中效毒毛花背丙靜注

緩效地高辛U服

緩效洋地黃毒昔口服

4）洋地黃藥物毒性反應(yīng)：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。急性心

肌梗死及急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀嚴(yán)重缺氧、腎衰竭、老年人等情況，易導(dǎo)致洋

地黃中毒。

常見的毒性反應(yīng)有：①胃腸道反應(yīng)②心血管系統(tǒng)反應(yīng)：洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，以

室性期前收縮二聯(lián)律最常見。長期心房顫動病人使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST段

出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險。③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、視力模

糊、黃綠色視等。

5）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：①停洋地黃類藥；②停用排鉀利尿劑：③補充鉀鹽；④糾

正心律失常；⑤對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5~1.0mg治療。

（2）其他強(qiáng)心藥

1）B受體興奮劑

2）磷酸二酯抑制劑

3）應(yīng)用b受體阻滯劑

二、急性心力衰竭

以急性左心衰竭最常見。

（一）病因

（-）臨床表現(xiàn)

重度呼吸困難，頻率達(dá)30-40次/分，咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰，病人常極度煩躁不安、

大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。查體可見

心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。

潛在并發(fā)癥：心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。

（三）急性肺水腫處理

1.體位減少靜脈回流，置病人于兩腿下垂或半臥位。

2.吸氧高流量（6~8L/min）吸氧，乙醇（30%~50）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張

力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

3.鎮(zhèn)靜

4.強(qiáng)心劑以毛花甘丙0.4mg或毒毛花昔K,重度二尖瓣狹窄病人禁用。

5.利尿劑

6.血管擴(kuò)張劑硝普鈉，嚴(yán)密監(jiān)測血壓。

7.平喘靜脈滴注氨茶堿。

8.糖皮質(zhì)激素

三、心力衰竭病人的護(hù)理

（-）一般護(hù)理

1.保證病人充分休息休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)根據(jù)心功

能情況決定活動和休息原則：心功能?級病人，可不限制活動，但應(yīng)增加午休時間；輕度心

力衰竭（心功能二級）病人，可起床稍事輕微活動，但需要增加活動的間歇時間和睡眠時間;

中度心力衰竭（心功能三級）病人，以臥床休息、限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能

四級）病人，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床病人應(yīng)照顧其起居，方便病人

的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形

成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。

2.飲食心力衰竭病人應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，低熱量飲食。

3.保持大便通暢

4.吸氧-一般流量為2~4L/min。

5.加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理

6.控制靜脈補液速度控制在20~30滴/分為宜。

（-）心理護(hù)理

（三）病情觀察和對癥護(hù)理

1.注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增

加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速

發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)絹、咯大

量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。

2.定期觀測水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況低血鉀癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)

U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退、補鉀過多而致高血鉀，嚴(yán)

重者可引起心搏驟停。低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。

（四）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

1.呼吸道感染

2.血栓形成卜肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵病人在床上活動下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助病

人做下按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局

部腫脹時，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。

（五）觀察治療藥物反應(yīng)

1.洋地黃類藥物應(yīng)用的注意點

（1）洋地黃類藥物用量的個體差異很大，治療量和中毒量接近。

（2）對老年人、肺心病、梗阻性心肌病、高排血量性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥等

病人慎用或不用。

（3）不宜與鈣劑、腎上腺素等藥物同時應(yīng)用，以免增加毒性。

（4）地高辛經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者應(yīng)減量。洋地黃毒昔在肝內(nèi)代謝，肝功能障礙者應(yīng)

適當(dāng)減量。

（5）嚴(yán)密觀察洋地黃類藥物毒性反應(yīng)，給藥前須詳細(xì)詢問病人有何不適，聽心率、心律。

如心率低于60次/分或節(jié)律發(fā)生變化，應(yīng)停藥并與醫(yī)師取得聯(lián)系，進(jìn)行心電圖檢查。

2.擴(kuò)血管藥物注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。

3.利尿劑過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液黏滯度升高，使易于發(fā)生血栓；應(yīng)與保鉀利

尿劑同時使用，或在利尿時補充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒利心律失常。利尿劑

應(yīng)間斷使用，并定期測量體重、記錄每日出入量。

第三節(jié)心律失常病人的護(hù)理

正常的沖動由竇房結(jié)產(chǎn)生，沿結(jié)間束、房室束、左右束及普肯也纖維傳導(dǎo)，最終到達(dá)心室而

產(chǎn)生一次完整的心動周期。

一、竇性心律失常

心臟的正常起搏點位于竇房結(jié)，其沖動產(chǎn)生的頻率是60~100次/分。

（-）竇性心動過速

成人竇性心律在100~150次/分（一般不超過160次），稱竇性心動過速。其心電圖特征為：

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞100次/分,P-P間期＜0.6秒。

（-）竇性心動過緩

成人竇性心律＜60次/分（一般為每分鐘40-60次），稱竇性心動過緩.多為迷走神經(jīng)張力增高所

致，其心電圖特征為:竇性P波出現(xiàn)，頻率＜60次/分，P-P間期＞1秒。

（三）竇性心律不齊

心電圖特征為:竇性P波，P-P（或R-R）間期長短不一，相差＞0.12秒以上。

二、期前收縮

期前收縮時異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心律失常。根據(jù)異位起搏點部位的

不同，可分為房性、交界區(qū)性和室性期前收縮。偶爾出現(xiàn)（稱偶發(fā)性）或頻繁出現(xiàn)（超過5

次/分，稱頻發(fā)性）。如每?竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律；每兩個竇性搏動后

出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

期前收縮起源于一個異位起搏點，稱單源性；起源于多個異位起搏點，稱為多源性。

（―）臨床表現(xiàn)

偶發(fā)性期前收縮大多無癥狀，頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，脈搏檢查可有脈搏不齊，或脈

搏短細(xì)。

（二）心電圖主要特征

1.房性期前收縮提早出現(xiàn)P'波,其形態(tài)與竇性P波不同；P'—P間期》0.12秒，QRS波

群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。

2.房室交界性期前收縮QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性心律相同；QRS波群前或中或后

有逆行的P'波（P'-P間期＜0.12秒，R-P'間期＜0.20秒）期前收縮后有完全代償間歇。

3.室性期前收縮QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限＞0.12秒，其前無相關(guān)的P

波；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇。

（三）治療

偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，對反復(fù)發(fā)生、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用

抗心律失常藥物治療，如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、胺碘酮等；室性期

前收縮常選用利多卡因、美西律等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并

給予補鉀和苯妥因鈉治療。

三、陣發(fā)性心動過速

(―)病因

I.陣發(fā)性室上心動過速常見于器質(zhì)性心臟病的正常人。

2.陣發(fā)性室性心動過速多見于器質(zhì)性心臟病病人。

(-)臨床表現(xiàn)

1.陣發(fā)性室上性心動過速突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天不等。心臟聽診心率快而規(guī)則，常

達(dá)150-250次/分。

2.陣發(fā)性室性心動過速血流動力學(xué)明顯障礙，心臟聽診心率增快，心律可有輕度不齊，第

一心音強(qiáng)弱不一。

(三)心電圖主要特征

1.陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)3次或以上期前收縮(QRS波群形態(tài)正常)，頻率每分鐘在

150~250次，P波不易分辨。

2.陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮(QRS波群寬大畸形，>0.12秒，

T波常與QRS波群主波方向相反)，心室率100~250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則。

(四)治療

1.陣發(fā)性室上性心動過速

(1)采取興奮迷走神經(jīng)的方法。

(2)對于合并心力衰竭的病人，洋地黃可作首選。

2.陣發(fā)性室性心動過速

發(fā)作時治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述

藥物無效，或病人已出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時，可

同步直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜應(yīng)用電復(fù)律。

四、顫動

(-)心房顫動

1.病因常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人。

2.臨床表現(xiàn)心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動，使心房肌纖維失去規(guī)律性的

收縮而亂顫。心室率不快者，病人僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等；心室率極快者(>150

次/分)，可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時心律絕對

不規(guī)則、第?心音強(qiáng)弱不一致，脈搏亦快慢不均、強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短細(xì)現(xiàn)象。持久性房

顫，易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞。

3.心電圖主要特征為竇性P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的基線波動(f波)，頻率

350-600次/分，QRS波群形態(tài)正常，R-R間期完全不規(guī)則，心室率極不規(guī)則，通常在100~160

次/分。

4.治療原則急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。

(-)心室顫動

是最嚴(yán)重的心律失常。

1.病因最常見于急性心肌梗死。

2.臨床表現(xiàn)室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為意識喪失、發(fā)絹、抽搐，體檢心音消失、脈搏觸不到，

血壓測不到，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

3.心電圖改變QRS波群與T波消失，呈形狀、頻率、振幅高低各異、完全無規(guī)則的波浪狀

曲線。

4.治療原則?旦發(fā)生應(yīng)立即作非同步直流電除顫。

五、房室傳導(dǎo)阻滯

1.病因多見于器質(zhì)性心臟病。

2.臨床表現(xiàn)

（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人多無自覺癥狀。

（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯

（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯：如心率30~50次/分，則病人心跳緩慢，脈率慢而規(guī)則，出現(xiàn)心

力衰竭和腦供血不全表現(xiàn)，當(dāng)心率＜20次/分，可引起阿-斯綜合征，甚至心跳暫停。

3.心電圖主要特征

（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期＞0.20秒，無QRS波群脫落。

（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型房室傳導(dǎo)阻滯的特征為：P-R間期逐漸延長，直至P波

后QRS波群脫落，之后P-R間期又恢復(fù)以前時限，如此周而復(fù)使；莫氏H型的特征為P-R

間期固定（正?；蜓娱L），每隔1、2個或3個P波后有QRS波群脫落。

（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）：心房和心室獨立活動，P波與QRS波

群完全脫離關(guān)系，P-P距離和R-R距離各自相等，心室率慢于心房率。

4.治療原則

（1）原發(fā)病治療，心室率＜40次/分或癥狀明顯者，可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素提

高心室率。

（2）第二度n型房室傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，心室率緩慢，伴有血流動力學(xué)

障礙，出現(xiàn)阿-斯綜合征時，應(yīng)立即按心搏驟停處理。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)及時安裝人工心臟起搏

器。

六、心律失常病人護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.休息嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息。

2.飲食

3.調(diào)整情緒

（二）心電監(jiān)護(hù)

觀察室性期前收縮有否頻發(fā)（二聯(lián)律、三聯(lián)律）、多源性及落在前?搏動的T波之上（RonT）

現(xiàn)象。

（三）病情觀察與對癥護(hù)理

1.觀察脈搏、心率、心律和呼吸的變化。

2.阿-斯綜合征阿-斯綜合征是由于心臟因素造成腦組織急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列臨床

綜合征。病人意識喪失、嚴(yán)重發(fā)州、心跳呼吸暫停、兩眼上翻和四肢抽搐等III度房室傳導(dǎo)阻

滯可出現(xiàn)阿-斯綜合征表現(xiàn)。

3.心搏驟停心搏驟停是指心臟突然停止有效的排血、血液循環(huán)突然中斷，引起全身嚴(yán)重缺

氧，其臨床表現(xiàn)為：

（1）突然意識喪失、昏迷或抽搐；

（2）大動脈搏動消失（頸動脈、肱動脈、股動脈）；

⑶心音消失、血壓測不到；

（4）呼吸停止或發(fā)絹；

（5）瞳孔散大及發(fā)組。

4.引起猝死危險的心律失常

（1）潛在著引起猝死危險的心律失常有頻發(fā)、多源、成對RonT室性期前收縮，室上性陣發(fā)

性心動過速，心房撲動與心室顫動，較重的H度型房室傳導(dǎo)阻滯等。

（2）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常室室性陣發(fā)性心動過速、心室撲動、心室顫動與III度房

室傳導(dǎo)阻滯等。

第四節(jié)慢性心臟瓣膜病病人的護(hù)理

慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê喎Q風(fēng)心病）是指急性風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作后所遺留的心臟瓣膜病

變，主要表現(xiàn)為心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。

在慢性瓣膜病變的發(fā)展過程中，又可有風(fēng)濕炎癥的反復(fù)發(fā)作，稱為“風(fēng)濕活動”。

風(fēng)濕性心瓣膜病與甲族乙型溶血型鏈球菌反復(fù)感染有關(guān)，最常受累者為二尖瓣，其次為主動

脈瓣。

一、常見臨床類型臨床表現(xiàn)

（一）二尖瓣狹窄

1.病理生理

（1）左房衰竭期

（2）右心衰竭期：肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力亦升高，引起肺水腫、肺動脈高壓及右心室壓

力增高、右心室肥大至右心衰竭。

2.臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀。

3.體檢在心尖區(qū)可觸及舒張期震厥；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音是最重要的體征；此

外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、口唇輕度發(fā)絹，稱“二尖瓣面容”。

（-）二尖瓣關(guān)閉不全

1.病理生理左心衰竭，引起右心室肥大和衰竭。

2.臨床表現(xiàn)

3.體檢心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征。

（三）主動脈瓣關(guān)閉不全

1.病理生理左心哀竭，繼后可引起右心衰竭。若反流量大，主動脈舒張壓顯著降低，可引

起冠狀動脈灌注不足而產(chǎn)生心絞痛。

2.臨床表現(xiàn)早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動感，亦可出現(xiàn)心絞痛。

3.體檢第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細(xì)

血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音等。

（四）主動脈瓣狹窄

1.病理生理左心室后負(fù)荷加重，右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。

2.臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至猝死。當(dāng)左心功能不全時，出現(xiàn)疲乏、勞力性

呼吸困難。

3.體檢主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮吹風(fēng)樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征。

（五）聯(lián)合瓣膜病

同時具有兩個或兩個以上瓣膜受損時;稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主

動脈瓣關(guān)閉不全較常見。

二、并發(fā)癥

（-）充血性心力衰竭

風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的并并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。

（二）心律失常

以心房顫動最常見。

（三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎

常見致病菌為草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進(jìn)行性貧血，病程長

的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動脈栓塞，其中

以腦動脈栓塞最多見。

（四）栓塞

多見于二尖瓣狹窄伴有房峽的病人，以腦動脈栓塞最為常見。長期臥床的心力衰竭病人有下

肢靜脈血栓形成時，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。

三、治療原則

治療本病的根本方法是手術(shù)。

四、護(hù)理措施

（-）減輕心臟負(fù)擔(dān)

1.按心功能分級安排活動量

2.風(fēng)濕活動時臥床休息

（二）預(yù)防和護(hù)理風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

（三）預(yù)防和護(hù)理心衰

（四）防止栓塞發(fā)生

1.腿部活動保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

2.合并房顫者服阿士匹林，防止附壁血栓形成。

3.避免劇烈運動和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落、栓塞動脈。

4.觀察栓塞發(fā)生的征兆：腦栓塞可引起偏癱，四肢動脈栓塞可引起劇烈疼痛，腎動脈栓塞可

引起劇烈腰痛，肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難等。

（五）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

五、健康教育

防風(fēng)濕