降血壓治療如何做得更好些培訓(xùn)資料

降血壓治療，如何做得更好些？曾春雨第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管病醫(yī)院重慶市心血管病研究所心血管內(nèi)科“高血壓”是危害人類健康的第一大病,我國患病總?cè)藬?shù)>2.0億，每年直接經(jīng)濟損失>300億。生活干預(yù)、藥物的階梯治療、復(fù)方聯(lián)合治療等方法。臨床上降血壓藥種類繁多，但高血壓的控制率極低。19791991200305101520發(fā)病率%020406080100控制率%中國美國6.1%34%18.8%11.3%晨峰現(xiàn)象血壓變異性非杓型血壓J型曲線聯(lián)合治療時間治療學(xué)保持血壓穩(wěn)定，關(guān)注血壓變異！血壓變異之一：晨峰現(xiàn)象年輕人早晨SBP升高約20-25mmHg，但老年人血壓晨沖可達50mmHg以上。

晨峰血壓升高增加LVH風(fēng)險JHypertens.2004;22:1113-8.LVH風(fēng)險隨清晨SBP升高而增加該研究對507例未經(jīng)治療的高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測，同時應(yīng)用心臟超聲檢測左心室質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴重程度與左心室質(zhì)量以及其他心血管合并癥密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨立于24h平均血壓水平LVM/h(g/m2,7)清晨SBP變化474951534445464748495051525354第一四分位數(shù)第二四分位數(shù)第三四分位數(shù)第四四分位數(shù)****p<0.05vs

第一四分位數(shù)晨峰血壓升高增加腎臟的損害清晨高血壓進一步加重腎臟的高蛋白灌注負荷，晨間血壓升高損傷腎臟血管內(nèi)皮細胞，微量白蛋白漏出增多，損害腎臟濾過功能55.840.20102030405060晨峰組非晨峰組晨峰血壓6:000:0012:0018:00NEnglJMed1985;313:1315–1322;Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險

1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布12.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布2“血壓晨峰”計算標準：起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)之間的差值3降低晨峰血壓所帶來的心腦血管獲益SBP-10mmHg;或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等運用薈萃分析對6個前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標

Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心腦血管事件下降(%)40%30%01020304050腦血管事件心血管事件疾病譜的晝夜節(jié)律AmJHypertens2001;14:280S-290S人體24小時的生理節(jié)律變化晨沖危害的機制活動量↑兒茶酚胺↑心率、血壓、心肌收縮力↑心肌耗氧量↑血小板聚集↑、血管受體反應(yīng)性↑冠脈張力↑、血管腔↓心肌氧供↓心肌對缺氧的耐受能力↓心肌缺血、心肌梗塞、猝死血壓變異之二：血壓變異性24小時內(nèi)各時段血壓相對于平均血壓的差值大小，反映了一天中血壓的波動情況。血壓變異度＝變異性越大，血壓越不穩(wěn)定變異性越小，血壓越穩(wěn)定各時段血壓值標準差24小時平均動脈壓×100％血壓變異性的臨床意義1987年Mancia教授一項里程碑式研究：血壓水平相同的幾組高血壓病人中，血壓波動越大者，其靶器官損傷也越大。在高血壓時，血壓波動性與靶器官損傷關(guān)系最為密切，即使血壓不高的單純性血壓波動增高，也會導(dǎo)致心肌肥厚、血管重構(gòu)和腎臟損害----“鋸齒效應(yīng)”。收縮壓變異與IMT、LVMIHypertension2007;50:352杓型(晝夜血壓變化比值10～20%)、非杓型(比值<10%)。拓展分類：深杓型(比值≥20%)、杓型(比值：10%-20%)、非杓型(比值<10%)、反杓型(比值<0%，表明夜間BP均值高于白天)。血壓變異之三：非杓型血壓非杓型高血壓的危害性

非杓型血壓是心血管危險性的判斷指標，與心腦腎等靶器官的損害直接相關(guān)，是獨立于血壓負荷的危險因素。NephrolDialTransplant2003;18:563-569心血管危害JAMA1999;282:539–546.Syst-EurTrial研究發(fā)現(xiàn)晝夜比是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。JHypertens2002;20:2183–2189Ohasamastudy9.2年的研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓每下降5%,可使心血管死亡事件減少31%。非杓型正常血壓對照人群，其靶器官的損害程度甚至等同于杓型高血壓患者。腦血管危害2006年發(fā)表的日本人的研究觀察了519名老年高血壓患者，在41(1-68)個月的隨訪中，44例中風(fēng)發(fā)生,早上10mmHg的血壓上升使中風(fēng)的危險性(RR)上升了1.44.HypertensRes2006;29:581-587J-形曲線舒張壓與心梗事件發(fā)生的關(guān)系心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110舒張壓(mmHg)AnnInternMed.2006;144(12):884-93.

舒張壓與心梗發(fā)生危險呈J型曲線，舒張壓與卒中發(fā)生危險不呈現(xiàn)J型曲線心梗卒中051015202530心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321調(diào)整后HR136140144010203035治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)050150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動脈壓(mmHg)正常血壓者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)80mmHg緩慢降壓血壓的自動調(diào)節(jié)機制血壓目標低限：高危險因素患者當(dāng)治療SBP<120mmHg(和DBP<70mmHg)時可能會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡/臨床狀況/血流自動調(diào)節(jié)能力等因素有關(guān)。 平穩(wěn)和緩降壓：推薦對于高危險因素患者積極降壓治療的同時要平穩(wěn)和緩。

J形曲線：降壓策略冠心病不同階段降壓治療目標血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降壓治療建議冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓聯(lián)合治療方案時間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)6795520.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險降低20%氨氯地平/ACEI組心血管事件風(fēng)險顯著降低達20%NEnglJMed2008;359:2417-28ACCOMPLISH研究的主要終點結(jié)果氨氯地平/ACEI聯(lián)合治療減少心梗發(fā)生0.51.02.0復(fù)合CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛住院冠狀動脈成形術(shù)猝死復(fù)蘇成功危險比(95%)CCB/ACEI更優(yōu)0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)ACEI/HCTZ更優(yōu)NEnglJMed2008;359:2417-28.<0.001=0.08=0.04=0.17=0.14=0.04=0.20ONTARGET:雙重RAS阻斷

沒有帶來更多心血管獲益反而副反應(yīng)增加NEnglJMed2008;358:1547-59.三組研究中首要終點的Kaplan-Meter曲線首要復(fù)合終點包括：心血管原因?qū)е碌乃劳?，心梗，卒中，因心衰住院雙重RAS阻斷的證據(jù)僅僅限于腎臟(如蛋白尿)，可以用于單用ACEI或ARB不能有效減少尿蛋白的高血壓患者。劑量調(diào)整需慎重且要監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)和血壓變化，對于導(dǎo)致體液減少的內(nèi)環(huán)境變化要特別關(guān)注。ACEI+ARB:缺乏明確的臨床獲益證據(jù)其它的聯(lián)合用藥選擇利尿劑+β受體阻滯劑ACEI或ARB+利尿劑CCB+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β受體阻滯劑與α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用與中心藥物聯(lián)合應(yīng)用與抗醛固酮藥物聯(lián)合治療阿利吉侖+利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯(lián)合治療(≥15%的患者)ARB+ACEI2010年ASH高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredCCB+ACEI\ARBACEI\ARB+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑β阻滯劑+利尿劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI\ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑

實踐指導(dǎo)指南！時間治療學(xué)降血壓藥物的兩大任務(wù)控制血壓、控制晨沖幅度糾正非杓型血壓模式

通常降血壓過程中存在的問題診室血壓vs.動態(tài)血壓控制。多數(shù)患者將所有的降壓藥物在早上一次性服用。大部分長效降血壓藥物并不能24h平穩(wěn)降血壓，使得藥物作用的最后幾個小時血壓控制不良，特別使夜間血壓控制不良、晨沖現(xiàn)象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血壓患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹透哐獕夯颊?。時間治療：有目的地擇時用藥療法，使血漿和組織的藥物濃度與己知疾病過程和癥狀的晝夜節(jié)律同步，以達提高療效和減少不良反應(yīng)的目的。常規(guī)降血壓藥物的時間治療學(xué)

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑AT1受體拮抗劑

鈣通道阻滯劑b-受體阻滯劑AT1受體阻滯劑：纈沙坦

早晨服藥睡前服藥非杓型高血壓患者（148名、1-2級高血壓）。纈沙坦

分為晨服藥組、睡前服藥組。JHypertens.2005;23:1913

結(jié)果：雖然24小時平均血壓下降值無區(qū)別，但夜間血壓下降明顯，并且，使75%患者的血壓模式由非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹?。JHypertens.2005;23:1913

AT1受體阻滯劑：纈沙坦90名高血壓患者，纈沙坦分為晨服藥組、睡前服藥組。結(jié)果：睡前與早上服藥相比，對24h血壓影響程度相似但睡前服用纈沙坦可使晝夜血壓比值升高6%，而早上服藥卻使晝夜血壓比值下降7%。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利入選121名非杓型高血壓患者（國人）。12.5mg卡托普利和安慰劑每晚服用，治療2周。結(jié)果杓型高血壓患者比例：卡托普利組vs.安慰劑組=70%vs.9.8%。CardiovascDrugTher2005;19:189-195不同的ACEI作用區(qū)別鈣通道阻滯劑：依拉地平（異順脈）傍晚比早晨服用依拉地平能更有效地降低24小時SBP/DBP均值，并且能恢復(fù)正常杓型血壓模式。AmJHypertens1995;8:719-726與晨服相比，睡前服藥不僅降壓效果顯著，并且藥物不良反應(yīng)少74%（下肢水腫減少91%）。ChronobiolInt.2007;24:471-93

不同鈣通道阻滯劑的作用區(qū)別b-受體阻滯劑b-受體阻滯劑與交感神經(jīng)晝夜節(jié)律密切相關(guān)，b-受體阻滯劑主要降低白天血壓。奈比洛爾(Nebivolol)：早上、晚上服藥對降低白天血壓的效應(yīng)明顯強于夜間。早上服用可降低晝夜血壓比值；睡前服用則對晝夜血壓比值無影響。EurJClinPharmacol.1988;33:619-624

a-受體阻滯劑夜間服用a-受體阻滯劑多沙唑嗪(Doxazosin)能降低全天SBP/DBP，并能緩