醫(yī)院護(hù)理工作制度 (三)

醫(yī)院護(hù)理工作制度

護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理。

2、從1980年起凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有全日制中專及以上護(hù)理專

業(yè)畢業(yè)證書。

3、通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊已取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》或已辦

理變更注冊的護(hù)士由科室考核評價(jià)合格后書面提出申請報(bào)經(jīng)護(hù)理部審核，由分管

院長批準(zhǔn)后方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。

4、在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)（有效期為5年）。

5、根據(jù)《四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊實(shí)施細(xì)則（2013年修訂）》相關(guān)要求，從2014

年4月1日起本院護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、延續(xù)注冊、變更注冊等必須在當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生行政

部門注冊。

6、護(hù)理進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資

格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

7、護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范

圍執(zhí)業(yè)。

8、護(hù)理部按照《護(hù)士條例》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的規(guī)定對相關(guān)制度

的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；病房護(hù)士長做好自查，杜絕非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書

寫護(hù)理記錄。

9、護(hù)士注冊管理

（1）護(hù)士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理：

①具有中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)學(xué)

歷證書，在本院從事護(hù)理工作。

②參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格。

③身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。

（2）護(hù)士再注冊每五年一次按規(guī)定辦理：

①從事護(hù)理工作的注冊護(hù)士。

②自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

③認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格。

護(hù)理部工作制度

1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行護(hù)理部主任、護(hù)士長二級統(tǒng)一管理，層

層負(fù)責(zé)。

2、實(shí)行目標(biāo)管理，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，制定全院護(hù)理工作計(jì)劃及管理目標(biāo)，

定期總結(jié)。

3、定期召開全院護(hù)士長會和全院護(hù)士大會，分析總結(jié)全院護(hù)理工作情況，

促進(jìn)護(hù)理工作不斷進(jìn)展。

4、開展多種形式的素質(zhì)教育活動，提高整體護(hù)理服務(wù)水平。

5、經(jīng)常深入臨床一線，幫助臨床解決實(shí)際問題。

6、人事管理

（1）建立健全各級護(hù)理人員崗位職責(zé)和崗位考核標(biāo)準(zhǔn)。

（2）負(fù)責(zé)各級護(hù)理人員績效考核工作。

（3）向醫(yī)院提出護(hù)理人員的調(diào)動、獎(jiǎng)懲、聘任、晉級及任免的意見和建議。

7、質(zhì)量管理

（1）建立健全護(hù)理規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。

（2）建立健全護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核意見。

（3）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（4）負(fù)責(zé)全院護(hù)理不良事件的管理，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定上報(bào)。

（5）組織開展全院護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作。

8、教學(xué)科研管理

（1）制定在職護(hù)士繼續(xù)教育計(jì)劃，完成全院各級護(hù)理人員繼續(xù)教育工作。

（2）培養(yǎng)各級護(hù)理人員，選派護(hù)士骨干外出培訓(xùn)、進(jìn)修，加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建

設(shè)。

（3）負(fù)責(zé)各級護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士的進(jìn)修管理工作。

（4）組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研工作。

9、護(hù)理部主任定期主持召開會議

（1）全院護(hù)士長會1次/月（參加人員為護(hù)士長和護(hù)理部工作人員）。

（2）邀請分管院長每季度主持一次護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議及護(hù)士

長會議一次（參加人員護(hù)士長、院聘質(zhì)控成員、后備人才）。

（3）護(hù)理不良事件成因分析會1次/季度（參加人員為護(hù)士長、院聘質(zhì)控成

員、后備人才），對于引起嚴(yán)重后果的重大不良事件應(yīng)及時(shí)組織各科護(hù)士長進(jìn)行

分析討論，提出整改措施。

10、參與醫(yī)院總值班，督查護(hù)士長值班制度的有效落實(shí)（

11、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)護(hù)理工作事宜，定期或不定期向分管院長匯報(bào)工作。

護(hù)士長工作制度

1、目的

提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

2、適用范圍

護(hù)理部、全院各護(hù)理單元。

3、定義

護(hù)士長工作制度是護(hù)士長通過履行計(jì)劃、組織、人力資源管理、控制等管理

職能，達(dá)到保證護(hù)理質(zhì)量及安全，提高管理效率的目的。

4、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

（1）根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作年度計(jì)劃，擬定科室護(hù)理工作計(jì)劃，認(rèn)真組織落實(shí)半

年、全年對科室護(hù)理工作落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)。

（2）定期檢查評價(jià)科室護(hù)理工作質(zhì)量，組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對質(zhì)量進(jìn)行考

核，對存在問題進(jìn)行分析、總結(jié)、持續(xù)整改。

（3）積極上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件，組織對事件的分析討論，以促進(jìn)護(hù)理

質(zhì)量、安全的持續(xù)改進(jìn)。

（4）定期召開科室護(hù)理工作會，通報(bào)科室護(hù)理工作落實(shí)情況、存在的問題及

改進(jìn)措施，促進(jìn)工作持續(xù)改進(jìn)。

（5）根據(jù)科室工作量，及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理人員的臨時(shí)調(diào)配，滿足護(hù)理工作需

要。

（6）做好科間及科內(nèi)協(xié)調(diào)工作，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行。

（7）準(zhǔn)時(shí)參加護(hù)士長工作例會，做好筆記，領(lǐng)會會議精神，及時(shí)召開護(hù)理科

務(wù)會，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹執(zhí)行護(hù)士長會議精神。

（8）護(hù)士長每天堅(jiān)持五查房。

①第一次查房：護(hù)士長提前15-20分鐘到崗，檢查夜間相關(guān)護(hù)理記錄是否規(guī)

范，檢查危重?fù)尵炔∪恕⑹中g(shù)病人、新病人（包括急診病人）的護(hù)理情況。

②8:00護(hù)士長召集當(dāng)天在班全體護(hù)理人員參與早晨集體交班報(bào)告會，結(jié)束

后進(jìn)行床旁交接，重點(diǎn)查看危重、搶救病人和術(shù)后病人護(hù)理質(zhì)量，床旁交接完畢

后，護(hù)士長立即對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評價(jià)及指導(dǎo)，并提出當(dāng)日護(hù)理

工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，根據(jù)當(dāng)日病人情況及在班護(hù)士資質(zhì)與能力合理分配護(hù)士分

管病人。

③XX次查房：10:00巡視病房，重點(diǎn)檢查新入院、危重病人、手術(shù)病人的治

療、護(hù)理情況，進(jìn)行病房規(guī)范管理檢查。

④第三次查房：11:00參加醫(yī)囑查對，檢查治療、護(hù)理完成情況及各班工作

質(zhì)量，若有遺漏或不完善之處及時(shí)彌補(bǔ)。

⑤第四次查房：15:00帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士再次巡視病房，查看重點(diǎn)病人的午間治

療、護(hù)理完成情況，進(jìn)行病房規(guī)范管理檢查。

⑥第五次查房：17:30查看病區(qū)情況，重點(diǎn)查看危重病人、手術(shù)病人、新入

病人的治療、護(hù)理完成情況，記錄是否完善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，糾正偏差，確保安

全。

5、職責(zé)

（1）擬定科室年度護(hù)理工作計(jì)劃，完善半年及年度護(hù)理工作總結(jié)。

（2）嚴(yán)格遵守會議時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)參會。

（3）堅(jiān)持每天常規(guī)五次查房，對存在的問題及時(shí)指出，持續(xù)改進(jìn)。

6、相關(guān)文件

（1）《二級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》

（2）《XXXX醫(yī)院護(hù)士值班、交接班制度（2014修訂）》

分級護(hù)理制度

按照國家衛(wèi)計(jì)委WS/T431-2013《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，住院病人應(yīng)由

醫(yī)師根據(jù)其病情和生活自理能力下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑，且根據(jù)患者情況變化進(jìn)行動

態(tài)調(diào)整?？剖易o(hù)士長應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃安排相應(yīng)能力

的護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)。

特級護(hù)理

1、適用對象

（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2、護(hù)理要求

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄出

入量。

（2）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。

（3）做好專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)

防。

（4）評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措

施。

（5）根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、

會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食、飲水；協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進(jìn)有

效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

（6）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（8）履行告知義務(wù)、尊重患者知情權(quán)。

（9）定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

一級護(hù)理

1、適用對象

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者（Barthel評分W40分的患者）。

2、護(hù)理要求

（1）每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。

（4）提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)

防。

（5）評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措

施。

（6）根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、頭發(fā)、手足、

皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身、扣背促進(jìn)有效咳嗽、

床上移動等。

（7）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)。

（8）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉

（9）定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

二級護(hù)理

1、適用對象

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患

者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者（Barthel評分61—99

分的患者）；

（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者（Barthel評分

41—60分的患者）。

2、護(hù)理要求

（1）每2小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。

（4）根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。

（5）指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒、墜床、摔傷、壓瘡等。

（6）協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、

皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進(jìn)有效咳嗽，

床上移動等。

（7）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)。

（8）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（9）定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

三級護(hù)理

1、適用對象

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

2、護(hù)理要求

（1）每3小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。

（4）指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

（6）定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

值班、交接班制度

1、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

2、值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、

危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好

護(hù)理記錄。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級請示匯報(bào)。

4、白班交班報(bào)告由辦公尹士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，

有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帝教老師或護(hù)士長負(fù)

責(zé)審簽。

5、交班的種類。

（1）集體交接班：

①早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病

人交接內(nèi)容描述清楚。

②早交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評價(jià)，評價(jià)前一

日護(hù)理措施的效果，提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問

題提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。時(shí)間一般不超過15分鐘。

（2）各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。

6、交接班內(nèi)容。

(1)交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室

管理中應(yīng)注意的問題。

(2)重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、

各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治

療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。

(3)醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未

完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

(4)急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽

名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

7、交接班的要求

(1)值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整

理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳

細(xì)交待。

(2)接班者提前15分鐘到科室，了解所管患者病情，在接班時(shí)重點(diǎn)掌握所管

患者的病情變化及治療。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

(3)接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班

時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

(4)各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士

在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對"，才能保證病人的安全

和護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

1、醫(yī)囑查對

(1)處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名，若有疑問必須

問清后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑必須每班查對，辦公護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查而并雙簽名。每周護(hù)

士長參加大核對醫(yī)囑至少一次，護(hù)士長在醫(yī)囑核對本上記錄核對情況并簽字，如

有問題及時(shí)糾正。

(3)長期醫(yī)囑應(yīng)定期整理，整理后的醫(yī)囑需兩人核對后方可執(zhí)行。

(4)在搶救時(shí)或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后

方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后再棄去。

2、給藥查對

(1)給藥前必須嚴(yán)格執(zhí)夕亍”三查八對二

三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對①姓名、②床號、③藥名、④劑量、⑤濃度、⑥用藥時(shí)間、⑦用法

⑧藥品有效期(病人手腕帶)。

(2)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)、

針劑有無裂痕混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求

或標(biāo)簽不清者不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)XX人核對方可執(zhí)行。

(4)對易導(dǎo)致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、

劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑；靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、

裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射、輸液時(shí)、病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

3、手術(shù)室查對制度

(1)手術(shù)患者查對

查對內(nèi)容：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷

①患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)、藥物過

敏史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、術(shù)前針物、備皮、導(dǎo)尿等情況。

②了解患者是否進(jìn)食、是否排凈大小便、是否卸妝，將患者的義齒、義體、

義眼、隱形眼睛、發(fā)卡以及貴重物品等留在病房。

③攜帶病歷、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中用物、藥物等。

④評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。

查對時(shí)間

①手術(shù)前一日，巡回護(hù)士訪視患者時(shí)與病歷、患者核對C

②手術(shù)當(dāng)日，護(hù)理人員接患者時(shí)與病房護(hù)士共同對手術(shù)通知單、病歷及患者

進(jìn)行核對。

③患者進(jìn)入手術(shù)間后，執(zhí)行醫(yī)教部《手術(shù)安全核查制度》。

A、麻醉開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士對病歷及患者進(jìn)行核對。

B、手術(shù)開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士對病歷及患者進(jìn)行核對。

C、手術(shù)結(jié)束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士再次核對相關(guān)內(nèi)容。

(2)手術(shù)物品查對制度

①清點(diǎn)內(nèi)容：依照物品清點(diǎn)細(xì)則，清點(diǎn)手術(shù)中無菌臺上的所有物品，包括各

種手術(shù)器械、紗布、紗墊、縫針等特殊用物。

②清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。

③清點(diǎn)責(zé)任人：主刀醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。

④清點(diǎn)方法：每次清點(diǎn)時(shí)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士唱點(diǎn)兩遍，并由巡回護(hù)士在

護(hù)理記錄單上做詳細(xì)記錄。

⑤清點(diǎn)要求

A、清點(diǎn)時(shí)，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士應(yīng)對臺上每一件物品唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，

特別注意特殊器械上的螺絲釘?shù)雀綄俳Y(jié)構(gòu)是否齊全，確保物品的完整性。

B、手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。

C、嚴(yán)禁拿離手術(shù)間的任何清點(diǎn)過的物品，或拿入列在清點(diǎn)項(xiàng)目里的同類物

品0

D、手術(shù)中未經(jīng)洗手護(hù)士允許，任何人不得隨意挪用清點(diǎn)過的物品，不得將

紗布類物品剪開使用。

E、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品必須有顯影標(biāo)記，有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋

傷口。

F、手術(shù)區(qū)域深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒

記憶，防止遺留。

G、手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺上掉落的物品應(yīng)及時(shí)

放于固定位置，以便清點(diǎn)。

H、關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的手術(shù)用物，再行清點(diǎn)。

I、主刀醫(yī)生應(yīng)等待護(hù)士清點(diǎn)物品并做準(zhǔn)確記錄后，方可進(jìn)行下一步手術(shù)操

作。

J、若同一個(gè)患者需要兩個(gè)切口入路時(shí)，關(guān)閉第一切口時(shí)必須按常規(guī)清點(diǎn)所

有物品，清點(diǎn)后的物品應(yīng)保存在手術(shù)間；XX切口開始前必須按規(guī)定清點(diǎn)所有物

品，方可開始手術(shù)。

K、清點(diǎn)物品時(shí)，必須有至少一人為本院護(hù)士，有實(shí)習(xí)護(hù)生時(shí)必須由帶教老

師清點(diǎn)核對。

L、清點(diǎn)物品時(shí)，如與主刀醫(yī)生發(fā)生意見分歧時(shí)，應(yīng)請示護(hù)士長后再做出決

定。

安全輸血制度

1、確定輸血后，持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，嚴(yán)格核對患者姓名、性

別、病案號、手腕帶無誤后，正確采集血樣。

2、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙

方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

3、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”，核對

無誤后雙方在交叉配血報(bào)告單上簽字。

三查：

一查：查對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)一致C

二查：查對血袋有無破損滲漏。

三查：查血液顏色、質(zhì)量（有無溶血及凝塊）。

八對：對病人①姓名、②性別、③年齡、④病案號、⑤科別、⑥床號、⑦血

液有效期、⑧配血試驗(yàn)結(jié)果。

4、輸血前核對

（1）必須由兩名醫(yī)護(hù)人員共同持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核

對患者姓名、姓別病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)

血者編碼、血型、儲血號及血液有效期。

（2）讓患者自述姓名及血型（包括Rh因子），經(jīng)核對無誤后，開始進(jìn)行輸

注并兩人簽名。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。

6、輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，

如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

7、連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，兩袋血之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸

血管路沖洗干凈。

8、輸血時(shí)應(yīng)先慢后快，艱據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無

血腫或滲血，并嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

9、血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時(shí)。交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷

中。

10、血液送達(dá)病房后應(yīng)在4小時(shí)之內(nèi)輸注，不得自行貯血。

11、如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸（液）血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序”進(jìn)

行相應(yīng)處理。

護(hù)理崗位管理制度

1、目的

加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，充分調(diào)動護(hù)理人員積極性，提高護(hù)理質(zhì)

量和服務(wù)水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)。

2^適用范圍

(1)全院各臨床科室

(2)管理相關(guān)部門：護(hù)理部、人力資源部

3、定義

崗位管理是以組織中的崗位為對象，科學(xué)地進(jìn)行崗位設(shè)置、崗位分析、崗位

描述、崗位監(jiān)控和崗位評估等一系列活動的管理過程。

4、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

(1)護(hù)理崗位設(shè)置

①按照科學(xué)管理按需設(shè)崗，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則，合理設(shè)置

護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件，建立崗位責(zé)任制度，提高管理效率。

②醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置分為護(hù)理管理崗位、臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位，護(hù)

理管理崗位是從事醫(yī)院護(hù)理管理工作的崗位；臨床護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供直

接護(hù)理服務(wù)的崗位；其他護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供非直接護(hù)理服務(wù)的崗位。護(hù)

理管理崗位和臨床護(hù)理崗位的護(hù)士應(yīng)當(dāng)占全院護(hù)士總數(shù)的95%以上。

③根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素,

明確崗位所需護(hù)士的任職條件。

(2)合理配置護(hù)士數(shù)量

①按照護(hù)理崗位的職責(zé)要求合理配置護(hù)士，不同崗位的護(hù)士數(shù)量和能力素質(zhì)

應(yīng)當(dāng)滿足工作需求。

②病房護(hù)士的配備應(yīng)當(dāng)遵循責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的要求，普通病房實(shí)際

床護(hù)比不低于1:0.4,每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者不超過8個(gè)。特殊區(qū)域人員配備按

照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。

③根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，及護(hù)理工作量實(shí)行科學(xué)的排班制度，需要24小時(shí)持

續(xù)性工作的臨床護(hù)理崗位應(yīng)當(dāng)科學(xué)安排人員班次。

④制定護(hù)理人員緊急調(diào)配預(yù)案，建立機(jī)動護(hù)士人力資源庫，及時(shí)補(bǔ)充臨床護(hù)

理崗位護(hù)士的缺失，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。

(3)完善績效考核制度

①建立并實(shí)施護(hù)士定期考核制度，以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，以日常工作和表現(xiàn)為

重點(diǎn)，包括護(hù)士的工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平測試?？己私Y(jié)果與護(hù)

士的收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)、評先評優(yōu)、職稱評聘和職務(wù)晉升掛鉤，

②實(shí)行崗位績效工資制度，個(gè)人收入與績效考核結(jié)果掛鉤，向工作量大、技

術(shù)難度高的臨床護(hù)理崗位傾斜，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

(4)加強(qiáng)護(hù)士崗位培訓(xùn)

①建立并完善護(hù)士培訓(xùn)制度。根據(jù)護(hù)士實(shí)際業(yè)務(wù)水平、崗位工作需要,制定、

實(shí)施在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃。

②加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)。實(shí)行崗前培訓(xùn)制度，崗前培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律法

規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理相關(guān)專業(yè)理論知識和技能培訓(xùn)。

③加強(qiáng)?？谱o(hù)理培訓(xùn)。根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和專科護(hù)理崗位的需要，開展

對護(hù)士的專科護(hù)理培訓(xùn)。

④加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)。從事護(hù)理管理崗位的人員，應(yīng)當(dāng)按照要求參加管理培

訓(xùn)，提高護(hù)理管理者的理論水平、業(yè)務(wù)能力和管理素質(zhì)。

5、職責(zé)

(1)護(hù)理部

①掌握并根據(jù)各臨床科室實(shí)際人員情況，合理調(diào)度人員，確保突發(fā)事件以及

特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。

②組織開展在職繼續(xù)教育培訓(xùn)，對培訓(xùn)情況進(jìn)行總結(jié)。

(2)人力資源部

與護(hù)理部共同設(shè)崗，合理配置護(hù)理人員。

6、相關(guān)文件

(1)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》【2012】30號文件

（2）衛(wèi)生部《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》

（3）衛(wèi)生部《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》

（4）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

（5）《XXXX醫(yī)院護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度》

（6）《XXXX醫(yī)院緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定與執(zhí)行方案》

7、特別說明

（1）本規(guī)定由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

（2）本規(guī)定從印發(fā)之日起施行。

護(hù)士績效考核制度

為逐步落實(shí)我院護(hù)理垂直管理工作，合理利用績效考核與分配杠桿來充分調(diào)

動護(hù)士工作積極性，特制定本制度。

1、本制度適用于全院所有護(hù)理崗位，包括在編人員、聘用人員。

2、考核方法：護(hù)理部對各護(hù)理單元護(hù)士長、各級各類護(hù)理人員落實(shí)績效考

核；護(hù)士長對本科室護(hù)士進(jìn)行考核。

3、考核標(biāo)準(zhǔn)：

（1）護(hù)理部考核

①護(hù)理部對護(hù)理人員考核：按照護(hù)理工作管理績效考核細(xì)則對各護(hù)理單元及

護(hù)理人員進(jìn)行績效考核。

②護(hù)理部對科室進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任考核：護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對各

護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)控考核，按照護(hù)理工作績效考核細(xì)則及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、績效量化進(jìn)行

質(zhì)量考核。

③護(hù)理部對護(hù)士長進(jìn)行績效考核：護(hù)士長績效實(shí)行科室績效的L4系數(shù)，護(hù)

理部對護(hù)士長實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理考核，根據(jù)護(hù)士長對科室管理的情況進(jìn)行考核。

（2）科室考核

各科室護(hù)士長根據(jù)護(hù)士完成臨床工作數(shù)量、護(hù)理質(zhì)量、崗位能力、崗位風(fēng)險(xiǎn)

及住院患者滿意度等方面制定科室考核細(xì)則對科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行績效考核。

(3)考核要求

①各科室按照《XXXX醫(yī)院臨床護(hù)理崗位獎(jiǎng)金二次分配方案》規(guī)定，對護(hù)士

個(gè)人進(jìn)行績效考核與分配。

②績效分配實(shí)行同工同酬，做到聘用護(hù)士與在編護(hù)士薪酬分配一樣。

③考核結(jié)果與年度綜合考核掛鉤，作為年終評優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)提升的重

要依據(jù)之一。

護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度

為保證護(hù)理安全，提升護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，特制定本制

度。

1、培訓(xùn)部門：護(hù)理部及科室

(1)護(hù)理部制定在職護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃(包括年度三基培訓(xùn)計(jì)劃、院內(nèi)

遠(yuǎn)程繼教安排)

(2)科室根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃制定本科室具體計(jì)劃(三基培訓(xùn)計(jì)劃)并組織實(shí)施

2、培訓(xùn)內(nèi)容

(1)復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理“三基”。

(2)?？漆t(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)知識、技能。

(3)護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等綜

合內(nèi)容。

(4)護(hù)理法律法規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)、各類護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。

3、培訓(xùn)形式

(1)自學(xué)是繼續(xù)教育的重要形式，要求護(hù)理人員自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身專

業(yè)綜合素質(zhì)。

(2)由科室、護(hù)理部組織業(yè)務(wù)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、護(hù)理病例討論、

操作技能培訓(xùn)與考核、核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)和考試等。

（3）醫(yī)院及護(hù)理部組織的各種講座、培訓(xùn)、交流。

（4）遠(yuǎn)程繼續(xù)教育。

（5）參加上級醫(yī)院組織的專科護(hù)士培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修等0

（6）外出參加護(hù)理學(xué)術(shù)培訓(xùn)、交流等。

（7）符合國家規(guī)定的本專業(yè)學(xué)歷教育：要求中專學(xué)歷在送院后5年內(nèi)取得本

專業(yè)大專學(xué)歷；支持鼓勵(lì)大專學(xué)歷及以上者在進(jìn)院后積極參與本專業(yè)的學(xué)歷提升

教育。

4、考評

（1）護(hù)理部每月對科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房、操作技能培訓(xùn)I、

護(hù)理病例討論、帶習(xí)帶教等繼續(xù)教育培訓(xùn)的落實(shí)情況進(jìn)行考評，未完成或完成質(zhì)

量不高的科室及時(shí)反饋并與科室及個(gè)人績效掛鉤。

（2）護(hù)理部按計(jì)劃每月安排護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)三基質(zhì)控組的

成員按科室理論、操作培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行抽考考核,考核成績與科室及個(gè)人績效掛鉤。

（3）3年內(nèi)低資護(hù)士每月參與護(hù)理部組織的兩項(xiàng)護(hù)理操作技能培訓(xùn)與考試,

考試成績與科室及個(gè)人績效掛鉤。

（4）按規(guī)定參與護(hù)理部組織的理論考試者的成績按照《XXXX醫(yī)院護(hù)理工作

考核細(xì)則》執(zhí)行獎(jiǎng)懲。

（5）要求每位護(hù)理人員年內(nèi)繼教學(xué)分225分，與晉升、晉級、評優(yōu)掛鉤。

（6）科室、護(hù)理部考核均計(jì)入個(gè)人檔案。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度

1、目的

為確保“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作順利開展，減少臨床科室的護(hù)理人員從事非

護(hù)理工作，讓護(hù)理人員有更多的時(shí)間為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。

2、適用范圍

（1）全院各臨床科室。

（2）管理相關(guān)部門：醫(yī)院職能部門

3、定義

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是醫(yī)院共同的工作目標(biāo)，后勤、職能部門應(yīng)樹立為臨床

一線服務(wù)的意識，按照崗位職責(zé)做好后勤保障工作。

4、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

（1）保障制度

①各科室、各部門要協(xié)同，確保我院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作順利開展。

②各部門要按照相應(yīng)的熾責(zé)及分工做好本科室人員的安排、制度的制定以

及其他相應(yīng)的工作準(zhǔn)備。

③各科室要定期收集整理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意見和建議，并研究整改。

④將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障工作納入每月績效考核中，對于保障不力的科室、

部門要進(jìn)行處罰并追究當(dāng)事人的責(zé)任。

⑤加強(qiáng)各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元工作人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，進(jìn)修、學(xué)習(xí)予以優(yōu)

先安排。

（2）保障措施

后勤保衛(wèi)科：

①負(fù)責(zé)水、電、氣的及時(shí)供應(yīng)和管路維修。

②負(fù)責(zé)科室物資的發(fā)放，并將物品、常用辦公用品送到病房。

③負(fù)責(zé)中心負(fù)壓、供氧系統(tǒng)及床單元設(shè)施的正常使用及維護(hù)。

④負(fù)責(zé)對保潔工作的考核，加強(qiáng)保潔員對病區(qū)保潔工作。

藥械科：

①負(fù)責(zé)病區(qū)儀器設(shè)備設(shè)施的檢修，并定期到科室查看維護(hù)。

②負(fù)責(zé)病區(qū)藥品的領(lǐng)取及配送。

③負(fù)責(zé)病區(qū)信息系統(tǒng)的問題處理，及時(shí)提供信息保障服務(wù)。

④負(fù)責(zé)按程序?yàn)椴^(qū)購買各種設(shè)備物資。

消毒供應(yīng)中心：

①負(fù)責(zé)各病區(qū)無菌物品的供應(yīng)下送到病房，同時(shí)到病房回收可重復(fù)使用的

醫(yī)療器械。

②負(fù)責(zé)管理洗漿房，做好被服的洗滌，下收下送到病房。

人力資源辦：負(fù)責(zé)優(yōu)護(hù)病房的護(hù)理人員配備，規(guī)范人員管理，保障工作人

員待遇。

醫(yī)教部：加強(qiáng)對醫(yī)技科室和醫(yī)生的管理，爭取臨床醫(yī)生支持配合；規(guī)范醫(yī)囑

及護(hù)理級別的開具，醫(yī)療與護(hù)理協(xié)作，共同做好病員全程服務(wù)。

6.檢驗(yàn)科、放射科、特檢科：負(fù)責(zé)各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單及交叉配血單在

規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出具；危急值及時(shí)報(bào)告相應(yīng)科室。

7.宣傳服務(wù)中心：負(fù)責(zé)病房所需各種公示牌及溫馨提示牌的制作及新聞宣

傳報(bào)道。

8.財(cái)務(wù)科：保證優(yōu)護(hù)病房購買各種設(shè)備、物資資金到位；負(fù)責(zé)落實(shí)績效考

核方案。

(3)考評機(jī)制

①護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)檢查組，每季度按照

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對優(yōu)護(hù)工作進(jìn)行抽查檢查，其結(jié)果與科室、個(gè)人績效工資分配緊密掛鉤。

②在科室建立以日間工作檢查質(zhì)量評價(jià)為基礎(chǔ)、月考評兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲為主要形

式的質(zhì)控機(jī)制，并與個(gè)人當(dāng)月績效掛鉤。

5、職責(zé)

(1)臨床科室職責(zé)

科室管理人員及護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)院文件精神，履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)優(yōu)

質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。

(2)醫(yī)院職能部門管理部職責(zé)

職能部門做好后勤保障和監(jiān)督管理職責(zé)，切實(shí)保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處。

6、相關(guān)文件

羅醫(yī)【2014】38號關(guān)于印發(fā)《二。一四年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案》的

通知

7、特別說明

(1)本規(guī)定由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

(2)本規(guī)定從印發(fā)之日起施行

危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度

為提升護(hù)理人員對危重患者的風(fēng)險(xiǎn)識別能力，確保危重患者的救護(hù)工作

能安全、有效、有序地順利開展，達(dá)到提高危重病人救治成功率的目的，現(xiàn)特制

定危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度及安全防范措施。

1、風(fēng)險(xiǎn)評估制度

(1)評估對象

①新入院的危急重癥患者。

②手術(shù)后的危重患者

③住院期間突發(fā)病情變化的危重患者。

(2)評估要求

①責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對危重患者進(jìn)行及時(shí)、動態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評估，并及時(shí)填寫

《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表》、《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估記錄單》、《住院病人跌倒/

墜床風(fēng)險(xiǎn)評估記錄單》及《防跌倒/墜床告知書》等表單。

②危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估包括病情變化、心理因素、護(hù)理并發(fā)癥（口腔感染、

壓瘡）、患者安全（跌倒/墜床、管道脫落、誤吸、自傷）及MEWS等方面。

③因危重患者情況特殊責(zé)任護(hù)士難以評估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長請示,

必要時(shí)可申請護(hù)理會診，集體評估。

④評估時(shí)以保證患者安全為原則。對急危重癥、有生命危險(xiǎn)的患者延時(shí)評

估，實(shí)行先搶救后評估。

⑤所有的評估結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉

的，必須告知患者委托人、家屬或其直系親屬。

⑥護(hù)理記錄單作為具有法律效益的醫(yī)療文書，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄

評估結(jié)果及所采取的防范措施。

2、安全護(hù)理制度

（1）危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士先電話通知接收科室并護(hù)送病

人至病房，接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并

做好病人病情交接。

（2）認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)并發(fā)癥。

對澹妄、躁動和意識障礙的病人合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生；牙關(guān)緊閉、

抽搐的病人可用牙墊、開口器防止舌咬傷，同時(shí)暗化病房，避免外界刺激引起抽

搐。

（3）護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度及各項(xiàng)規(guī)章制度，準(zhǔn)確執(zhí)行

醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，確保病人安全，并保持工作連續(xù)性，嚴(yán)格交接班,

同時(shí)做到誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。

（4）危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往，并根據(jù)病情攜帶必要的

搶救用物及藥品、監(jiān)護(hù)儀等。

（5）若遇病人病情突然發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及

時(shí)測量生命體征、吸氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血

和取血標(biāo)本等急救措施。

（6）為保證搶救工作順利進(jìn)行，盡量避免病人家屬在場;配合醫(yī)生搶救時(shí)，

護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛；在緊急搶

救情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，并保留

空安甑經(jīng)二人核對無誤后方可棄去；搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫護(hù)理記錄，準(zhǔn)

確記錄患者病情、搶救過程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物等,

（7）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充、檢查藥品器材，進(jìn)行終末消毒處理

等，并做好患者家屬的安撫工作。

3、安全防范措施

（1）加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

①嚴(yán)格落實(shí)值班、交接班、分級護(hù)理、“三查八對”及危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估與

安全護(hù)理制度。

②增強(qiáng)消毒隔離意識，減少院內(nèi)感染。

③按分級護(hù)理要求加強(qiáng)對病人的病情觀察，積極采取防范措施，及時(shí)準(zhǔn)確

完善各項(xiàng)護(hù)理記錄。

④護(hù)士長和高年資護(hù)士加強(qiáng)對年輕護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，征求病人及家屬對

病區(qū)安全管理方面的意見，及時(shí)改進(jìn)工作，對存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安

全。

（2）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，確保危重患者安全

避免跌倒/墜床

①對意識障礙、躁動不安的病人使用床檔，并檢查床檔是否處于完好狀態(tài)。

必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。

②肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有護(hù)理人

員在場進(jìn)行指導(dǎo)及協(xié)助；在使用平車時(shí)為病人系好安全帶或拉好兩側(cè)護(hù)欄。

③重危病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有護(hù)理人員陪同并備好搶救用物。

避免誤吸、窒息

①病人嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。

②氣管插管和氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予

叩背，使痰液松動易吸出，避免痰液稀釋后病人無力咳出發(fā)生窒息。

③及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，如無禁忌協(xié)助病人盡早進(jìn)食。

④留置胃管病人進(jìn)食前先抽取胃內(nèi)容物，防止胃潴留嘔吐引起窒息。

避免意外拔管

對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護(hù)性約束，適當(dāng)

地給予鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密觀察病人的躁動情況，及時(shí)采取應(yīng)對措施C

防止壓瘡

病人入院時(shí)進(jìn)行皮膚狀況評估和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，對于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)

做到：

①情況允許定時(shí)進(jìn)行翻身。

②情況允許給予臥氣墊床。

③保持床鋪及衣物的清潔、平整。

④大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽。

⑤病人和陪護(hù)人員修剪指甲。

⑥使用約束帶者注意局部皮膚情況。

⑦給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機(jī)體的需要。

圍手術(shù)期護(hù)理評估制度

1、目的

通過圍手術(shù)期護(hù)理評估，幫助患者獲得最佳的手術(shù)治療效果以及在手術(shù)期

間獲得最滿意的照顧。

2、定義

圍手術(shù)期護(hù)理評估是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開

始，直至基本康復(fù)，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后一段時(shí)間的評估，便于制定個(gè)

性化的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

3、評估內(nèi)容

（1）手術(shù)前病人的評估：包括一般情況、心理狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重

要臟器功能、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

（2）手術(shù)中病人的評估：包括手術(shù)體位要求、生命體征、安全核查的落實(shí)

以及受壓皮膚和管道引流情況等。

（3）手術(shù)后病人的評估：包括麻醉恢復(fù)情況、神志、生命體征、傷口情況、

管道引流、心理狀態(tài)等。

4、評估要求

（1）術(shù)前、術(shù)后護(hù)理評估由病房或ICU責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，術(shù)中護(hù)理評估

由手術(shù)室護(hù)士完成。

（2）擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；對于急診

手術(shù)病人的評估在協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行急救的同時(shí)進(jìn)行,觀察病人意識，監(jiān)測生命體征,

通知禁食禁飲，并做好病人的解釋與安慰工作。

（3）在評估中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)評估結(jié)果不一致，或可能影響手術(shù)安全的情況時(shí),

應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。

（4）及時(shí)完成評估，根據(jù)病人需要制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，書寫護(hù)理記錄。

（5）手術(shù)科室將圍手術(shù)期患者的評估納入科內(nèi)質(zhì)控，定期檢查指導(dǎo)評估質(zhì)

量，持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)囑處理制度及流程

1、醫(yī)囑處理制度

（1）醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)正）和處方權(quán)的醫(yī)師

開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不執(zhí)

行代錄醫(yī)囑。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不

得執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的

執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定的時(shí)間15分

鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可

執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行

醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。

（4）辦公護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行，責(zé)

任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

（5）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯(cuò)和事故的發(fā)

生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

（6）一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)

行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在

醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

（7）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、

特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。

（8）病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)

后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

（9）護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班

期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所有的醫(yī)囑每周總核對一次。

并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科

室醫(yī)囑核對情況。

（11）無醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危

重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但

應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

（12）根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)核對住院

病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑流程

（1）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。

（2）查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

（3）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

（4）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)

間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

（5）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與

醫(yī)生反饋。

患者用藥與治療反應(yīng)的觀察、處置制度及流程

1、患者用藥與治療反應(yīng)的觀察、處置制度

（1）護(hù)理人員應(yīng)掌握常用藥物作用、副作用及不良反應(yīng)，對患者進(jìn)行用藥

指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)。

（2）加強(qiáng)用藥效果和治療反應(yīng)的觀察，除按分級護(hù)理要求巡視外還應(yīng)根據(jù)

患者實(shí)際情況，如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎功能

不全等情況，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)溝通，了解患者感受，重視患者在用藥過程中

提出的疑問，核實(shí)后及時(shí)給予解答或處理。

（3）加強(qiáng)重點(diǎn)藥物觀察。

①重點(diǎn)藥是心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、

抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥。

②重點(diǎn)藥使用前：

A、應(yīng)掌握藥物基本知識和不良反應(yīng)等。

B、詢問患者藥物過敏史及用藥史必要時(shí)監(jiān)測生命體征。

C、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，注意配伍禁忌。

D、將要使用藥物名稱、用法、用量、可能出現(xiàn)不良反應(yīng)告知病人和家屬。

③重點(diǎn)藥物使用中和使用后：

A、觀察輸液滴數(shù)，根據(jù)病情、年齡、藥性、醫(yī)囑、調(diào)整滴數(shù)。

B、告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，用藥中如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)

系。

C、加強(qiáng)巡視，觀察生命體征和用藥反應(yīng)，認(rèn)真詢問并聽取患者主訴。

D、必要時(shí)監(jiān)測患者用藥后相關(guān)指標(biāo)，做好交接班。

E、患者出現(xiàn)用藥不適或不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)通知醫(yī)生采取有效措

施，遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)治療與護(hù)理，并根據(jù)要求做好護(hù)理記錄及交接班，并填報(bào)不

良事件表上報(bào)護(hù)理部。

（4）根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐

等不良反應(yīng)，一旦發(fā)生藥物與治療不良反應(yīng)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士按《藥物不良反應(yīng)應(yīng)急

預(yù)案》處理；發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤時(shí)立即啟動《用藥錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案》；發(fā)生輸液反應(yīng)

時(shí)立即啟動《患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案》。

2、藥物使用與治療流程（另附）

輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程

1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的處理預(yù)案（應(yīng)急預(yù)案）

（1）患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，換輸生理鹽水。

（2）報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

（3）病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，遵醫(yī)

囑給予氧氣吸入及相應(yīng)處理。

（4）若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，

減少患者的焦慮。

（5）加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

（6）保存輸血袋及余血送輸血科，發(fā)生溶血時(shí)取患者血樣一起送輸血科。

（7）按要求填寫《輸血反應(yīng)報(bào)告卡》并上報(bào)護(hù)理部、輸血科。

2、輸血反應(yīng)的報(bào)告

（1）臨床輸注血液過程中應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察受血

者有無輸血不良反應(yīng)，并及時(shí)完整填寫臨床輸血反應(yīng)回報(bào)單，且記錄包括患者的

姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、獻(xiàn)血員姓名、血液編碼、輸

入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等，并報(bào)輸血科保存。

（2）輸血過程如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)立即啟動《患者發(fā)生輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案》

停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)檢查、治療、搶救，并通知

輸血科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部，查找原因，認(rèn)真如實(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部、

醫(yī)務(wù)科。

3、輸血反應(yīng)的處理

(1)輸血科接到臨床輸血科室反映有輸血不良反應(yīng)時(shí)，輸血科負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)

深入臨床科室，協(xié)同臨床醫(yī)生作好相關(guān)處理與記錄，提出輸血指導(dǎo)意見，收回和

保存因輸血反應(yīng)未輸完的血液，并向市血液中心報(bào)告。

(2)疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生

理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對

檢查，并及時(shí)反饋給臨床輸It科室以利臨床醫(yī)師對癥治療：

①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

②核對受血者及供血者AEO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供

血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RhD血型、不規(guī)

則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察It漿顏色，測定血漿

游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血

漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體,

應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：

⑤如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

⑥盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

⑦必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

(3)輸血科應(yīng)如實(shí)記錄并保存臨床輸血不良反應(yīng)的反饋、調(diào)查與處理記錄表，

并每月分類統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科與供血機(jī)構(gòu)。

(4)臨床輸血完畢后，臨床科室應(yīng)填寫血袋回收登記表，連同回收血袋一并

送輸血科，經(jīng)核對無誤后保存。

(5)回收血袋應(yīng)在2-6℃條件下放置24小時(shí)，且臨床輸血無輸血反應(yīng)的情況

下方可按照醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行處置，由清潔工進(jìn)行感染性垃圾出科登記，并

雙簽后出科交醫(yī)院統(tǒng)一處理。

4、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急處理流程（另附）

臨床輸血過程質(zhì)量管理及效果評價(jià)制度與流程

1、臨床輸血過程質(zhì)量管理及效果評價(jià)制度

（1）血液必須保存在指定的血庫冰箱內(nèi)，溫度應(yīng)保持在4℃,保存溫度不當(dāng)

可能導(dǎo)致血細(xì)胞破壞或細(xì)菌感染。血液自血庫取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入，若輸

血延遲，必須將血液歸還血庫保存。

（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和無菌操作技術(shù)規(guī)程。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，認(rèn)真落實(shí)《XXXX醫(yī)院安全輸血制度》。

（4）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，應(yīng)向患者解釋輸血的過程，要求患者及時(shí)報(bào)告不良

反應(yīng)。

（5）輸注兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)間隔輸入少量等滲鹽水，避免產(chǎn)生免

疫反應(yīng)。

（6）輸入血液中不可加入其他藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血液凝集或

溶血。

（7）輸血過程中密切觀察輸血反應(yīng)，尤其是輸血開始15分鐘，護(hù)士應(yīng)監(jiān)測患

者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應(yīng)的癥狀和體征，完善相關(guān)

記錄，若發(fā)生輸血反應(yīng)立即啟動《患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案》。

2、臨床輸血過程質(zhì)量監(jiān)控流程

（1）輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)生填寫及科主任核準(zhǔn)簽字后再交辦公護(hù)士處理，安

排責(zé)任護(hù)士采集受血者血樣。

（2）護(hù)士根據(jù)輸血申請單二真寫的項(xiàng)目對受血者采集血樣，采集前核對患者姓

名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷后采集血液3毫升放入紫色

帽管內(nèi)上下混均并標(biāo)明患者姓名、性別、科室、床號、血型及采血時(shí)間等，采血

護(hù)士在《臨床輸血申請單》中抽血人一欄簽名。采血管條碼粘在輸血申請單上,

送交到輸血科。

（3）在輸血科接受標(biāo)本處填寫送達(dá)時(shí)間、姓名性別、病案號、血型、輸血前

檢查等內(nèi)容，與輸血科接收標(biāo)本者兩人共同核對后，雙簽名確認(rèn)。

（4）拿血：取血與發(fā)血的雙方必須共同核對、患者姓名、性別、病案號。血

型、病區(qū)，交叉配血結(jié)果雙方簽字方可發(fā)出。

（5）護(hù)士取回血后：

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員咳對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血

袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

②輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年

齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血

液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

③取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液

時(shí),前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受

血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

⑥輸血完畢后，輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，血袋由輸血科

回收。

保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

1、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度

（1）儀潛、設(shè)備建檔

儀器、設(shè)備購進(jìn)科室后，建立儀器、設(shè)備登記本，對于儀器的說明書及各種證

書分類保管，以便備查。

（2）儀器、設(shè)備使用

①使用人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，掌握儀器性能及操作流程。

②使用前認(rèn)真檢查儀器性能、完好狀況，使用后全部關(guān)閉儀器鍵鈕復(fù)原，認(rèn)

真清潔、清理儀器，萬元以上儀器、設(shè)備按規(guī)定填寫使用記錄。

③避免錯(cuò)誤操作和使用超周期和停用的儀器設(shè)備。發(fā)現(xiàn)異常狀況時(shí)，立即停

止操作，并加貼停用標(biāo)識。

④對常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)故障及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長或科主任，同時(shí)匯報(bào)藥

械科，并做好登記，立即啟動《常用儀器、設(shè)備使用故障應(yīng)急處理預(yù)案及措施》。

（3）儀器、設(shè)備和搶救物品管理

①各部門、各科室要對萬元以上的儀器、設(shè)備進(jìn)行標(biāo)識管理及隨機(jī)配戴“操

作規(guī)程”。

②有專人管理常用儀器、沒備和搶救物品，發(fā)現(xiàn)標(biāo)識或操作規(guī)程遺失或損壞

應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。

③儀器、設(shè)備和搶救物品不得隨意外借，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意后方可出借。

④定位放置：各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、

標(biāo)識明顯，不得隨意挪動位置。

⑤定人保管：貴重儀器及搶救設(shè)施器材、物品、藥品有專人負(fù)責(zé)保管。

⑥定期檢查：

A、每天交接班必須清點(diǎn)貴重儀器、設(shè)備，開機(jī)檢查保持性能良好呈備用狀

態(tài)，并簽名。

B、專人負(fù)責(zé)每周檢查一次，護(hù)士長每周抽查一次。

⑦定期消毒：儀器使用后，責(zé)任護(hù)士用250-500mg/L有效氯消毒液擦拭或熏

蒸消毒管道、附件和主機(jī)。

（4）設(shè)備維修和保養(yǎng)

①存放儀器、設(shè)備、物品的環(huán)境整潔。

②當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔與維護(hù)，使該儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。

③專人負(fù)責(zé)每周進(jìn)行全面檢查、維護(hù)、保養(yǎng)一次并記錄，確保常用儀器、設(shè)

備、搶救物品完好處于備用狀態(tài)，護(hù)士長每周抽查一次并記錄。

④常用儀器設(shè)備使用人員可以進(jìn)行一些常規(guī)用件的更換及小故障的排除；大

故障由設(shè)備科負(fù)責(zé)檢修。

⑤設(shè)備科定期對常用儀器、設(shè)備進(jìn)行檢修。

⑥儀器、設(shè)備如發(fā)生異常和故障不能排除，及時(shí)與藥械科聯(lián)系，如果藥械科

確認(rèn)該儀器設(shè)備無法維修，則報(bào)科主任批準(zhǔn)后申請報(bào)廢。

2、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程（另附）

護(hù)理查房制度

各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)

行，做好查房記錄。

1、護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

（1）管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、

護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假E、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。

（2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技

術(shù)等。

（3）教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果

進(jìn)行評價(jià)。

2、護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、護(hù)士長組織病房每月1

次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

3、護(hù)理查房的要求

（1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

（2）查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

（3）業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

4、管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資

料歸教學(xué)管理檔案中。

護(hù)理病例討論制度

1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾

個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

3、護(hù)理病例討論要求

（1）討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通

知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（2）討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、

護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論

結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)

（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、

討論、提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

（2）討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出

不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。

（3）病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技

術(shù)考核內(nèi)容。

護(hù)理會診制度

1、護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解

決時(shí)，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

2、護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時(shí)報(bào)告病情,

做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。

3、護(hù)理會診種類

（1）科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注

明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為

主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)應(yīng)在會診

單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

（2）疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時(shí)，由

申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

（3）院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病

歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度

1、護(hù)理人員在一切護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記病區(qū)護(hù)理不良事件。

3、發(fā)生不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取

挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

4、發(fā)生不良事件后立即執(zhí)行《護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案》中相關(guān)預(yù)案，有關(guān)的

記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5、發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人要及時(shí)主動報(bào)告護(hù)士長、在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由當(dāng)事人

填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》第一至六項(xiàng)，將發(fā)生不良事件的經(jīng)過、后果、處理

以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議予以闡述；護(hù)士長對事件過程進(jìn)行調(diào)查核實(shí),

及時(shí)組織科內(nèi)討論并提出處理意見及改進(jìn)措施，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》第

七項(xiàng)，簽字后上交護(hù)理部（I、H級