粘連性腸梗阻診治病例分享講解

公利醫(yī)院普外科董江楠粘連性腸梗阻診治病例分享

腹膜粘連：連接腹膜腔內(nèi)通常分離的表面或器官的纖維組織。這種粘連是腹膜在損傷時(shí)的病理愈合反應(yīng)的結(jié)果，而不是正常的“完全康復(fù)”。粘連通常來(lái)自于腹部手術(shù)引起的腹膜損傷。其他原因：放療、子宮內(nèi)膜異位、炎癥腫瘤等。通過(guò)粘連松解治療慢性腹腔并發(fā)癥是有爭(zhēng)議的。粘連性小腸梗阻：小腸梗阻的特征是腹痛、嘔吐、腹脹和便秘。粘連是小腸梗阻的最常見(jiàn)原因。引起腸梗阻的非粘連性病因包括

嵌頓疝，阻塞性病變（惡性和良性），結(jié)石、炎癥炎癥性腸病、腸扭轉(zhuǎn)等。定義背景發(fā)病率高并發(fā)癥多粘連性小腸梗阻（ASBO）是導(dǎo)致外科急癥，尤其是需要急診手術(shù)的外科急癥的主要原因。英國(guó)51%的急診剖腹手術(shù)起因于小腸梗阻。美國(guó)統(tǒng)計(jì)7項(xiàng)急診外科手術(shù)，占普外科急診住院、發(fā)病率、死亡和醫(yī)保支出80%；粘連腸梗阻是前2（小腸切除）和前5（粘連松解）手術(shù)最常見(jiàn)的診斷。術(shù)后粘連是導(dǎo)致小腸梗阻的主要原因，占60%。ASBO平均住院時(shí)間8天，住院死亡率3%，20%-30%的粘連性腸梗阻需要手術(shù)治療。術(shù)后平均住院時(shí)間16天，非手術(shù)治療后住院時(shí)間5天。背景目前治療現(xiàn)狀預(yù)防和治療通常以外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為特征，而不是標(biāo)準(zhǔn)化的循證策略。在治療粘連性小腸梗阻的文獻(xiàn)中存在著大量相互矛盾且低質(zhì)量的證據(jù)。2017年世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）的專家小組在ASBO制定了循證指南，以支持ASBO診斷和管理的臨床決策。ASBO的治療ASBO患者的初步診斷至關(guān)重要。無(wú)法診斷或診斷延誤占ASBO醫(yī)療事故索賠的70%。對(duì)疑似粘連性小腸梗阻的患者進(jìn)行初步評(píng)估的主要目標(biāo)是：1區(qū)分粘連性小腸梗阻和腸梗阻的其他原因2評(píng)估緊急手術(shù)探查的必要性3識(shí)別并預(yù)防腸梗阻的并發(fā)癥

ASBO的診治流程絞窄腸缺血腹膜炎1排除其他阻塞原因2缺血跡象非手術(shù)治療1持續(xù)梗阻2胃腸減壓3腹膜炎4疼痛加劇5腹液初步評(píng)估IIC在沒(méi)有需要急診手術(shù)探查征象的情況下（如腹膜炎、絞窄、腸缺血）治療策略選擇非手術(shù)治療IIB非手術(shù)實(shí)驗(yàn)性治療72小時(shí)是安全的IIC普通的X光檢查對(duì)小腸梗阻的價(jià)值有限，不推薦使用IB最佳診斷性檢查包括CT掃描和口服水溶性對(duì)比劑造影。在不需要立即進(jìn)行手術(shù)的情況下，應(yīng)在24小時(shí)后進(jìn)行一次腹部X光檢查，如果對(duì)比劑已到達(dá)結(jié)腸，這就預(yù)示梗阻已經(jīng)解除。IIC長(zhǎng)三腔鼻腸管比鼻胃管在非手術(shù)治療中更有效，但需內(nèi)鏡放置。C需要更多的研究來(lái)研究老年患者的基礎(chǔ)病對(duì)粘連性小腸梗阻的最佳管理的影響。糖尿病患者可能需要更早期的手術(shù)干預(yù)。ASBO的診治流程我院腸梗阻統(tǒng)計(jì)第二診斷：腸梗阻2016至2018共計(jì)601例死亡：主要12次要71手術(shù)率：8%病例一1患者，男，87歲。Z354268 2“腹痛腹脹伴停止排氣排便10小時(shí)”收住3曾行右下肢骨折內(nèi)固定術(shù)，9年前因胃癌于我院行胃癌根治術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史。4PE：皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染，腹部膨隆，可見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，雙側(cè)腹股溝區(qū)未及包塊。腹式呼吸正常，腹韌偏硬，臍周深壓疼痛，右下腹為著，全腹有肌緊張、反跳痛，右下腹明顯，肝脾肋下未及腫大，腹部叩診呈鼓音。肝區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界正常。腸鳴音活躍，可聞及氣過(guò)水音。肛指直腸粘膜光滑，未及異常腫塊，指套不染血。5血常規(guī)：WBC8.71*10^9/L，N89.8%.CRP29.8.62.18入院

CT；腸梗阻導(dǎo)管；2.19復(fù)查CT；2.20經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影2.20急診行腸粘連松解術(shù)。討論：急診手術(shù)原因：1內(nèi)科保守治療3天，體征緩解，但肛門仍無(wú)排氣及排便。2造影提示：腸梗阻導(dǎo)管2天仍未到達(dá)梗阻段；造影劑未通過(guò)梗阻段；造影劑返流，通過(guò)緩慢。3CT提示梗阻未緩解。1持續(xù)梗阻＞72小時(shí)2胃腸減壓D1300;D2500;D3203腹膜炎局限性腹膜炎4疼痛加劇未加重5腹液

未大于500ml病例二1患者，女性，40歲。z4331732因“腹脹痛伴無(wú)排便1天入院”。3既往有闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、剖腹產(chǎn)、卵巢囊腫切除術(shù)病史。4PE：神清，呼吸平穩(wěn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率80次/分，腹稍隆，腹壁無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型或蠕動(dòng)波。腹見(jiàn)手術(shù)瘢痕，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。5血常規(guī)：WBC9.86*10^9/L，N89.1%.CRP0.5.62.14入院

CT；腸梗阻導(dǎo)管；2.19復(fù)查增強(qiáng)CT；2.20經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影2.20急診行粘連小腸切除術(shù)。討論：急診手術(shù)原因：1內(nèi)科保守治療6天，體征消失，肛門排氣排便少。2造影提示：腸梗阻導(dǎo)管到達(dá)梗阻段；造影劑可通過(guò)梗阻段；通過(guò)后可見(jiàn)部分小腸明顯粘連成團(tuán)。1持續(xù)梗阻＞72小時(shí)2胃腸減壓D4300;D5500;D63003腹膜炎無(wú)4疼痛加劇消失5腹液

未大于500ml動(dòng)脈造影除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）。CUS通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。90%的PT栓子來(lái)源于下肢DVT，診斷PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的篩查手段，聯(lián)合多排螺旋CT檢查，診斷效果更佳。下肢靜脈超聲D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、全胸片肌鈣蛋白、腦鈉肽、心超疑診相關(guān)檢查D-二聚體對(duì)PTE的診斷敏感性為92%~100%，特異性為40%~43%。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，ELISA測(cè)定血漿D-二聚體<500ug/L，有助于排除診斷。?低?；颊撸翰徽摳哽`敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除PTE。?中危患者：只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性，才能排除PTE。?高?；颊撸杭词故歉哽`敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性，也不能完全排除PTE，需進(jìn)一步綜合評(píng)定。D-二聚體

急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a)O2

]增大。但部分患者的結(jié)果可以正常，40%PTE患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%PTE患者肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。動(dòng)脈血?dú)夥治黾♀}蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT)，是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。肌鈣蛋白腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT-proBNP);BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無(wú)明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能;同時(shí)該指標(biāo)也可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后。腦鈉肽大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1一V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征(即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型P波;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE不良預(yù)后，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括:竇性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)的心房顫動(dòng)、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等。心電圖發(fā)病前心電圖發(fā)病后心電圖溶栓后心電圖

PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫隔抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性，僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。胸部X線片

超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動(dòng)脈)血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PTE，即可診斷PTE。超聲心動(dòng)圖2018版《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，提出了符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。急性PTE的診斷策略——四部曲壹貳叁肆疑診確診求因危險(xiǎn)分層急性PTE診斷及處理?推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用D-二聚體檢測(cè)（簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估（1A）。?推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE（1A）。評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響。?臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，建議行確診檢查（1A）。?臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查（1A）。疑診確診：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定確診：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）（2C）。?不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2C）。?年齡相對(duì)較輕（如年齡＜50歲）且無(wú)可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2C）。?家族性VTE，且沒(méi)有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查（2C）。?對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。求因《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦的危險(xiǎn)分層方法?建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危（2C）。?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為高危和低危（2B）。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?guó)際指南推薦的危險(xiǎn)分層方法（sPESI評(píng)分）請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽＜毙訮TE或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)。抗凝治療過(guò)程中或停止抗凝后，通過(guò)影像學(xué)檢查，在原來(lái)無(wú)栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)：?抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因（2C）。?使用口服抗凝藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療（2C）。?接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加1/4~1/3的劑量（2C）。在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)性PTE或DVT的原因1.胸痛、呼吸困難?心源性：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病?肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎?胃腸源性：潰瘍病、膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、反流性食管炎PTE的鑒別診斷2.急性右心衰肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、急性心包填塞、大量快速靜脈補(bǔ)液3.咳嗽、咯血慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血PTE的鑒別診斷請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽TE的鑒別診斷?對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】。一般支持治療?臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過(guò)程中，建議開(kāi)始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺達(dá)肝癸鈉等）【2C】。?一旦確診急性PTE，如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】。?急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。?急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。?急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。急性期抗凝治療常用LWMH和磺達(dá)肝葵鈉的使用直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在PTE中的用法?有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。?危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。?特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】。?特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】?？鼓煶?無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。?亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。?亞段PTE（無(wú)癥狀且無(wú)下肢近端DVT)，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理?抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】。?使用口服抗凝藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療【2C】。?接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療?急性高危PTE，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。?急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。?急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。?急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。急性期PTE的溶栓治療溶栓禁忌證溶栓藥物使用方法?急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】。?低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】。?已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。急性PTE的介入治療?急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無(wú)效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)【2C】。急性PTE的手術(shù)治療特殊情況下PTE的診斷與處理?妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理【2C】；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。?妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE【2C】。妊娠合并PTE的診斷和處理?惡性腫瘤患者疑診急性PTE,D-二聚體檢測(cè)陰性具有除外診斷價(jià)值【2B】。?活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個(gè)月【2B】。?活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】。惡性腫瘤合并PTE?急性PTE合并活動(dòng)性出血，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略【2C】。?活動(dòng)性出血評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理【2C】。?如活動(dòng)性出血為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫停抗凝治療，并積極尋找出血原因，同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)行治療【2C】。PTE合并活動(dòng)性出血?圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療【2C】；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議考慮溶栓治療【2C】。?對(duì)于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)前5d停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝【2C】。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大約24h停用，術(shù)后24h重新啟用【2C】。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后48～72h重新啟用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前暫時(shí)中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療【2C】建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs【2B】。圍手術(shù)期PTE?建議首選超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷并評(píng)估右心血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鑒別非血栓性疾病【2C】。?右心血栓，建議抗凝治療至少3個(gè)月，并定期復(fù)查心臟超聲，評(píng)估血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)【2C】。?體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，建議行溶栓治療【2C】。?在有技術(shù)條件的情況下，建議外科取栓治療適用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風(fēng)險(xiǎn)；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】。PTE合并右心血栓?對(duì)于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。?若有肝素接觸史，4Ts評(píng)分是評(píng)估HIT臨床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts評(píng)分為低度臨床可能性，需尋找其他導(dǎo)致血小板減少的原因【2C】。（2）4Ts評(píng)分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測(cè)HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts評(píng)分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽(yáng)性可確診HIT【1C】?若診斷HIT：（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。（2）HIT早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當(dāng)血小板恢復(fù)至150×109個(gè)/L以上時(shí)，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達(dá)到目標(biāo)INR【1C】。?HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個(gè)月【2B】。血小板減少合并PTE1．疑診CTEPH患者：（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q顯像陽(yáng)性，建議進(jìn)一步行CTPA【1C】、右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影【1B】。2．確診CTEPH患者：（1）若無(wú)抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。（2）推薦進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，如能手術(shù)，首選PEA【1C】。（3）無(wú)法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動(dòng)脈高壓，建議應(yīng)用靶向藥物治療【2B】。（4）無(wú)法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動(dòng)脈高壓，如具備專業(yè)技術(shù)條件，建議介入治療【2C】。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）?外科手術(shù)患者，建議應(yīng)用Caprini評(píng)分，進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)【1B】。?外科手術(shù)患者，推薦術(shù)后早期活動(dòng)【2C】。?外科手術(shù)患者，如不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)：VTE風(fēng)險(xiǎn)為低度（Caprini評(píng)分1～2分），建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防【2C】；VTE風(fēng)險(xiǎn)為中度（Caprini評(píng)分3～4分），建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防【2B】；VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度（Caprini評(píng)分≥5分），推薦應(yīng)用藥物預(yù)防【1B】，或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防【2C】。?具有VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，如果同時(shí)存在較高大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血并發(fā)癥：推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，改用藥物預(yù)防或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用【1B】。?多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7～14d【2C】。對(duì)于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者，建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間【2B】。?外科手術(shù)患者，不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級(jí)預(yù)防【2C】。?出血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦、脊柱手術(shù)等），建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防【2C】。當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度（如因惡性腫瘤行開(kāi)顱術(shù)），如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防【2C】。外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防?內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評(píng)分，進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)【1B】。?內(nèi)科住院患者，推薦早期活動(dòng)【2C】。?VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防【1A】；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防【1A】。?活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無(wú)其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防【1C】；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防【1B】。?多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防7～14d【2C】。

內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防?內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評(píng)分，進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)【1B】。?內(nèi)科住院患者，推薦早期活動(dòng)【2C】。?VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防【1A】；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防【1A】。?活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無(wú)其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防【1C】；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防【1B】。?多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防7～14d【2C】。

內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防?內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評(píng)分，進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)【1B】。?內(nèi)科住院患者，推薦早期活動(dòng)【2C】。?VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防【1A】；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防【1A】。?活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無(wú)其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦