堅持基本醫(yī)療保險制度保障參保人員身體健康

堅持基本醫(yī)療保險制度保障參保人員身體健康講授內(nèi)容：一、醫(yī)療保險概述與發(fā)展二、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的基本框架和主要政策三、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險的形勢和下一步工作一、醫(yī)療保險概述與發(fā)展

醫(yī)療保險作為社會保險制度的重要組成部分，是伴隨著工業(yè)化、城市化的進程不斷發(fā)展起來的?！吨腥A人民共和國勞動法》第七十條規(guī)定：“國家發(fā)展社會保險事業(yè)，建立社會保險制度，設立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等情況下獲得幫助和補助”。這是我們保障勞動者身心健康，強制推行醫(yī)療保險的法律依據(jù)。醫(yī)保主要模式國家醫(yī)療保險英國《福利經(jīng)濟學》社會醫(yī)療保險德國德國新歷史學派大樹法則商業(yè)醫(yī)療保險美國自由主義經(jīng)濟學儲蓄醫(yī)療保險新加坡

現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度按照所覆蓋人群分為：1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）任務就是將原來的公費、勞保醫(yī)療制度統(tǒng)一管理。建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求，充分考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。解決了職工基本醫(yī)療保障、控制醫(yī)療費用過快增長的問題。2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險按照《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）、《關于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意見》（皖政[2007]85號）。3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療按照《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號）（一）醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。他是通過用人單位和個人繳費建立基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)保機構給予一定的經(jīng)濟補償。功能：風險共擔補償損失（二）醫(yī)療保險的基本特征1、醫(yī)療保險收益時間長2、醫(yī)療保險待遇支付形式為實物補償3、醫(yī)療保險補償方式為非定額補償4、疾病風險具有較強的不可避免性和不可預知性5、醫(yī)療費用具有不確定性和被動性（三）我國醫(yī)療保險制度的歷史沿革

1、公費、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展（1）公費醫(yī)療制度1952年政務院發(fā)表的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》范圍：機關、事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人擴大到在鄉(xiāng)干部的大專院校的在校生（2）勞保醫(yī)療制度1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》范圍：是全民所有制產(chǎn)業(yè)和企業(yè)的職工及其供養(yǎng)的直系親屬，集體所有制企業(yè)參照執(zhí)行。2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索

20世紀80年代以來，大致可以分為三個階段：第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療制度改革完善（1）1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施。個人支付一般為10%~20%。（2）1985年~1992年，重點轉向對醫(yī)院進行控制①改革支付方式②制定基本藥品目錄和公費醫(yī)療用藥報銷目錄③加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理

第二階段：1992年~1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革試點1992年，廣東深圳十四屆三中全會后，1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》。鎮(zhèn)江和九江1996年國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委等四部委聯(lián)合發(fā)文，在58個城市進行了擴大試點。我省的淮北、蕪湖、銅陵第三階段：1998年以來，全面推行醫(yī)療保險制度改革1998年12月14日國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確了目標任務、基本原則和政策框架從此改革進入全面發(fā)展的階段二、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的基本框架和主要政策

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1、改革的任務和基本原則任務是適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度原則是與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加，屬地管理費用由用人單位和職工雙方共同負擔保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合即“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”2、主要政策①關于覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。②關于統(tǒng)籌層次③關于屬地管理鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險④關于基本醫(yī)療保險費的繳納基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，超高6.5%的，職工個人繳費率為本人工資收入2%⑤關于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入個人賬戶，用人單位繳納的，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入比例一般為用人單位繳費的30%左右，最高不超過35%⑥關于統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍個人賬戶支付門診醫(yī)療費用、起付標準以下的醫(yī)療費用及從統(tǒng)籌基金中支付時須個人支付的部分。統(tǒng)籌基金支付住院時起付標準以上個人自付以外、最高支付限額以下的醫(yī)療費用⑦關于統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右⑧關于建立健全基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制一是基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，二是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，預決算、財務會計、內(nèi)部審核制度。三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取。四是各級勞動保障、財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。⑨關于加強醫(yī)療服務管理基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準；醫(yī)療機構、藥店⑩關于有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人繼續(xù)保持他們的醫(yī)療待遇不變退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下個人負擔醫(yī)療費的比例，應低于在職職工國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和職工個人繳費，由再就業(yè)服務中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納職工現(xiàn)有醫(yī)療水平較高的特定行業(yè)和企事業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應建立補充醫(yī)療保險。工資總額4%從職工福利中列支號碼：62314466%2%30%10%40%4%60%單個單起最補困位人劃付高充難個線支醫(yī)繳付療費?；U數(shù)成本列支（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度1、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》①關于試點原則：低水平起步自愿原則中央和地方政府的責任屬地管理堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)②關于參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民③關于統(tǒng)籌水平一是要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦摀哪芰?，恰當確定籌資水平二是根據(jù)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民中成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，恰當確定費率三是鼓勵地方探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制④關于繳費和補助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助⑤關于保障重點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金重點用于居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。將有限的資金用于化解個人的家庭難以抵御的住院和門診大病費用風險⑥關于醫(yī)療保險管理一是加強基層和基礎建設二是嚴格基金管理和監(jiān)督三是充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療保險中的作用三、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險的形勢和下一步工作（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險情況標志：一是政策體系基本健全“三二一管理模式”三目錄：醫(yī)保藥品診療項目醫(yī)療服務設施二定點：醫(yī)療機構零售藥店一辦法：醫(yī)療費用結算

二是按照“宜市則市，宜縣則縣”的原則，實現(xiàn)了從政府負無限責任的福利保障向有限責任的社會保險的轉變；從國家或單位負擔保障資金向單位和個人共同分擔參保費用的轉變；從單位自我保障向社會互濟的轉變；從單位管理向社會化管理的轉變?nèi)且曰踞t(yī)療保險為主體，公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障制度體系的雛形初步建立。四是促進了人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉變，在傳統(tǒng)體制下醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到了有效遏制五是統(tǒng)一了機關事業(yè)單位員工和企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險制度，為社會公平奠定了制度基礎六是初步形成了較為行之有效的醫(yī)療保險管理服務體系、保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)了基金收支平衡、略有結余的預期目標七是參保職工的基本醫(yī)療需求得到保障（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況

一是制度覆蓋到位二是啟動實施到位三是財政補助到位（三）當前醫(yī)療保險工作面臨的一些問題

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付風險加大①隨著新藥、新醫(yī)療設備大量進入醫(yī)療消費市場②人口老齡化逐步加快③伴隨著靈活就業(yè)人員參保人數(shù)的增長，帶病參保人員增多④在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用2、關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工難以參加醫(yī)療保險3、醫(yī)療保險管理服務水平和管理手段有待于進一步提高4、醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革有待于進一步聯(lián)動

三項改革必須聯(lián)動，過度市場化的逐利經(jīng)營行為，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”5、社會醫(yī)療保險管理體制相對分散①醫(yī)療保險保障部門②醫(yī)療救助民政部門③新型合作醫(yī)療衛(wèi)生部門例如：“一人參保，全家享受”和求醫(yī)問藥偏愛高級、貴重、進口的現(xiàn)象6、醫(yī)療保險的立法工作相對滯后①定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務違規(guī)行為多態(tài)②醫(yī)療機構特別是大型醫(yī)療機構利用在醫(yī)療過程中壟斷、信息